Ictus de causa infecciosa en el trópico
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REVISIÓN Ictus de causa infecciosa en el trópico F.J. Carod-Artal ICTUS DE CAUSA INFECCIOSA EN EL TRÓPICO Resumen. Introducción. Casi tres de cada cuatro personas que sufren un ictus fatal viven en países en vías de desarrollo. Diversas enfermedades tropicales pueden manifestarse en Europa en los próximos años como consecuencia del cambio demográfico mediado por los flujos migratorios. Revisamos las principales causas infecciosas de ictus en el trópico. Desarrollo. Se estima en 500 millones el número de casos anuales de malaria. La malaria cerebral puede provocar edema cerebral, afectación de la sustancia blanca subcortical difusa o focal, infartos corticales, cerebelosos y pontinos. La enfermedad de Chagas es un factor de riesgo independiente de ictus en Sudamérica. Al menos 20 millones de personas tienen la forma crónica chagásica. Los principales factores pronósticos de ictus chagásico son la presencia de aneurisma apical, arritmia e insuficiencia cardíacas. Las complicaciones vasculares de la neurocisticercosis incluyen accidentes isquémicos transitorios, ictus isquémico por angeitis y hemorragias intracraneales. La frecuencia del infarto cerebral asociado con neurocisticercosis varía entre un 2 y un 12%. La gnatostomiasis es una causa de hemorragia subaracnoidea en el sureste asiático. Otras causas menos comunes de ictus son las fiebres hemorrágicas víricas por arenavirus y flavivirus. Conclusiones. Diversas enfermedades endémicas en el trópico pueden ser responsables de hasta un 10% de los casos de ictus en adultos. [REV NEUROL 2007; 44: 755-63] Palabras clave. Chagas. Cisticercosis. Gnatostomiasis. Ictus. Malaria. Trópico. INTRODUCCIÓN Diversas enfermedades tropicales pueden surgir en los próximos años en la Europa mediterránea a consecuencia del cambio demográfico mediado por los flujos migratorios de la última década. El número de extranjeros con tarjeta o autorización de residencia en vigor en España en diciembre de 2005 era de 2,7 millones de personas; un millón de ellos procedía de Iberoamérica y al menos 650.000 del África subsahariana [1]. Se estima que cada año mueren más de 4,4 millones de personas como consecuencia de un ictus, tres millones de los cuales viven en países en vías de desarrollo. El ictus en regiones tropicales presenta ciertas características epidemiológicas diferentes con respecto a Europa: – La influencia de ciertos factores de riesgo vascular no controlados, como la hipertensión, es muy grande. – La prevalencia del ictus hemorrágico es mayor. – Los pacientes con ictus de causa indeterminada pueden ser al menos un 50%. – El ictus en paciente joven (14-45 años) es más frecuente, alrededor del 15% del total. – Otros mecanismos etiológicos pueden explicar el ictus en un 8-12% de los pacientes, entre ellos ciertas enfermedades parasitarias endémicas en el trópico [2,3]. Describiremos a continuación las patologías infecciosas tropicales que pueden cursar en ocasiones con ictus. Entidades clásicas como la tuberculosis, la sífilis o las infecciones fúngicas no se comentarán, ya que tienen una distribución mundial y no se restringen a las regiones tropicales. Aceptado tras revisión externa: 08.01.07. Servicio de Neurología. Hospital Sarah. Red Sarah de Hospitales de Rehabilitación. Brasilia DF, Brasil. Correspondencia: Dr. Francisco Javier Carod-Artal. Servicio de Neurología. Hospital Sarah. Red Sarah de Hospitales de Rehabilitación. SMHS, quadra 501, conjunto A. CEP 70330-150. Brasilia DF, Brasil. E-mail: javier @sarah.br © 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA REV NEUROL 2007; 44 (12): 755-763 MALARIA CEREBRAL E ICTUS Epidemiología Se calcula que anualmente suceden 515 millones de casos de paludismo, la mayor parte de los cuales se producen en el África subsahariana (70%) y en el continente asiático (25%). La mortalidad por malaria se estima en 1-3 millones de casos al año, y afecta principalmente a la población infantil. Más de 25.000 viajeros occidentales contraen paludismo cada año, siendo el número de casos fatales alrededor del 1%. En Europa los casos descritos se dan en emigrantes, turistas y cooperantes que han regresado de zonas endémicas. Plasmodium falciparum es la especie responsable de casi todas las muertes, y la causa de la malaria cerebral en humanos, ya que es el único tipo de Plasmodium que invade el sistema nervioso. La incidencia de malaria cerebral infantil se estima en 1 caso/1.000 niños y año, mientras que en adultos es de un 2% y afecta fundamentalmente a mujeres embarazadas, sujetos inmunodeprimidos y personas no inmunes al Plasmodium. La mortalidad infantil por malaria cerebral oscila entre un 20 y un 50% [4]. Definición La Organización Mundial de la Salud ha propuesto la siguiente definición de malaria cerebral [5]: – Un síndrome clínico caracterizado por coma persistente, con incapacidad para localizar estímulos dolorosos. – El coma debe persistir al menos una hora tras el término de una crisis convulsiva o tras la corrección de una hipoglucemia grave. – Detección de formas asexuales de P. falciparum en la extensión de sangre periférica. – Exclusión de otras causas de encefalopatía infecciosa, tóxica o metabólica. Patogenia Estudios patológicos realizados en pacientes que fallecieron por malaria cerebral han mostrado la presencia de edema cerebral difuso, hemorragias periventriculares en anillo en la sustancia blanca subcortical de ambos hemisferios, hemorragias petequia- 755 F.J. CAROD-ARTAL les difusas en el parénquima cerebral, y oclusión de capilares, vénulas y arterias cerebrales, tanto corticales como perforantes, por eritrocitos secuestrados y parasitados por P. falciparum [6]. Un hallazgo consistente en la malaria cerebral es la presencia de glóbulos rojos, tanto parasitados como no infectados por P. falciparum, que se encuentran secuestrados y empaquetados dentro de los vasos cerebrales. Este secuestro y adhesión de los eritrocitos a las células endoteliales puede ser inmunomediado tanto por plaquetas, moléculas de adhesión intercelular y vascular de tipo 1, y E-selectinas, como por antígenos del parásito presentes en la superficie eritrocitaria (proteína-1 de la membrana eritrocitaria de P. falciparum). Al mismo tiempo, la presencia de parásitos en los glóbulos rojos disminuye la capacidad de deformación eritrocitaria, por lo que éstos tienen más dificultad para circular por la microvasculatura. La consecuencia de ambos fenómenos es una reducción en el flujo microvascular cerebral [7]. El hecho de que los síntomas neurológicos reviertan tras el tratamiento en muchos pacientes indica que no llega a producirse una necrosis isquémica cerebral en ciertos casos. Sin embargo, la reducción del aporte crítico de oxígeno y glucosa al cerebro, asociado a una demanda mayor de nutrientes en situaciones de fiebre, crisis epilépticas, hipoglucemia o anemia graves, puede provocar una alteración de las células endoteliales, con aumento de la permeabilidad vascular, edema y hemorragias en anillo, y una afectación de la microcirculación con necrosis de la pared vascular y trombosis intravascular, que provoca isquemia cerebral y déficit neurológicos focales [8]. El aumento del volumen sanguíneo cerebral como consecuencia del secuestro de los glóbulos rojos infectados, y el incremento del flujo sanguíneo cerebral debido a las crisis epilépticas, hipertermia o anemia, provocan a su vez un aumento de la presión intracraneal y edema cerebral. Manifestaciones clínicas La infección se adquiere por la inoculación de los Plasmodium en la piel tras la picadura del mosquito Anopheles. Los Plasmodium circulan inicialmente por el torrente sanguíneo hasta el hígado, donde se inicia un proceso de maduración, multiplicación y posteriormente una nueva invasión de los glóbulos rojos circulantes. La malaria cerebral en adultos puede aparecer en forma de coma súbito, pero es más frecuente que se inicie con síntomas gripales (tos, fiebre, dolores musculares, náuseas), cefalea, vértigo y desorientación de dos a tres días de evolución. Conforme empeora el cuadro clínico, pueden surgir síntomas de delirio, agitación psicomotora, crisis epilépticas, signos de afectación de tronco (anisocoria, alteración de los reflejos fotomotor, corneal y oculocefálico y de la mirada conjugada), y posturas de descerebración o de decorticación, que son más comunes en niños que en adultos. Los signos focales corticales son menos frecuentes, pero pueden aparecer en forma de hemiparesia o afasia. Algunos pacientes pueden sufrir una retinopatía palúdica, con hemorragias retinianas. Así se llega a un estado de coma asociado a parasitemia por P. falciparum que puede persistir más de 72 horas. Las formas más graves de encefalopatía palúdica provocan trismus, desvío de la mirada conjugada, estado epiléptico y óbito [9]. La malaria cerebral suele cursar con diversas complicaciones sistémicas potencialmente letales que incluyen hipoglucemia, acidosis metabólica, hiponatremia, infecciones bacterianas 756 concomitantes, edema pulmonar, insuficiencia renal y anemia graves. La incidencia de infartos cerebrales clínicamente expresivos en pacientes con malaria cerebral se desconoce. La falta de medios en el África subsahariana para realizar estudios de neuroimagen impide tener datos fiables sobre su prevalencia. Se han descrito casos de infartos cerebrales y de trombosis venosa cerebral como consecuencia del estado de hipercoagulabilidad, y que describiremos en el apartado de neuroimagen. Evolución y pronóstico La malaria cerebral tiene una elevada mortalidad, superior al 20%, que aumenta todavía más cuando el porcentaje de eritrocitos infectados supera el 10%. El óbito en niños puede suceder por parada cardiorrespiratoria secundaria a acidosis metabólica grave, hipertensión intracraneal, o estado epiléptico. Otras causas de muerte en adultos son el edema agudo de pulmón y la insuficiencia renal aguda. La recuperación del nivel de conciencia en los pacientes que sobreviven, una vez tratados, ocurre lentamente en 48-72 horas. Las secuelas neurológicas son mayores en niños que en adultos, e incluyen ataxia, déficit motor, alteraciones visuales, epilepsia y diversos síntomas cognitivoconductuales. En adultos se han descrito como secuela la presencia de parálisis aislada de pares craneales, síntomas cerebelosos y temblor [10,11]. Diversos factores pueden influir en el curso y pronóstico de la malaria cerebral: el grado de obstrucción del flujo cerebral microvascular por el secuestro eritrocitario, la aparición de crisis epilépticas, la situación metabólica general (hipoglucemia, anemia, hipoxia, hipertermia), los síntomas de hipertensión intracraneal (edema cerebral), la alteración de la perfusión cerebral (por hipovolemia, shock y/o acidosis metabólica), los trastornos de coagulación (trombosis venosa), y el efecto de ciertas citocinas y toxinas de P. falciparum. Diagnóstico La malaria cerebral debería considerarse en el diagnóstico diferencial de todo cuadro febril con alteración del nivel de conciencia en emigrantes o en personas que hayan estado expuestas a P. falciparum en áreas endémicas. La extensión de sangre periférica mediante la técnica de gota gruesa y tinción de Giemsa permite detectar los Plasmodium. Antes de excluir el diagnóstico de malaria cerebral, deberían realizarse al menos tres extensiones de sangre periférica con un intervalo de 8-12 horas entre ellas. Ya hemos comentado que el diagnóstico de malaria cerebral es por exclusión de otras patologías. Se han descrito cuatro tipos de hallazgos en la tomografía cerebral en pacientes con malaria cerebral: – Tomografía de encéfalo normal, que se asocia con las formas más benignas de malaria cerebral, buen pronóstico y recuperación completa. – Edema cerebral difuso aislado o en asociación con hipodensidad en tálamo y cerebelo. – Afectación de la sustancia blanca subcortical difusa o focal. – Pequeños infartos corticales con o sin transformación hemorrágica. Estudios de resonancia han evidenciado, además, la presencia de alteraciones en el esplenio del cuerpo calloso y centro semioval, así como infartos cerebelosos y talámicos uni o bilaterales, y lesiones aisladas de puente o bulbo [12,13]. REV NEUROL 2007; 44 (12): 755-763 ICTUS DE CAUSA INFECCIOSA Tratamiento El tratamiento consiste en la administración de fármacos antimaláricos que incluyen los alcaloides de la quina (dihidrocloruro de quinina, quinidina) y los derivados de la artemisina (artesunate y artemeter) asociados a medidas de soporte del estado general. Se recomienda el empleo de una dosis de carga para que los fármacos alcancen rápidamente concentraciones plasmáticas parasiticidas. La quinina es el fármaco más frecuentemente empleado. Existen varios esquemas de tratamiento, entre ellos los siguientes: – Dosis de carga de 7-10 mg/kg endovenosa a pasar en 30 minutos, seguido de 10-20 mg/kg en 4 horas, y una perfusión de mantenimiento de 10 mg/kg cada 8-12 h, hasta alcanzar una dosis diaria máxima de 1.800 mg. – Dosis de carga de 20 mg/kg a pasar en 2-4 h (dosis máxima 600 mg), seguida de una dosis de mantenimiento de 10 mg/ kg cada 8 h hasta que el paciente sea capaz de tomar el fármaco vía oral. Los efectos secundarios descritos son hipoglucemia, tinnitus, sordera, aberraciones en la percepción de los colores, y contracciones uterinas en mujeres. El artemeter barre la parasitemia más rápidamente, y la recuperación del coma parece ser más rápida; sin embargo, la mortalidad general es la misma que en pacientes tratados con quinina [14]. Los corticoides deben evitarse, ya que no han demostrado que mejoren el pronóstico en la malaria cerebral. Los resultados de un ensayo clínico indican que la dexametasona aumenta el período de estupor, el riesgo de infección y de sangrado gastrointestinal cuando se emplea en la malaria cerebral [15]. Las medidas de soporte incluyen el mantenimiento adecuado de las vías aéreas, el uso de oxigenoterapia, el tratamiento de la hipoglucemia (mediante infusión de 2 mL/kg dextrosa al 25%), el control sintomático de las crisis con fármacos antiepilépticos, el tratamiento de choque hipovolémico con suero salino isotónico (20 mL/kg), el tratamiento de la anemia aguda mediante transfusiones sanguíneas (cuando el hematocrito sea menor del 15% en niños, o menor del 20% en adultos), y la antibioterapia endovenosa para tratar una meningitis purulenta o una sepsis asociada. La intubación puede ser necesaria en casos de edema agudo de pulmón. TRIPANOSOMIASIS AMERICANA E ICTUS Epidemiología La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas (EC) constituye una enfermedad infecciosa causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, que es transmitido por insectos de la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae. La EC se extiende geográficamente por toda Sudamérica, América Central y sureste de EE. UU. El 8% de la población sudamericana puede ser seropositiva, pero tan sólo una fracción, estimada entre un 10%, y un 40% presentará síntomas en algún momento de su vida. Al menos 20 millones de personas padecen la forma crónica chagásica en Sudamérica, 50.000 de las cuales fallecen cada año [16]. La miocardiopatía chagásica es un factor de riesgo independiente de ictus. Se estima que en el centro-oeste de Brasil, un 20% de los sujetos que sufren un ictus pueden ser seropositivos para la EC. El desconocimiento de la EC como riesgo de ictus en la población general sudamericana es elevado. Se estima que REV NEUROL 2007; 44 (12): 755-763 más del 40% de los sujetos chagásicos que sufren su primer infarto cerebral son diagnosticados como portadores de la EC tras el ictus, y que el 95% desconoce que la EC es un factor de riesgo de ictus. Una historia familiar positiva para la EC existe en más de la tercera parte de los sujetos afectos de ictus chagásico [17,18]. La mayor parte de los sujetos seropositivos son asintomáticos, adquirieron la infección en la infancia, desconocen el riesgo potencial de la EC, y emigraron del campo a la ciudad. España se ha transformado en un país receptor de emigrantes de regiones endémicas; sin embargo, no existen datos fiables sobre la prevalencia de la EC en la población emigrante. Se calcula que más de 100.000 inmigrantes latinoamericanos portadores de la infección por T. cruzi están viviendo en la actualidad en EE. UU. [19]. La seroprevalencia de la EC en emigrantes latinoamericanos en Berlín se ha estimado en un 2% [20]. Patogenia y formas de la enfermedad T. cruzi es transmitido por la mordedura del insecto vector, un hemíptero que se conoce con el nombre de vinchuca en Bolivia, barbero en Brasil y chinchorro en Ecuador. Los triatomas son insectos hematófagos, y se alimentan de la sangre de diversas especies de vertebrados tras morder la piel y succionar la sangre que emana de la herida. La vía de transmisión primaria es la contaminación por escoriación de la piel o membranas mucosas con heces infectadas del triatoma tras la mordedura. Las vías secundarias descritas son la transmisión congénita transplacentaria, la infección por transfusión sanguínea, la donación de órganos procedentes de un sujeto infectado y el uso compartido de jeringuillas en drogodependientes. El principal factor de riesgo de transmisión de la EC es la presencia de hemípteros contaminados por T. cruzi en los hogares infectados. La transmisión sanguínea provocaba 20.000 nuevos casos anuales en Brasil. En Europa y EE. UU. se detectan casos de EC adquirida mediante transfusión sanguínea, por uso de jeringuillas contaminadas en usuarios de drogas endovenosas y por reactivación de la enfermedad en personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) [21]. La EC cursa con tres fases definidas: aguda, indeterminada y crónica. La infección aguda por T. cruzi sucede habitualmente en los primeros años de vida, y es asintomática o imita un cuadro gripal con fiebre y anorexia. En ocasiones puede observarse una lesión cutánea debida al chagoma en el punto de inoculación, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y miocarditis aguda. La mayoría de los sujetos infectados permanecen asintomáticos durante décadas. Se estima que el 60% de las personas infectadas por T. cruzi tiene la forma latente o indeterminada de la EC. Esta fase se caracteriza exclusivamente por la presencia en sangre de anticuerpos positivos para la EC. El sujeto infectado es clínicamente asintomático y tanto el electrocardiograma como los estudios radiológicos de tórax, colon y el esofagograma son normales. Cada año, entre un 2 y un 5% de los pacientes con la forma indeterminada se convierten a la forma crónica chagásica. Ésta se caracteriza por una afectación del miocardio y del sistema gastrointestinal. La miocardiopatía crónica es la forma clínica más común de la EC en la fase crónica. Afecta aproximadamente al 30% de los pacientes, y sus manifestaciones pueden aparecer entre 10 y 40 años tras la infección inicial [16]. La miocardiopatía chagásica se manifiesta clínicamente en forma de miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca congestiva, trombo- 757 F.J. CAROD-ARTAL embolismo y arritmias cardíacas que incluyen trastornos de la conducción intraventricular, síncope y muerte súbita. La disfunción del ventrículo izquierdo y la presencia de aneurisma apical son los principales factores pronósticos de mortalidad y de pronóstico desfavorable en pacientes con miocardiopatía chagásica crónica [22]. Las diferentes formas de evolución de la EC pueden verse influidas por la variabilidad genética del parásito y del huésped. Existen diversas teorías patogénicas que intentan explicar la miocardiopatía crónica chagásica: teoría del daño tisular por T. cruzi, hipótesis neurogénica, microvascular, autoinmune y unificada. Una revisión detallada de estas hipótesis se ha publicado recientemente [23]. Miocardiopatía chagásica e ictus Los estudios de series necrópsicas que analizaron la frecuencia de ictus en la EC son poco fiables, ya que se estudiaron pacientes con la forma más grave o avanzada de miocardiopatía. En estas series, la frecuencia de infartos cerebrales osciló entre el 9,4 y el 36%. Los lóbulos parietal, frontal y temporal, así como los ganglios basales fueron las áreas más frecuentemente afectadas [24]. Los principales factores de riesgo de ictus cardioembólico en la miocardiopatía chagásica son la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación atrial crónica, arritmia ventricular, enfermedad coronaria y aneurisma apical. La miocardiopatía chagásica puede tener algunos hechos diferenciales, de peor pronóstico y riesgo incrementado de ictus, que incluyen: – La presencia de una miocarditis crónica inflamatoria. – Una prevalencia mayor de trastornos de la conducción y de arritmias ventriculares agudas. – Una frecuencia mayor de lesiones segmentarias, como el aneurisma apical [24]. Estudios prospectivos comparando pacientes con ictus chagásico y no chagásico, que analizaron los subtipos etiológicos de ictus, indican que la mitad de los sujetos chagásicos sufren un ictus de origen cardioembólico comparado con el grupo control (9%), según criterios TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Las principales variables que de modo significativo pronostican el riesgo de ictus chagásico son la presencia de un aneurisma apical, una arritmia en el electrocardiograma y la presencia de insuficiencia cardíaca. La prevalencia del aneurisma apical en sujetos chagásicos con ictus es mayor que en los sujetos no chagásicos que han sufrido un ictus –37,2% frente a 0,7%; odds ratio (OR) 88,4–, y se eleva al 44% en los sujetos chagásicos no hipertensos [17]. Sin embargo, la EC es un factor de riesgo vascular independiente de la presencia de arritmia cardíaca o de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Un porcentaje importante de sujetos chagásicos que sufren un ictus no presenta evidencias clínicas o electrocardiográficas de daño cardiovascular. Casi una tercera parte de los sujetos chagásicos que sufren un infarto cerebral tienen un ecocardiograma trastorácico normal y un 30% de los sujetos chagásicos con ictus criptogénico tienen un electrocardiograma, ecocardiograma y Doppler carotídeo normales. El ictus puede ser también la primera manifestación clínica de la EC en pacientes con disfunción sistólica leve o indetectable. Por tanto, sujetos chagásicos sin factor de riesgo vascular y sin evidencia clínica de insuficiencia cardíaca tienen un riesgo mayor de sufrir un ictus que la población sana. El aneurisma apical 758 puede encontrarse en sujetos chagásicos con ictus y disfunción sistólica leve (asintomáticos) e incluso en pacientes con electrocardiograma normal [17]. Diagnóstico El diagnóstico de EC se establece mediante la detección de anticuerpos específicos positivos por inmunofluorescencia indirecta, y pruebas de hemoaglutinación e inmunoensayo (ELISA). El diagnóstico de sospecha se establece en personas con antecedentes epidemiológicos de riesgo, haber vivido en la infancia en zonas endémicas en casa de adobe, o cuando existen miembros en la familia con EC. Las principales alteraciones electrocardiográficas en la miocardiopatía chagásica son el bloqueo de rama derecha, el bloqueo fascicular del haz de Hiss –estos dos hallazgos son característicos–, el bloqueo atrioventricular, la fibrilación auricular, las extrasístoles ventriculares y la taquicardia ventricular, entre otras. La ecografía cardíaca revela la presencia de disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, aneurisma apical del ventrículo izquierdo, miocardiopatía dilatada, trombo mural e hipertensión pulmonar. Se recomienda la realización de ecografía transesofágica en pacientes chagásicos con ictus isquémico para descartar la presencia de un aneurisma apical. El ictus chagásico es clínicamente indistinguible de otras causas de cardioembolismo. El síndrome clinicotopográfico más frecuente es un infarto completo de la circulación anterior con disminución del nivel de conciencia, déficit motor grave (hemiparesia o hemiplejía), signos y síntomas corticales (afasia, heminegligencia, déficit campimétrico visual), cefalea y, en ocasiones, crisis epilépticas [25]. Los infartos totales (36%) o parciales (49%) de la circulación anterior son los más frecuentemente observados en la EC, seguidos de los infartos lacunares (9,6%) y de circulación posterior (5,3%). El territorio de la arteria cerebral media es el lugar más común de cardioembolismo, ya que sucede en más del 70% de los sujetos chagásicos (Fig. 1). Los infartos en ganglios de la base (Fig. 2) se observan en un 4-15%, y los infartos afectando al centro semioval en un 3%. También se han descrito síndromes de oclusión distal de la arteria basilar, infartos pontinos y de cerebelo (1-2%), e infartos múltiples de circulación posterior [17,26]. Tratamiento El tratamiento tripanosomicida se realiza en los casos agudos o durante la reactivación de la enfermedad en sujetos inmunodeprimidos o trasplantados, pero no en los sujetos chagásicos que han sufrido un ictus en la fase crónica. Los fármacos tripanosomicidas nifurtimox y benznidazole son parcialmente eficaces, disminuyen la parasitemia y la mortalidad, y actúan frente a los tripomastigotes circulantes en el torrente sanguíneo en la fase aguda [27]. La principal estrategia de control de la EC se fundamenta en la prevención de la transmisión eliminando los insectos vectores en el ámbito doméstico, la mejora de las condiciones básicas de vida de la población, el control de la transmisión vía transfusión sanguínea o transplante de órganos, y mejorando los sistemas de detección de los casos congénitos. El tratamiento de la fase aguda del ictus chagásico no difiere sustancialmente del llevado a cabo con otras etiologías del ictus. Las arritmias ventriculares y los trastornos graves de conducción auriculoventricular requieren el uso de marcapa- REV NEUROL 2007; 44 (12): 755-763 ICTUS DE CAUSA INFECCIOSA Figura 1. Tomografía cerebral. Infarto bilateral de la arteria cerebral media en un paciente chagásico. Figura 2. Infarto en ganglios basales en un paciente chagásico. sos o la inserción de un cardiodesfibrilador implantable. La prevención secundaria mediante anticoagulación oral en sujetos chagásicos que han sufrido un ictus debería ser individualizada, en función del riesgo estimado de recurrencia y del riesgo de complicaciones secundarias a la anticoagulación. Se estima que un 20% de los sujetos chagásicos con ictus han sufrido un segundo infarto [17]. La profilaxis secundaria con anticoagulantes debería considerarse en pacientes chagásicos que han padecido un ictus y que presentan insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular u otras arritmias cardíacas, o un aneurisma apical. REV NEUROL 2007; 44 (12): 755-763 Figura 3. Resonancia de encéfalo que muestra dos cisticercos con edema perilesional y captación de contraste. NEUROCISTICERCOSIS E ICTUS Introducción La cisticercosis es la infección por helmintos más frecuente del sistema nervioso central (SNC), provocada por el estadio larvario enquistado de Taenia solium (Fig. 3). Esta parasitosis es endémica en África, Asia y Latinoamérica, y puede haber un rebrote en Europa como consecuencia de los nuevos flujos migratorios de la última década. Las manifestaciones neurológicas de la neurocisticercosis (NCC) pueden ser muy variadas y heterogéneas, e incluyen crisis epilépticas, deterioro cognitivo (por hidrocefalia, meningitis crónica, quistes gigantes), y síndromes focales debidos al efecto compresivo de los cisticercos, ictus, aracnoiditis o hidrocefalia, entre otros [28]. Diversos factores pueden influir en las manifestaciones neurológicas: – El número y el tamaño de los cisticercos. – La localización de éstos. – La viabilidad de los parásitos. – El grado de respuesta inflamatoria frente a los quistes (aracnoiditis, granulomas, edema focal cerebral, vasculitis). – El grado de obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los cisticercos pueden encontrarse en el parénquima cerebral, el espacio subaracnoideo, el sistema ventricular y la médula espinal. La infección aguda del SNC puede provocar una meningoencefalitis aguda. Sin embargo, es más común que la infección pase desapercibida y que el huésped alcance un estado de tolerancia inmune hacia los parásitos, dejando que vivan durante varios años. La mayor parte de los sujetos con NCC asintomática son portadores de la forma parenquimatosa cerebral. 759 F.J. CAROD-ARTAL Formas patogénicas y subtipos de ictus Las complicaciones vasculares de la NCC son variadas e incluyen accidentes isquémicos transitorios, ictus isquémico (infartos lacunares en el territorio de las arterias lenticuloestriadas y, con menor frecuencia, infartos de gran arteria) y hemorragias intracraneales. La frecuencia del infarto cerebral asociado con NCC varía en las series publicadas entre un 2 y un 12% [29,30]. En algunas áreas endémicas de Centro y Sudamérica (México, Ecuador), se estima que entre el 2,5 y el 10% de los pacientes jóvenes que sufren un ictus son portadores al mismo tiempo de la infección por T. solium [31,32]. Los primeros casos descritos en la literatura fueron pacientes con meningitis cisticercótica crónica asociada a angeítis intracraneal de pequeños vasos o a trombosis venosa. El proceso inflamatorio reactivo del huésped se asocia con edema cerebral, gliosis reactiva y la formación de un denso exudado en el espacio subaracnoideo compuesto por fibras de colágeno, linfocitos, células gigantes multinucleadas, eosinófilos y membranas parasitarias hialinizadas. La reacción inflamatoria granulomatosa en las leptomeninges provoca una aracnoiditis en la base del cráneo, con compresión de pares craneales y vasos sanguíneos. Estudios patológicos han mostrado la presencia de una arteriopatía inflamatoria en los vasos alrededor de los cisticercos en el espacio subaracnoideo, cerca del polígono de Willis. La arteritis cisticercótica afecta habitualmente a arterias de pequeño y mediano calibre. Los estudios angiográficos detectan imágenes de arteritis cerebral en el 50% de los pacientes portadores de cisticercosis subaracnoidea [33]. La arteritis focal secundaria a cisticercosis parenquimatosa es poco común; cuando sucede se manifiesta en forma de síndromes lacunares. En cambio, la cisticercosis subaracnoidea es una forma más compleja de la enfermedad y provoca con mayor frecuencia una endarteritis oclusiva e inflamación tanto de las arterias perforantes de pequeño calibre como de gran arteria (arterias carótida interna y cerebral media). El infarto lacunar es el subtipo de ictus más frecuentemente asociado a la NCC subaracnoidea. Se han descrito diversos síndromes lacunares, entre ellos el síndrome hemimotor puro y el síndrome ataxia/hemiparesia [34]. Los cisticercos subaracnoideos de la convexidad pueden provocar una reacción inflamatoria cercana a las arterias intracraneales de mediano y gran calibre, y su oclusión. Se ha descrito excepcionalmente la oclusión bilateral de las dos arterias cerebrales medias [35]. El síndrome de la cisticercosis subaracnoidea de la convexidad de los hemisferios cerebrales es probablemente la forma más común de NCC en regiones endémicas. Puede manifestarse como un quiste solitario o en forma de cisticercos múltiples. La mayor parte de estos pacientes no desarrollan hidrocefalia ni infartos cerebrales. En cambio, la cisticercosis subaracnoidea de la cisura silviana puede provocar la oclusión del tronco de la arteria cerebral media, como consecuencia de una arteritis mediada por cisticercos racemosos gigantes o por aracnoiditis. La destrucción de los quistes subaracnoideos durante la terapia cisticida en este subtipo de pacientes puede provocar un cambio en la pared de los vasos leptomeníngeos como consecuencia de la reacción inflamatoria, provocando una oclusión arterial e ictus. Así, se han descrito casos de ictus por oclusión de la arteria cerebral media asociado al tratamiento cisticida con albendazol o praziquantel en pacientes con vasculitis y aracnoiditis graves [36]. 760 La cisticercosis de las cisternas basales peripontinas es bastante frecuente. Los signos focales de tronco pueden surgir como consecuencia de aracnoiditis compresiva. Sin embargo, se han descrito también síndromes focales isquémicos de tronco por probable arteritis de las arterias circunferenciales del tronco del encéfalo. Las complicaciones hemorrágicas cerebrales descritas en la NCC son menos frecuentes. Entre ellas destacan la hemorragia intracisticercótica dentro del propio quiste, la hemorragia secundaria a arteritis cisticercótica inflamatoria de vasos de pequeño calibre, y la hemorragia subaracnoidea secundaria a aneurismas micóticos y/o ruptura de aneurisma cerebral concomitante [37]. La presencia de leptomeninges engrosadas e inflamadas y los restos de cisticercos cercanos al aneurisma pueden favorecer su ruptura [38]. Diagnóstico A la hora de establecer el diagnóstico de NCC asociada al ictus es necesario interpretar los datos clínicos, radiológicos y del LCR dentro de un contexto epidemiológico en personas de riesgo procedentes de regiones o países endémicos. La presencia de lesiones sugestivas en neuroimagen (lesiones quísticas con escólex, lesiones anulares hipercaptadoras o calcificaciones en tomografía o resonancia), anticuerpos positivos en sangre por técnica de inmunoblot, o la resolución de lesiones anulares tras tratamiento con albendazol o praziquantel se consideran criterios diagnósticos mayores. El examen del LCR puede mostrar en ocasiones pleocitosis, hiperproteinorraquia, normo o hipoglucorraquia y eosinofilorraquia. La prueba de ELISA puede detectar anticuerpos positivos para T. solium en el LCR. El carácter heterogéneo de la NCC hace que los hallazgos de neuroimagen sean muy variables: quistes viables con escólex (fase vesicular), quistes intraparenquimatosos que se impregnan de contraste con grados variables de edema perilesional (fase coloidal), quistes subaracnoideos e intraventriculares, granulomas y calcificaciones intraparenquimatosas, hidrocefalia, captación de contraste en las leptomeninges, además de la imagen del infarto o hemorragia. La arteritis cisticercótica puede evaluarse mediante angiografía convencional, angiorresonancia y Doppler transcraneal [39]. Recientemente se ha publicado una revisión sobre diagnóstico y tratamiento de la NCC [40]. Tratamiento Diversos fármacos cisticidas se usan para tratar los quistes viables parenquimatosos y subaracnoideos. Los pacientes portadores de quistes intraparenquimatosos calcificados no deben tratarse. Los principales fármacos cisticidas son el albendazol y el praziquantel, que se han empleado en diversas dosis terapéuticas en ensayos clínicos. El albendazol, en dosis de 15-30 mg/kg durante 8-15 días, y el praziquantel, en dosis de 50 mg/kg/día durante 15 días, provocan la desaparición del 70 y 80% de los cisticercos intraparenquimatosos, respectivamente. Una dosis única de praziquantel de 100 mg/kg parece ser eficaz para tratar quistes únicos. Los corticoides (dexametasona, 16-32 mg/día) se emplean para disminuir la reacción inflamatoria antes y durante el tratamiento cisticida, y para disminuir el riesgo de isquemia cerebral durante dicho tratamiento, especialmente en las formas subaracnoideas. Los sujetos portadores de cisticercos intraparenquimatosos e hidrocefalia precisan ser tratados con fármacos cistici- REV NEUROL 2007; 44 (12): 755-763 ICTUS DE CAUSA INFECCIOSA das una vez resuelta la hipertensión intracraneal mediante una válvula de derivación ventricular [40,41]. Los cuidados generales de una persona con cisticercosis e ictus no deben diferir de los cuidados generales de la fase aguda del ictus. GNATOSTOMIASIS E ICTUS Gnathostoma spinigerum es un helminto endémico en México, sur de América y sureste asiático (Corea, Tailandia, sureste de China y Japón). La larva adulta reside en el estómago del huésped definitivo, perros o gatos. Pequeños crustáceos del género Ciclops, así como peces, ranas, culebras de agua, pollos o cerdos son huéspedes intermediarios. El ser humano se infecta al ingerir agua contaminada por copépodos infectados, o al alimentarse de carne de pollo o cerdo mal cocinada. Manifestaciones clínicas G. spinigerium no es un parásito neurotrópico, ya que penetra en el SNC accidentalmente migrando por los nervios periféricos. Su migración provoca una radiculitis o una mielorradiculitis, que suele cursar con dolor neurogénico en tronco o extremidades, asociado en ocasiones a parálisis de extremidades inferiores y retención urinaria [28]. La gnatostomiasis es una causa de ictus en el sureste asiático, y puede ser responsable de hasta el 16% de los casos de hemorragia subaracnoidea en niños y adolescentes en Tailandia. La migración de las larvas provoca tractos hemorrágicos en el parénquima cerebral y medular. La respuesta del huésped conduce a una inflamación leptomeníngea [42,43]. Diagnóstico El LCR suele ser xantocrómico, un dato importante que orienta al diagnóstico, y muestra una pleocitosis (500-2.000 células blancas), con predominio de eosinófilos (20-70%), aumento de proteínas y normoglucorraquia. La técnica de Western blot dirigida contra el antígeno de 24-kd de G. spinigerum ayuda al diagnóstico. La resonancia de encéfalo evidencia en ocasiones hidrocefalia, edema cerebral periventricular, captación de contraste por las meninges y tractos hemorrágicos en el parénquima [44]. Tratamiento No existe un tratamiento específico para la afectación del SNC; en cambio, la gnatostomiasis cutánea puede tratarse con albendazol. El uso de albendazol o tiabendazol puede exacerbar los síntomas neurológicos como resultado de la muerte de las larvas en el SNC. En ocasiones se ha empleado prednisolona (1 mg/ kg/día) o altas dosis de dexametasona (24-32 mg/día) para tratar el edema y la hipertensión intracraneal asociadas. ICTUS Y FIEBRES HEMORRÁGICAS VÍRICAS TROPICALES Las fiebres hemorrágicas víricas son un amplio grupo de enfermedades provocadas por virus de distribución tropical. Los virus que provocan este síndrome en Sudamérica son diversos arenavirus (virus Junin, Argentina; virus Machupo, Bolivia; virus Guanarito, Venezuela; virus Sabia, Brasil), y flavivirus (fiebre amarilla y virus del dengue en Brasil, Caribe y América Central), entre otros. En África y Asia, diversos virus de la familia Bunyaviridae son responsable por fiebres hemorrágicas fatales: el virus del valle del Rift (flevovirus), el virus de la fie- REV NEUROL 2007; 44 (12): 755-763 bre hemorrágica de Congo-Crimea (nairovirus), diversos hantavirus y el virus Ngari. Además del virus del dengue, otros flavivirus que provocan la fiebre hemorrágica de Omsk, la fiebre del bosque de Kyasanur, o el virus Alkhurma son también causa de fiebres hemorrágicas en Asia. Los virus Ébola, Marburg (Filoviridae) y Lassa (Arenaviridae) son endémicos en África [45]. Los virus causantes de las fiebres hemorrágicas se mantienen en un ciclo zoonótico y pasan al hombre bien a través de un vector, un reservorio, o bien por contacto directo con un huésped infectado. La mayor parte de estos virus se transmiten al ser humano por picaduras de mosquitos o garrapatas, y su reservorio salvaje suele ser diversas especies de primates y roedores. Patogenia Las complicaciones cerebrovasculares en forma de hemorragias se deben a diversos factores patogénicos: a) La alteración de la permeabilidad vascular y el daño del endotelio vascular originados por la invasión directa del virus, por la acción del complemento o por diversas citocinas víricas; b) Sangrados favorecidos por diversos mecanismos que incluyen coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, y las alteraciones de la función plaquetaria y de la producción de factores de coagulación [46]. Sintomatología Las fiebres hemorrágicas víricas provocan un cuadro febril pseudogripal en su variante más benigna, pero en ocasiones pueden provocar complicaciones sistémicas graves y óbito por diátesis hemorrágica. El período de incubación suele oscilar entre 2 y 21 días. Las manifestaciones clínicas más comunes son fiebre, inyección conjuntival, cefalea, mialgias, artralgias, y diversos síntomas gastrointestinales. Las manifestaciones hemorrágicas son muy diversas e incluyen petequias, gingivorragias, epistaxis, hemoptisis, hematuria, hematemesis, melenas y/o sangrado excesivo en los lugares de punción. Las manifestaciones neurológicas más comunes son estado confusional y delirio, crisis epilépticas y coma, generalmente secundarias a una encefalitis aguda y, con menor frecuencia, a hemorragias cerebrales. Diagnóstico y tratamiento Los exámenes sanguíneos muestran trombocitopenia, aumento de transaminasas y de enzimas musculares, leucocitosis y elevación de los marcadores inflamatorios. El diagnóstico se realiza mediante la detección de anticuerpos específicos en suero, detección del virus por reacción en cadena de la polimerasa –es necesario un paso previo de retrotranscripción para llevar a cabo la amplificación, ya que son virus ARN–, cultivo o aislamiento, todo ello dentro de un contexto epidemiológico apropiado. No existe un tratamiento específico para las fiebres hemorrágicas víricas, por lo que suelen cursar con una elevada tasa de mortalidad en sus formas más graves. El tratamiento incluye medidas de soporte del estado general, control hidroelectrolítico, oxigenoterapia, uso de antibioterapia para las infecciones concomitantes, aporte nutricional adecuado, y transfusiones en caso de anemia grave. La ribavirina se ha usado en casos aislados, siendo parcialmente eficaz contra arenavirus y bunyavirus, pero no contra los flavivirus y filovirus [47]. Ante una sospecha de fiebre hemorrágica, los pacientes deberían recibir tratamiento con ribavirina durante 10 días, con una dosis de carga de 30 mg/kg, seguido de 15 mg/kg/6 h durante cuatro días y 7,5 mg/kg/8 h durante otros seis días. 761 F.J. CAROD-ARTAL BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. URL: http://extranjeros.mtas. es/es/general/tabla6_dic05.html. [19.05.2006]. 2. Saposnik G, Del Brutto OH, Iberoamerican Society of Cerebrovascular Diseases. Stroke in South America: a systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke 2003; 34: 2103-7. 3. Carod-Artal FJ, Nunes SV, Portugal D, Silva TV, Vargas AP. Ischemic stroke subtypes and thrombophilia in young and elderly Brazilian stroke patients admitted to a rehabilitation hospital. Stroke 2005; 36: 2012-4. 4. 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Chagas disease is an independent risk factor for stroke in South America. At least 20 million people have the chronic form of Chagas disease. The main prognostic factors for Chagas-related stroke are the presence of apical aneurysms, arrhythmia and heart failure. Vascular complications of neurocysticercosis include transient ischemic attacks, ischemic strokes due to angiitis and intracranial haemorrhages. The frequency of cerebral infarction associated with neurocysticercosis varies between 2% and 12%. Gnathostomiasis is a cause of subarachnoid haemorrhage in south-east Asia. Other less common causes of stroke are viral haemorrhagic fevers due to arenavirus and flavivirus. Conclusions. Several diseases that are endemic in the tropics can be responsible for up to 10% of the cases of strokes in adults. [REV NEUROL 2007; 44: 755-63] Key words. Chagas. Cysticercosis. Gnathostomiasis. Malaria. Stroke. Tropics. REV NEUROL 2007; 44 (12): 755-763 763
