Sol·licitud de beca per compensar la doble insularitat dels

CIM/CE/1542/R1
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley
Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura
en este documento.
Model de document
Núm. d’expedient (perquè l’empleni el CIM)
Sol·licitud de beca per compensar la
doble insularitat dels estudiants de l'illa
de Menorca (curs 2014-2015)
Registre d’entrada (perquè l’empleni el CIM)
Sol·licitant
Nom i llinatges:
NIF:
Domicili :
, núm.
Població:
, esc.
, codi postal
Telèfon:
, pis
, porta
, província
correu electrònic:
Representant
Nom i llinatges:
NIF:
Domicili :
, núm.
Població:
, esc.
, codi postal
Telèfon:
, pis
, porta
, província
correu electrònic:
INFORMACIÓ SOBRE BEQUES SOL·LICITADES
Vau sol·licitar la beca d'estudis del CIM per a la realització d'estudis fora de Menorca per al curs 2014/15?: ____
Vau sol·licitar l'ajudaper mobilitat i desplaçament de la Conselleria d'Educació, Cultura i Universitats del Govern de
les Illes Balears per al curs 2014/15 (BOIB núm. 69 de 7 de maig de 2015)?: _____
Si heu rebut alguna altra beca o ajut el curs 2014/15 per la mateixa finalitat, de quina institució i per quin import?
Ministeri d'Educació
Govern de les Illes Balears
Altres ______________________ Import _________
Us recordem que teniu l'obligació de comunicar al Consell Insular de Menorca la sol·licitud i l’obtenció de
subvencions i ajudes per a la mateixa finalitat.
DADES ACADÈMIQUES DEL CURS 2014-2015
Estudis que cursau:
Curs:
Nom del centre on estudiau:
Adreça del centre:
Població:
Codi postal:
Durada del curs (en mesos):
Tipus de centre (públic, concertat, privat....):
Domicili durant el curs:
Localitat :
Província:
Nombre d'assignatures o crèdits prevists en el pla d'estudis per a un any: _______
Nombre d'assignatures o crèdits a què us vau matricular el curs 2014/15: _______
HBLE. SRA. PRESIDENTA DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es
DADES ACADÈMIQUES DEL CURS 2013/14 O L'ÚLTIM MATRICULAT
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley
Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura
en este documento.
Estudis realitzats durant el curs 2013-2014 o l'últim matriculat:
Especialitat:
curs:
centre:
En cas d'haver-vos matriculat al primer curs, qualificació de la prova que donava accés a aquests estudis: _______
Per als alumnes de segon curs i posteriors indicar percentatge de crèdits superats en relació amb els crèdits
matriculats (curs 2013/14): _______
Altres observacions:
DOCUMENTACIÓ A PRESENTAR:
1. Fotocòpia acarada del DNI del/de la sol·licitant.
2. Certificat d'empadronament o de convivència.
3. Expedient acadèmic:
- Original segellat pel centre d'estudis o fotocòpia compulsada de l’expedient acadèmic del darrer curs (2013-2014),
en el qual ha de figurar la relació de totes les assignatures a les quals s'havia matriculat amb les qualificacions
obtingudes.
- En el cas d'alumnes de primer curs s'han de presentar les notes de la prova que dóna accés als estudis que es
volen cursar.
4. Fotocòpia compulsada de l’imprès de matriculació del curs 2014-2015. En el cas que es faci la matrícula per
mitjans telemàtics, s’ha d’acompanyar de fotocòpia del justificant de l’abonament.
5. Document de designació de compte bancari degudament emplenat.
Faig constar que no presento la següent documentació degut a que ja consta en els arxius del CIM i declar
que segueix vigent en aquesta data:
1. Fotocòpia del DNI del/de la sol·licitant
2. Certificat d'empadronament o de convivència
3. Expedient acadèmic
4. Imprès de matriculació curs 2014-2015
5. Document de designació de compte bancari
LA PERSONA SOL·LICITANT DECLARA SOTA LA SEVA RESPONSABILITAT:
-
que accepta les bases d’aquesta convocatòria;
que totes les dades incorporades a aquesta sol·licitud s’ajusten a la realitat;
que queda assabentat que la inexactitud de les dades i circumstàncies declarades donarà lloc a la denegació
o revocació de l’ajut i s’incorrerà en responsabilitat per falsedat o ocultació;
que no esta sotmès a cap de les circumstàncies que determinen la impossibilitat d’obtenir la condició de
beneficiari de les subvencions públiques recollides a l’article 13.2 de la Llei 28/2003 de 17 de novembre
general de subvencions
que està al corrent de les obligacions fiscals amb el Consell Insular de Menorca
que no està en el supòsit de l'establert a l'article 27 de la Llei 12/2006, de 20 de setembre, per a la dona.
,
de/d'
de 201
Signatura de la persona sol·licitant o del seu representant
HBLE. SRA. PRESIDENTA DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es