Exhibit VI-1. Model Consent Form (Core Module)

CONSENTIMIENTO PARA LA ENCUESTA SOBRE LOS NIÑOS SALUDABLES DE CALIFORNIA
(CHKS)
AÑO ESCOLAR 2010-2011
ESCUELAS INTERMEDIAS
Estimados padres o tutores,
Les estamos solicitando a su niño a tomar parte de la “Encuesta de los Niños Saludables” (CHKS)
patrocinado por el Departamento de Educación de California. Esta es una encuesta muy importante
que ayudará a promover una mejor salud entre la juventud y a combatir problemas como son el abuso
de drogas y la violencia. La participación es voluntaria, su niño no tiene que tomar esta encuesta y se
requiere su consentimiento.
Contenido de la Encuesta. La encuesta colecta información acerca de los apoyos al desarrollo
proporcionados a la juventud; conexiones y barreras escolares en relación al aprendizaje, así como
comportamiento, como son actividad física y hábitos de nutrición; alcohol, tabaco y otros usos de
drogas; seguridad en la escuela;.
Si usted quiere examinar el cuestionario visite el Departamento de Servicios de Apoyo al Estudiante el
cual está en el edificio de administración del PUSD.
Los resultados de esta encuesta son compilados en los reportes del CHKS por distrito y a nivel del
contado. Para ver una copia del reporte por distrito vaya al http://www.wested.org/chks/reports
(recurso externo) y escriba el nombre del distrito.
Esto es voluntario. Los estudiantes que estén de acuerdo en participar con el permiso de sus padres,
contestaran las preguntas que ellos quieran contestar y pueden acabar la encuesta cuando ellos
deseen.
Esto es anónimo. No se anotan los nombres en los formularios de encuestas o en los datos. Los
resultados serán puestos a disposición bajo los más estrictos controles de confidencia.
Administración. La encuesta será administrada en el otoño del 2010. Toma alrededor de un periodo
(alrededor de 40 minutos) para completarlo y será administrado en el salón del estudiante.
Riesgo potencial. No se sabe de ningún riesgo físico para su niño. Los riesgos sicológicos o sociales
son muy pequeños. En siete años no se han reportado ninguno. En muy rara ocasión, las preguntas
puede que le causen sentimientos de incomodidad. Los servicios de consejería de la escuela
contestarán cualquier pregunta o preocupación que el estudiante pueda que tenga acerca de la encuesta.
Para más información. La encuesta ha sido desarrollada por el WestEd, una institución educativa
pública y no por lucro. Si usted tiene cualquier pregunta acerca de esta encuesta, o acerca de sus
derechos, antes del 5 de junio, llame a Cindy Hicks, al 858-668-4040, después del 7 de junio usted
puede llamar a Cindy al 858-521-2830
CHKS Active Consent
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE POWAY
CONSENTIMIENTO PARA LA ENCUESTA SOBRE LOS NIÑOS SALUDABLES DE CALIFORNIA EN
LAS ESCUELAS INTERMEDIAS
Formulario para obtener el consentimiento de los padres para el CHKS
Por favor marque si usted da permiso o no, firme y devuélvalo a la escuela con el paquete del primer día.
___ Yo doy permiso para que mi niño responda a la Encuesta de los Niños Saludables.
___ Yo no doy permiso para que mi niño responda a la Encuesta de los Niños Saludables.
Firma:
Fecha:
Nombre del padre:
Nombre del Estudiante: ______________________________________
¡GRACIAS POR COMPLETAR Y DEVOLVER ESTE CONSENTIMIENTO!
CHKS Active Consent