Colorado Equipos de Telecomunicaciones Distribución de

Colorado Equipos de Telecomunicaciones Distribución de
Programas (TEDP)
Un programa del la Comisión Colorado para Sordos e Hispoacúsicos (CCDHH)
Solicitud de Equipo
Esta es una aplicación para los ciudadanos calificados para recibir equipos de telecomunicaciones.
Los formularios de solicitud están disponibles en letra grande o en formato Braille.
Por favor, asegúrese de que toda esta información se ha completado antes de enviar su solicitud.
Envíe copias de sus documentos. No envíe los orginales. Por favor escriba (a excepción de firmas)
con tinta azul o negro.
COMPLETAR LOS SIGUIENTES ELEMENTOS:
 Prueba de Residencia Colorado – proporcionar una copia de su licencia de conducir o tarjeta de
indentificación del estado.
 Prueba de Servico de Telecomunicaciones – proporcionar una copia de su factura de teléfono
fijo en casa que muestre su nombre y dirección. Si el nombre de la cuenta no es el mismo que
el nombre del solicitante, por favor incluya una carta explicando servicio compartido.
 Prueba de Ingresos Brutos Anuales – proporcionar la primera página de su declaración federal
de impuestos o una copia de su carta de adjudicación sociales de seguridad. Para calificar, los
ingresos del solicitante debe ser inferior al 300% del nivel de pobreza federal basado en el
tamaño de la familia, como se indica por el Departmento de Salud y Servicios Humanos.
 Firma del solicitante – Parte I signo de la solicitud.
 Certificador de la firma – asegúrese de que la firma original del certificador está en la Parte II.
 La selección del equippo – asegúrese de que la Parte III se ha completado.
Por favor llene esta solicitud y envíela por correo con los documentos de apoyo necesarios para:
TEDP Coordinator
Colorado Commission for the Deaf and Hard of Hearing
1575 Sherman St., Garden Level
Denver, CO 80203
VP: 720-949-7457
Voice: 303-866-2097
E-mail: [email protected]
Fax: 303-866-4831
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PARTE I: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTEDE
Nombre del solicitante (Primero, Segundo, Apellido) _______________________________
Dirección___________________________________________________________________
(Proporcione la dirección física del lugar donde vive, no PO caja.)
Ciudad: ____________ Condado: ____________ Estado: CO Código Postal: _________
Número Telefónico: _____________________ VP
Voz
Otro
E-mail: _____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________
Género: Masculino
Femenino
Audiencia Estado: Sordo
Ensordecido Otro
Sordo-Ciegos
Con problemas de audición
Late
Raza: African American Asiático Caucásico Hispano Otro _______________
Aprendí sobre TEDP de: (marque todas las que apliquen)
Servicio Social
Amigo
TEDP Volantes Boletín de la Organización
CCDHH Sitio Web VR Oficina Medios de Comunicación
Otro _______________
Ingreso Familiar Anual - contar el número de personas en su hogar y el ingreso anual total
de todos los:
1 persona $______________
2 personas $______________
3 personas $______________
4 personas $______________
La información de ingresos se utilizará para determinar si usted es elegible para recibir
equipos de telecomunicaciones libre. Los solicitantes elegibles se otorgará participación en el
programa en un primer llegado, primer servido base no discriminatoria, de acuerdo con la
fecha de aprobación según lo determinado por la fecha y firma del personal CCDHH TEDP.
Los solicitantes serán colocados en una lista de espera en tiempos de restricción fiscal.
SOLICITANTE: Yo certifico que toda la información dada en esta solicitud es verdadera. Soy
residente de Colorado y soy incapaz de usar un teléfono regular sin equipos de
telecomunicaciones de adaptación. Mi padre / tutor o acepto la responsabilidad de los equipos
y su mantenimiento.
Si el solicitante es menor de 18 años de edad, el padre / tutor legal debe firmar y asumir la plena
responsabilidad del equipo.
Firma del Solicitante
Fecha
Padre / Tutor Legal (letra de molde)
Firma del Padre / Tutor Legal
Fecha
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PARTE II: CERTIFICACIÓN DE AGUDEZA AUDITIVA
CERTIFICADORA: Por favor, identifique y verifique que el solicitante se beneficiará de la
utilización de equipos de telecomunicaciones expreso sobre la base de su her / agudeza
auditiva. Si usted tiene alguna pregunta, contacte con nosotros en: 720-949-7457 (VP), 303866-2097 (V), 303-866-4831 (Fax), o [email protected]
Por favor, tenga en cuenta que el personal CCDHH TEDP no certifica a los solicitantes de este
programa.
El nombre del solicitante (Primero, Segundo, Apellido):
________________________________________
Marque una:
Él o ella es Sordo
Sordo-Ciegos
Con problemas de audición
Late-Ensordecido
Certificador Nombre _________________________________________________________
Número de Licencia __________________________________________________________
Nombre del Negocio _________________________________________________________
Dirección __________________________________________________________________
Ciudad __________________________ Estado _________ Código Postal _____________
Marque una:
Médico con Licencia Audiólogo Registrado Licenciado Patólogo del Habla-Lenguaje
Servicio Profesional (organismo público o privado que sirve a personas sordas, con dificultades auditivas,
sordo-ciegos, y / o finales de los sordos individuos)
Doy fe de que soy elegible para certificar bajo las disposiciones de la ley. Soy consciente de la
magnitud de la discapacidad del solicitante que sea consistente con los requisitos del
programa. El solicitante puede beneficiarse del equipo solicitado.
Firma del Certificador
Fecha
Este programa está financiado por la Comisión Colorado para Sordos e Hipoacúsicos (CCDHH) a través de la promulgación de la Asamblea
General de Colorado del Proyecto de Ley que modifica CRS 2002-1180 Capítulo 216, Artículo 26.21.106. Los dineros que se recauden como
recargo sobre cada línea de teléfono residencial en el estado de Colorado por la Comisión de Servicios Públicos se distribuyen desde el
teléfono discapacitados Fondo usuarios.
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Por favor escriba (a excepción de firmas) con tinta azul o negro.
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PARTE III: EQUIPO DE SELECCIÓN (debe elegir un equipo de telecomunicaciones)
Paso 1: Elija un equipo de telecomunicaciones
Teléfonos Captioned:
Ultratec CapTel 840  requiere una línea telefónica analógica estándar (s)
Ultratec CapTel 840i  requiere servicio telefónico y acceso de alta velocidad a Internet
Ensemble by Clarity  requiere alta velocidad de acceso a Internet inalámbrico
Teléfonos Amplificados:
Geemarc Ampli PHOTO 50 Clarity XLC2
Clarity XL50
Geemarc Ampli500
Serene CL-60P
TTYs:
Ultratec Uniphone 1140
Ultratec Superprint 4425
Paso 2: Elegir un anillo señalizador opcional (accesorio) (no se puede pedir como un
independiente)
Sonic Alert SA 201
Sonic Alert TR 100
Sonic Blink BL 300
Paso 3: Elige un opcional de auriculares o adaptadores de auxiliares auditivos (accesorio) (no
se puede pedir como un independiente)
Williams Sound HED 026 Headphone
Williams Sound NKL 001 Neckloop
El Coordinador TEDP no puede hacer la selección de los equipos para usted. Si usted está teniendo problemas para decidir,
puede llamar a los siguientes proveedores y / o visitar uno de los centros de demostración.
Póngase en contacto con Weitbrecht Comunicaciones para preguntas sobre Ultratec teléfonos CapTel
800-233-9130 (TTY/voice)
www.weitbrecht.com
Contacto Teltex si tiene preguntas sobre los teléfonos amplificados y TTYs
888-515-8120 (TTY/voice)
www.teltex.com
Contacto ADCO Hearing (Englewood, CO)
800-726-0851 (TTY/Voice)
www.adcohearing.com
Centros de demostración (por favor llamar antes de visitar):
Assistive Technology Partners
601 East 18th Avenue, Suite 130
Denver, CO 80203
303-315-1280
800-255-3477
Denice Roberts, Assistive Technology Partners
Western Slope Technical Assistance Center (WesTAC)
Mesa County Workforce Center
2897 North Avenue, Modular 3A
Grand Junction, CO 81501
970-248-0876
Heather Lyons, Assistive Technology Partners
Southeast Technical Assistance Center (SETAC)
4825 Lorna Place
Colorado Springs, CO 80915
719-380-6229
Revisado Diciembre 12, 2012
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