04/03/2013 TRASTORNOS DEL HUMOR. DEPRESIÓN PSIQUIATRÍA 2013 Dr. Celso Iglesias Episodios afectivos Los episodios afectivos son los cuadros clínicos de alteración del estado de ánimo sobre los que se construyen el diagnóstico de los distintos trastornos del estado de ánimo. Episodio depresivo mayor Normalidad Episodio hipomaniaco Episodi o maniac o Episodio mixto 1 04/03/2013 Trastornos del estado de ánimo (Clasificación según DSM-IV) (1) 1. Trastornos Depresivos. Trastorno Depresivo Mayor (Depresión unipolar) 2. Episodio único Recidivante Trastorno Distímico. Trastorno depresivo no especificado Episodio/s Depresivo/s (depresión monopolar) Trastornos Bipolares. Trastorno bipolar TB I TB IITrastorno Bipolar II Trastorno ciclotímico. Trastorno bipolar no especificado Episodio/s maniacos +/Episodio/s Depresivo/s (depresión bipolar) Trastornos del estado de ánimo (Clasificación según DSM-IV) (2) Otros trastornos del estado de ánimo 3. 3. 4. 5. Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Trastorno del estado de ánimo no especificado. 2 04/03/2013 Epidemiología de la depresión Prevalencia a lo largo de la vida: 20% en mujeres y 12% en hombres. Aumento consistente en los último 70 años Las predicciones para el año 2020 es que será la primera causa de carga de enfermedad. Factores demográficos Edad de inicio: entre los 30-40 años y un segundo pico (menor) entre los 50-60 años Sexo: 2 mujeres : 1 hombre Factores hormonales, personalidad, sociales, Acontecimientos vitales En la infancia: > prevalencia en los niños Nivel socioeconómico: más frecuente en nivel bajo Lugar de residencia: más frecuente en entorno urbano Carga de enfermedad de trastornos mentales y neurológicos (DALY’S) Años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) en miles Esclerosis Múltiple Trastorno por Estrés Postraumático Epilepsia Trastorno Obsesivo-Compulsivo Enfermedad de Parkinson Insomnio primario Trastorno de pánico Migraña Trastorno Bipolar Esquizofrenia Drogas Alcohol Alzheimer y otras demencias Depresión unipolar 0 2 4 6 8 10 12 3 04/03/2013 Etiología Etiología La causa específica de la depresión no se conoce. Como otros trastornos psiquiátricos es un grupo multifactorial y heterogéneo de trastornos que implican factores genéticos y ambientales. Estudios familiares y de gemelos demuestran: Que la depresión prepuberal está relacionada más con el ambiente que con la genética Que la depresión del adolescente y adulto tiene más componente genético y refleja una interacción entre genes y ambiente. 4 04/03/2013 Etiología. Genética Estudios de gemelos: concordancia del 40-50%. Los familiares de primer grado tienen 3 veces másCrom 17 probabilidades de sufrir depresión que la población general. La depresión también puede aparecer en personas sin historia familiar de depresión Enfermedad genéticamente compleja, múltiples genes implicados en la susceptibilidad a la depresión. Un gen importante en la investigación actual en depresión es el gen SLC6A4 que codifica el transportador de serotonina (Serotonin Transporter – SERT-), localizado en el cromosoma 17q12. Farmacogenómica: existen diferencias genéticas en la respuesta a fármacos antidepresivos. Etiología. Estresantes Un episodio depresivo puede aparecer sin acontecimientos estresantes precipitantes. El estrés incrementa el riesgo y puede precipitar la depresión Abuso (físico/psíquico/sexual) o abandono en la infancia. Dolor crónico o enfermedad médica Estresantes psicosociales (soledad, duelo, acontecimientos vitales negativos) También incrementa el riesgo de depresión: La exposición a ciertos fármacos: reserpina, betabloqueantes, corticosteroirdes. Sustancias de abuso: cocaina, anfetaminas, narcóticos y alcohol. 5 04/03/2013 Etiología. Anomalías neuroendocrinas y neurodegeneración Los niños con depresión pre-puberal tienen secrección de cortisol durante las primeras cuatro horas del sueño más bajas que los controles. Enfermedades degenerativas (Enf de Alzheimer, Enf de Párkinson), Ictus, esclerosis múltiple, trastornos convulsivos… se han asociado con tasas elevadas de depresión. La enfermedad derebrovascular puede contribuir a depresión en ancianos Las enfermedades complejas se caracterizan por la interaccion entre la vulnerabilidad biológica y su interacción con los factores ambientales Acontecimiento estresante Genes Moduladores género, Hormonas… Caspi A, et al. Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene. Science 2003; 301: 386-389 6 04/03/2013 Fisiopatología Fisiopatología La fisiopatología de la depresión no está claramente definida. Las evidencias actuales apuntan a una interacción entre: Disminución de la disponibilidad de neurotransmisores, sensibilidad y regulación de los receptores. Trastorno en la actividad de la Serotonina (5HT) Alteración en otros neurotransmisores: Noradrenalina, Dopamina, Glutamato También: Brain-derived neurotrophic factor (BDNF). 7 04/03/2013 Tractos serotoninérgicos (5-HT) y noradrenérgicos (NA) en el cerebro humano Sístema Límbico Corteza Prefrontal Amigdala Núcleos del Rafe (Fuente 5-HT ) Hipocampo Locus Coeruleus (Fuente NA) Tractos 5-HT descendentes Tractos NA 8 04/03/2013 Implicación Neurotrasmisores en la síntesis del BDNF Fisiopatología. Estructura y función cerebral Estructura cerebral Alteración de las redes neuronales implicada en los afectos Alteración en estructuras límbicas (disminución de tamaño): Hipocampo Amigdala Función cerebral Disminución general de la actividad del cortex (sobre todo en el cortex prefrontal) Incremento en la actividad de estructuras límbicas (amigdala). 9 04/03/2013 Estructuras cerebrales implicadas en la depresión y síntomas depresivos Cortex prefrontal dorsolateral Disminución de la atención/ concentración Hipocampo Cortex órbito-frontal Alteraciones memoria Ánimo deprimido Amígdala Afectación emocional Cortex cingulado anterior Déficit cognitivo Disminución del volumen de amígdal/hipocampo en depresión Atrofia del Hipocampo en Depresión Normal Depresión 10 04/03/2013 Correlación entre volúmen hipocámpico y duración de la Depresión no tratada* Volúmen hipocampal total (mm3) Pacientes mujeres ambulatorias con depresión recurrente en remisión 6000 R2=.28 N=38 5500 *P=.00 06 5000 4500 4000 3500 3000 0 1000 2000 3000 4000 Días de Depresión no tratada * Existe una significativa relación inversa entre el volúmen hipocampal total y la duración de la depresión no tratada. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518. Fisiopatología: La disfunción hipocampal contribuye a la desregulación neuroendócrina Nestler EJ, et al. Neuron 2002;34(1):13-25. 11 04/03/2013 El desorden depresivo mayor puede tener consecuencias sistémicas Clínica, diagnóstico y diagnóstico diferencial 12 04/03/2013 Episodio depresivo. Presentación La mayoría de los pacientes presentan un aspecto normal Los casos graves pueden presentar: Falta de cuidado personal, adelgazamiento Retardo psicomotor Aplanamiento afectivo (falta de reactividad a las emociones Agitación psicomotriz o inquietud. Episodio depresivo. Síntomas Al menos, cinco de los siguientes síntomas simultáneamente durante, al menos, dos semanas (al menos uno de los síntomas debe ser: disminución del ánimo o disminución del interés/placer) Ánimo deprimido Disminución de interés o pérdida de satisfacción con casi todas las actividades (anhedonia) Pérdida significativa de peso o apetito Trastorno del sueño (insomnio o hipersomnia) Agitación o retardo psicomotor Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de desesperanza Sentimientos de inutilidad Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse; indecisión Pensamiento recurrentes de muerte y suicidio, Aun patrón mantenido de rechazo interpersonal, intentos de suicidio o plan específico de suicidio. 13 04/03/2013 Depresión psicótica Con síntomas psicóticos Delirios (ruina, pecado, enfermedades graves, catástrofes, ...) Alucinaciones (auditivas, olfatorias) Estupor Congruentes con el estado de ánimo No congruentes Trastorno Depresivo Recurrente Presencia de 2 ó más episodios depresivos Al menos un intervalo de 2 meses seguidos sin depresión entre uno y otro episodio Nunca un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto 14 04/03/2013 Diagnóstico Evaluación física Estudios de laboratorio No hay pruebas diagnósticas específicas, la analítica va orientada a descartar potenciales enfermedades médicas que se presentan con síntomas depresivos. Bioquímica que incluya evaluación de la función tiroidea Hemograma Evaluación psicopatológica Pruebas de screening: Escala de evaluación de la depresión de Hamilton (Ham-D) Entrevista clínica Diagnóstico diferencial (1) Enfermedades somáticas Enfermedades infeccionsas: Mononucleosis infeccionsa Trastornos endocrinos: hiper o hipotiroidismo, disfunción adrenal Enfermedades del Sistema Nervioso Central: Enfermedad de Parkinson, Demencias, Esclerosis múltiple) Tumores (páncreas, Sistema Nervioso Central) Fármacos Antihipertensivos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, analgésicos, antibacterianos, antineoplásicos Duelo 15 04/03/2013 Diagnóstico diferencial (2) Otros trastornos mentales Del estado de ánimo Trastorno bipolar Distimia Otros Demencia en personas mayores Trastorno adaptativo Trastornos de ansiedad Trastorno por estrés postraumático Tratamiento 16 04/03/2013 Tratamiento de la depresión: conceptos Respuesta: disminución del 50% de los síntomas Remisión: ausencia de síntomas + funcionamiento normal Recuperación: remisión mantenida 6 meses Recaída: reaparición de los síntomas de ese episodio (tras las respuesta o la remisión Recurrencia: aparición de síntomas de un nuevo episodio (tras la recuperación Tratamientos en la depresión Tratamientos Biológicos Farmacológico Terapia electroconvulsiva Otras técnicas biológicas Estimulación cerebral profunda Estimulación magnética transcraneal Estimulación del nervio vago Tratamientos psicoterapéuticos. Terapia cognitivo-conductual Terapia interpersonal 17 04/03/2013 Tratamiento farmacológico Fármacos antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS). Ej. Citalopram IRNS (Inhibidores de la Recaptación de Sertonina y Adrenalina. Ej: Duloxetina Inhibidores de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina. Ej: Bupropion Inhibidores de la recaptación de la Noradrenalina. Ej: Reboxetina Otros: AD Tricíclicos; IMAO Terapia farmacológica Elección de AD: antecedentes personales o familiares de buena respuesta a un AD Perfil de efectos secundarios (problemas sexuales, retención urinaria, sindrome serotoninérgico…), interacciones con otros fármacos. Período de latencia entre el inicio del tratamiento y el inicio del efecto terapéutico (2-4 semanas). Efectos adversos aparecen precozmente (primeros días del tratamiento y disminuyen progresivamente en 1-2 semanas) Antes de poner un Antidepresivo y, sobre todo en los primeros días del tratamiento AD debe vigilarse el riesgo suicida Los antidepresivos por debajo de determinada dosis no son eficaces (ventana terapéutica) 18 04/03/2013 Fases del tratamiento farmacológico antidepresivo Tipo de tratamiento Agudo De continuación Objetivo En qué pacientes? Lograr la remisión 2-3 meses Lograr la recuperación 6 meses Misma dosis En todos los pacientes En todos los pacientes De Profilaxis de recurrencias mantenimiento En pacientes con 2De por vida? 3 episodios previos Dosis no definida Terapia cognitivo-conductual Mecanismo de acción Asume que modificando las conductas mejorará la actividad la causa que las produce Intenta modificar las cogniciones erróneas: TRIADA COGNITIVA de la depresión Visión negativa de sí mismos, del entorno y del futuro. Indicaciones de la TCC Sola: depresión leve o moderada, mujeres embarazadas o que están dando lactancia y pacientes que expresen preferencia por TCC Asociada a antidepresivos: trastornos depresivos moderadoseveros para disminuir el riesgo de recaída. Contraindicaciones Alcoholismo y otras adicciones, trastornos psicóticos, síndrome orgánico-cerebral y retraso mental. 19 04/03/2013 Terapia conductual Conductas patológicas Intervención terapéutica Conductas de evitación (aislamiento) •Conductas de activación (activiad) Problemas de sueño •Técnicas de mejora del sueño Problemas con las habilidades sociales •Entrenamiento en habilidades sociales •Entrenamiento en asertividad Ejemplos de distorsiones cognitivas (pensamientos distorsionados) Pensamiento de todo o nada (dicotómico). Tendencia a ver las cosas como blanco o negro, sin matices. Hay cosas que hago mal… soy un absoluto fracasado; no valgo para nada. Sobregeneralización: asumir que un acontecimiento negativo constituye un patrón de acontecimientos negativos que no acabarán. Inferencias arbitrarias: hacer predicciones negativas acerca que, a menudo, son inexactas o negativamente sesgadas. 20 04/03/2013 Pronóstico Pronóstico (2) Potencial morbilidad y mortalidad: suicidio, incidencia y evolución negativa de enfermedades físicas, alteración de las relaciones interpersonales, abuso de sustancias, Potencial tendencia a la cronificación, limitación de la funcionalidad y disminución de la calidad de vida Con tratamiento apropiado el 70-80% de los casos mejoran aunque más de un 50% no se recupera totalmente con el primer ensayo de tratamiento. La remisión parcial y la historia de episodios depresivos previos son factores de riesgo para episodios recurrentes y resistencia al tratamiento. 21 04/03/2013 Depresión y suicidio La depresión juega un papel en más de la mitad de los intentos de suicidio El riesgo de suicidio a lo largo de la vida de pacientes con depresión no tratada es de alrededor del 20% Antes de iniciar un tratamiento Antidepresivo y, sobre todo en los primeros días del tratamiento AD debe vigilarse el riesgo suicida. 22