avances y controversias en el manejo general de las
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AVANCES Y CONTROVERSIAS EN EL MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS Claudia Lucía Arroyave Hoyos Médica Toxicóloga Clínica Universidad de Antioquia Universidad CES Colombia MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS 1 1 22 IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO AUMENTAR LA ELIMINACIÓN MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS 1 1 IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO Emesis Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Irrigación intestinal total MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS 1 1 IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO Emesis: Jarabe de ipeca: cada 15 ml contienen 16-21 mg de cefalina y 6.4-21 mg de emetina Dosis administrada 20-30 ml MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS 1 1 IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO Emesis: Producen: vómito (100%), diarrea (39%) y sedación (20%) Vet Hum Toxicol 1999; 41 (6): 394-397 Emesis: Jarabe de ipeca Aprobado por la FDA en 1965 En 1985 la FDA avisa sobre sus contraindicaciones: No usar en personas con alteraciones de la conciencia No usar en ingestión de corrosivos o destilados del petróleo No usar si el paciente tiene una condición médica que puede ser exacerbada por el vómito (como bradicardia, diátesis hemorrágica, etc) 2 Federal Registrer Volume 50: Number 10. 1985 Goldfrank LR, et al. Goldfrnak´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006 1 2 1 1 Emesis: Jarabe de ipeca ESTUDIOS EN VOLUNTARIOS SANOS (30 estudios) 1 : (estudios crossover) Reducción en la Absorción del Fármaco 3-5 minutos 20-30 minutos 60 minutos Acetaminofén. Neuvonen, 1983 65 % NS ----- Tetraciclina. Neuvonen, 1983 76 % 30 % ----- Aminofilina Neuvonen, 1983 50 % NS ----- Tilidina Cordonier, 1987 57% NS ----- Sucralfate Vásquez, 1988 83% 59% 44% Teofilina retard Minton, 1995 ----- ----- NS Acetaminofén Saincher, 1997 67% 11% NS 1 Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005 Emesis: Jarabe de ipeca ESTUDIOS EN INTOXICADOS Reducción en la Absorción del Fármaco Parámetro de comparación Acetaminofén > 100 mg/kg1 Modelo FC 30 minutos 35-59 minutos 60-89 minutos 90-120 minutos 40% 77% No emético Acetaminofén (455 pacientes) 2 33.1 +/- 35,6 mcg/mL 16,6 +/- 18,6 mcg/mL 15,7 +/- 21,5 mcg/mL 1 2 19.9 +/- 21,4 mcg/mL 31.1 +/- 38,2 mcg/mL Amitai Y, et al. Pediatrics 1987; 80 (3) 364-367 Bond GR, et al.. Ann Emerg Med 1993; 22 (9): 1403-1407 Emesis: Jarabe de ipeca ESTUDIOS EN INTOXICADOS Número pacientes Admisiones al hospital Complicaciones 200 (Albertson, 1989) Emético + carbón No emético + carbón 14% 11% 5,4%* 0,9% * Aspiración Número pacientes Admisiones al hospital Complicaciones 476 (Kulig, 1985) Emético + Carbón + catártic No emético + carbón+ catartic 7% 7% NS 1,4%* 0,8% NS Emesis: Jarabe de ipeca Jarabe de Ipeca: aceptable relación beneficio/riesgo No hay contraindicación para el uso del medicamento Tiempo de ingestión menor a 30-90 minutos Toxicidad importante de la sustancia No hay otras alternativas (carbón activado) 1 Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005 MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS 1 1 IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO Lavado gástrico LAVADO GÁSTRICO 9 SOLUCION SALINA 0,9% SONDA DE FOUCHER 36-38 LAVADO GÁSTRICO PRINCIPALES ELEMENTOS PARA EL LAVADO GASTRICO DECUBITO LATERAL IZQUIERDO SSN 10 CC/KG LIGERA ELEVACION PIES DE LA CAMILLA Lavado Gástrico LAVADO GÁSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS: Se administraron biomarcadores y su recuperación fue: A los 5 minutos: 90% 1,4 A los 10 minutos: 45% 2 A los 20 minutos: 30,3% 3 1 Ann Emerg Med 1986; 15: 692-698 Am J Emerg Med 1986; 4: 205-209 3 Ann Emerg Med 1993; 22: 1423-1427 4 Br J Clin Pharmacol. 2000; 49: 274-278 2 Lavado Gástrico Lavado gástrico en 9 voluntarios sanos a los 30 minutos de administrar el fármaco: Igual comportamiento con verapamilo Lavado Gástrico LAVADO GÁSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS: 9 pacientes que tomaron diazepam-ibuprofenocitalopram recibieron tratamiento 30 minutos después: Citalopram (27%) Ibuprofeno (49%) Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 148-153 Lavado Gástrico LAVADO GÁSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS: Se realizó el procedimiento a los 60 minutos de haber administrado el medicamento. Ampicilina: No hubo diferencias significativas con el control Salicilatos: El lavado redujo la absorción del medicamento en un 8% comparado con el control 2 1 1 Ann Emerg Med 1987; 16:838-841 2 BJ 1988; 297:202 Lavado Gástrico LAVADO GÁSTRICO 53 PACIENTES INCONSCIENTES INTOXICADOS CON BARBITÚRICOS: < de 1 hora: 25 pacientes: 220 mg de fenobarbital > de 1 hora: 28 pacientes: 110 mg de fenobarbital Allan BC. The role of gastric lavage in the treatment of patients suffering from barbiturate overdose. Med J Aust 1961; 2: 513-514 La cantidad de sustancias removidas por el lavado gástrico es altamente variable y disminuye con el tiempo La realización del lavado gástrico no está exento de riesgos Los efectos clínicos no parecen verse modificados por esta técnica Lavado Gástrico INDICACIONES: Tiempo de ingestión para considerar que el tóxico está en el estómago Que el xenobiótico tenga una toxicidad importante Que no sea adsorbido por el carbón activado Que no hayan otras alternativas MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS 1 1 IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO Carbón activado Carbón Activado Adsorbe gran cantidad de sustancias permaneciendo en el intestino y evitando su absorción Poco adsorbidas: Clinical Toxicology, 43:61-87,2005 Hierro Litio Otros metales Alcoholes ¿? Carbón Activado Dosis únicas recomendadas: 25-100 gr Niños: 0,5-1gr/kg Chyka Pa, Seger D. Position statement: single dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:721-41 Clinical Toxicology, 43:61-87,2005 Carbón Activado EFECTOS ADVERSOS CON DOSIS ÚNICAS: Aspiración del carbón activado Vómito Constipación No hay reportes de: Obstrucción gastrointestinal Ulceración rectal hemorrágica Clinical Toxicology, 43:61-87,2005 Carbón Activado CONTRAINDICACIONES: Clinical Toxicology, 43:61-87,2005 Vía aérea no protegida Hidrocarburos Cáusticos Perforación o hemorragia gastrointestinal Carbón Activado Resumen de la reducción en la absorción de fármacos por Dosis única de carbón activado en voluntarios sanos 122 comparaciones que involucran 46 medicamentos Clinical Toxicology, 43:61-87,2005 Carbón Activado Resumen de la reducción en la absorción de fármacos por Dosis única de carbón activado en voluntarios sanos 122 comparaciones que involucran 46 medicamentos Clinical Toxicology, 43:61-87,2005 Carbón Activado Comportamiento de diferentes medidas de descontaminación en voluntarios sanos en voluntarios sanos Carbón Activado Se ha evidenciado que administrar carbón activado Luego de 2 horas de la intoxicación puede tener beneficio En algunos casos: Medicamentos de liberación lenta (ej: verapamilo) Laine, et al. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 263-268 Carbón Activado ESTUDIOS CLÍNICOS EN PACIENTES INTOXICADOS Estudios prospectivos de pacientes: problemas de análisis estadístico Hulten, et al. Human Toxicol 1988; 7:307-310 Merigian, et al. Am J Emerg Med 1990; 8: 479-483 Estudios en voluntarios sanos sugieren que el carbón activado reduce la absorción de un veneno si se administra en la primera hora de ingestión En ausencia de estudios clínicos bien diseñados que demuestren el beneficio del carbón activado, se debe considerar su uso en pacientes que hayan ingerido una cantidad tóxica en la primera hora, sin embargo no se excluye el beneficie luego de la hora Dosis Repetidas de Carbón Activado 0,25-0,5 gr/kg cada 6 horas Basados en estudios clínicos, las dosis repetidas de carbón activado se considerarán en intoxicaciones graves con: Carbamazepina Dapsona Fenobarbital Quinina Teofilina Vale, eta al. J Toxicol Clin toxicol, 1999; 37: 731-751 Dosis Repetidas de Carbón Activado Estudios en voluntarios sanos han mostrado beneficio con: Amitriptilina Dextropropoxifeno Digitoxina-digoxina Disopiramide Nadolol Fenilbutazona Fenitoína Piroxicam Sotalol Sin embargo no hay suficiente literatura para evitar o promover su uso Vale, eta al. J Toxicol Clin toxicol, 1999; 37: 731-751 MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS 1 1 IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO Catárticos osmóticos Catárticos Osmóticos Catárticos sacáridos: manitol Catárticos salinos: Citrato de magnesio Hidróxido de magnesio Sulfato de magnesio Sulfato de sodio Catárticos Osmóticos DOSIS RECOMENDADAS: SULFATO DE MAGNESIO 25 - 30 gr. 250 mg/Kg en niños MANITOL 20%: 1gr/kg (5cc/Kg) Catárticos Osmóticos EFECTOS ADVERSOS: Náuseas y vómito Hipotensión transitoria Deshidratación Hipernatremia (sales de sodio) Hipermagnesemia (sales de magnesio) J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253 Catárticos Osmóticos CONTRAINDICACIONES Obstrucción o perforación intestinal Trauma o cirugía abdominal reciente Ingestión de corrosivos Trastornos hidroelectrolíticos severos Pacientes con falla renal o bloqueo cardíaco no debería recibir sales de magnesio J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253 Catárticos Osmóticos ESTUDIOS EN VOLUNTARIOS SANOS Medicamento Sulfato de Magnesio Sorbitol Sorbitol vs sorbitol + Carbón Efecto en la Absorción Litio. Sorensen, 1975 NS Salicilatos. Sorensen, 1975 NS Mayersohn, 1977 NS Acetaminofén. Teofilina. Al Shareef, 1990 Aumentó la absorción Teofilina Minton, 1995 Teofilina Goldberg 1987 Disminuyó la absorción Keller, 1990 Disminuyó la absorción Salicilatos NS Catárticos Osmóticos NO HAY ESTUDIOS EN PACIENTES INTOXICADOS QUE COMPAREN EXCLUSIVAMENTE LA ADMINISTRACIÓN DE CATÁRTICOS Basados en los datos disponibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catárticos solos en el tratamiento del paciente intoxicado Aunque se han usado para disminuir el riesgo de constipación, no hay evidencia que una sola dosis de carbón activado produzca constipación En caso de usarse se recomienda una sola dosis MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS 1 1 IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO Irrigación intestinal total: Polietilenglicol (PEG) Irrigación Intestinal Total: PEG DOSIFICACIÓN: Preferiblemente por sonda nasogástrica. Cada sobre diluirlo en 1 litro de agua Niños menores de 6 años: 500ml/h Niños de 6-12 años: 1000 ml/h Mayores de 12 años: 1500-2000 ml/h Debe continuarse hasta que el efluente rectal salga claro o hasta que se evidencie la presencia aún del tóxico en el tracto gastrointestinal Irrigación Intestinal Total: PEG EFECTOS ADVERSOS: Trastornos gastrointestinales CONTRAINDICACIONES: Perforación u obstrucción intestinal Hemorragia gastrointestinal significativa Ileo Compromiso de la vía aérea en paciente no intubado Inestabilidad hemodinámica Vómito intratable Irrigación Intestinal Total: PEG ESTUDIOS EN VOLUNTARIOS SANOS: Medicamento Reducción en la Absorción del Fármaco Ampicilina 1 67 % * Aspirina de liberación retard 2 73 % * Litio de liberación sostenida 3 67 % * Aspirina4 NS Acetaminofén liberación retard5 NS Carbamazepina liberación sostenida6 NS Teofilina6 NS Verapamilo6 NS J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42 (6): 843.854 Irrigación Intestinal Total: PEG ESTUDIOS EN PACIENTES INTOXICADOS: No hay estudios clínicos controlados Reportes de Casos Hierro 1 Verapamilo liberación sostenida 2 Amlodipino 3 Mulas de cocaína o heroína4 Sulfato de zinc5 Metales (Plomo, arsénico, mercurio)6 J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42 (6): 843.854 No debe ser usado de rutina Puede interferir con el carbón activado Basados en estudios en voluntarios sanos y reportes de caso se debe considerar la irrigación intestinal total en: Pacientes con ingestiones de sustancias de liberación sostenidas o con cubierta entérica. Pacientes intoxicados con hierro Pacientes que ingieren sustancias ilícitas empacadas Avances en la aplicación de las recomendaciones en descontaminación Clinical Toxicology. 2005; 1: 59-60 Avances en la aplicación de las recomendaciones en descontaminación No hubo cambios en la evolución clínica de los pacientes Chyka, eta al. Quality Improvement Process in the Adherence to Gastric Decontamination Guidelies for Poison Exposures as Recommended by a Poison Control Center. 2006; 15 (4): 263-267 Avances en la aplicación de las recomendaciones en descontaminación Luke Larkin, et al. Trends in emergency department use of gastric lavage for poisoning events in the United States, 1993–2003 Trends in decontamination for poisoning in the U.S. Clinical Toxicology. 2007; 45: 164-168 MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS 22 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Dosis repetidas de carbón activado Diuresis forzada Alcalinización de la orina Hemodiálisis Hemoperfusión Diuresis Forzada Solución salina 0,9% o Hartman Furosemida Se carece de evidencia de efectividad y no se recomienda como medida para aumentar la eliminación Alcalinización urinaria para salicilatos cuando no cumple criterios para hemodiálisis 1-2 mEq/kg bicarbonato de sodio administrados en 4 horas y buen aporte de líquidos También podría ser considerado en intoxicaciones graves por ácido 2,4-diclorofenoxiacetico Hemodiálisis Intoxicación por Litio Intoxicación por alcoholes tóxicos Salicilatos Goldfrank LR, et al. Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006 Hemoperfusión •Requiere ser adsorbido por el carbón activado Intoxicación por teofilina Goldfrank LR, et al. Goldfrnak´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006 GRACIAS!
