Luxaciones del codo

14" Jornadas· 97·101, 2000
Luxaciones del codo
DR. A. MARCOS GARCÍA; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. NAVARRO NAVARRO; DR. GUY FOUCHER;
DR. E. NAVARRO GARCÍA; P. ERDOCIA EGUÍA
La luxación del codo es la segunda luxación en frecuencia de las grandes articulaciones, tras la del hombro, y representa el 10% de los traumatismos del codo.
Suele aparecer en pacientes jóvenes, menores de 30 años, como consecuencia de
accidentes deportivos (a edades más tardías, por encima de los 50 años, se produce por caídas), con una relación hombre-mujer 2-1. En el 60% de los casos la luxación se produce en la extremidad no dominante, posiblemente porque la extremidad dominante se protege más en el momento de la lesión.
Plantea pocos problemas de diagnóstico y en las formas simples la reducción
se realiza mediante maniobras sencillas. A pesar de su aparente benignidad, existen formas asociadas a fracturas o complicaciones que condicionan su manejo y
seguimiento.
Anatomía
La articulación del codo es la suma de 3 articulaciones: (figura 1)
- Articulación humerocubital (troclear)
- Articulación humerorradial (condílea)
- Articulación radiocubital superior (trocoide)
Figura 2. Inclinación anterior paleta humeral.
La articulación humerocubital es la que lleva fundamentalmente a cabo la flexoextensión del codo, con un arco de movimiento de 180º. La articulación rachocubital superior es la que realiza principalmente la pronosupinación, con un arco de
movimiento que abarca los 150º. La articulación humerorradial sigue pasivamente
ambos movimientos, acompañando por un lado a la cavidad sigmoidea del cúbito
alrededor de la tróclea humeral en la flexoextensión, y por su forma condílea
sigue la rotación de la cúpula radial en la extremidad supenrior del cúbito en la
pronosupinación.
La estabilidad del codo en la flexoextensión viene determinada por la forma de
las superficies articulares del húmero y el cúbito. La tróclea humeral es un cilindro alrededor del cual gira la cavidad sigtnoldea del cúbito, proporcionando un
encaje perfecto, que hace del codo una de las articulaciones más constreñidas
del cuerpo. A esta estabilidad también contribuye la disposición anatómica de la
paleta humeral, con una inclinación anterior de 30º (figura 2), que junto con la
apófisis coronoides, evita la subluxación posterior del codo, tanto en extensión
como en flexión.
La estabilidad en valgo esta proporcionada por la cabeza radial y por el ligamento
lateral interno (LLI). Este ligamento consta de 3 fascículos (figura 3): fascículo ante·
rior, el más voluminoso y que se extiende desde la epitróclea hasta la apófisis coronoides, fascículo posterior o ligamento de Bardinet, que salta desde la epitróclea al
olécranon, y finalmente un fascículo transverso o ligamento de Coopero La lesión
aislada del LLI se asocia con dificultad para realizar actividades que requieran forzar
el codo en valgo (deportes de lanzamiento), pero no origina luxación recidivante a
no ser que se asocie a lesiones óseas o articulares.
Figura 1. Anatomía del codo.
Figura 3. Ligamento lateral interno y ligamento anular.
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Figura 5. Mecanismo de Hiperxtensión.
Mecanismo de lesión
La mayoría de las luxaciones son debidas a fuerzas indirectas por caídas sobre la
extremidad con el codo en extensión.
Se postulan dos mecanismos en el origen de la luxación: la hiperextensión del
codo y el traumatismo directo sobre la región posterior del codo.
La lesión por hiperextensión (figura 5) se cree que se produce al quedar el olécranon atrapado en la fosa olecraniana, ejerciendo el pico olecraniano un mecanismo
de palanca que rompe la porción anterior de la cápsula y arrastra hacia atrás la apófisis coronoides.
En la lesión por traumatismo directo existiría un impacto sobre la región posterior del codo, cuando este se encuentra flexionado.
Clasificación
(figura 6)
Se basa en el desplazamiento del cúbito respecto al húmero.
Luxaciones posteriores. Son las más frecuentes, representan el 85% de todas
las luxaciones del codo. La posición del antebrazo respecto a la tróclea humeral permite dividirlas en posteromediales y posterolaterales.
Luxaciones anteriores. Son bastantes raras y se ven en individuos jóvenes.
Luxaciones mediales y laterales. Son infrecuentes, representan el 2-3% de todas
las luxaciones. Su aparición implica importantes desgarros en los tejidos blandos
laterales y mediales.
Luxaciones divergentes. En ellas aparece un desplazamiento concurrente del
radio alejándose del cúbito y del extremo distal del húmero. Su aparición supone la
rotura de la membrana interósea, el ligamento anular y la cápsula radiocubital superior, y por tanto se asocian con traumatismos de alta intensidad.
Figura 6. Clasificación de las luxaciones del codo
Luxaciones aisladas del radio. Excepcionales en el adulto y raras en la infancia. Su presencia debe hacer sospechar una fractura-luxación de Monteggia.
Luxaciones recidivantes. Son también infrecuentes y suponen una deficiente
cicatrización de la cápsula y de los ligamentos, ya que la luxación se reproduce con
fuerzas menores a las que provocaron el episodio inicial.
Luxaciones invertebradas. Hoy en día son consideradas como curiosidades
históricas.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico resulta evidente en la luxación típica. El paciente se presenta con el codo en semiflexión, con el miembro dañado sostenido por la mano sana.
Aparece dolor, impotencia funcional y pérdida de los puntos anatómicos de referencia en el codo, el llamado triángulo de Nelaton (figura 7) (triángulo isósceles formado por la epitróclea, el olécranon y el epicándilo cuando el codo esta en flexión).
El antebrazo aparece acortado con prominencia posterior del olécranon y una
depresión retrohumeral (sigilo de Ombredanne).
Es preciso descartar complicaciones, que aunque inusuales, determinan una actitud terapéutica urgente y adecuada. Así se debe valorar siempre la integridad de la
arteria humeral y de los nervios cubital y mediano.
El estudio radiológico, que incluye dos proyecciones: anteroposterior y lateral,
confirma el diagnóstico y permite identificar la presencia de fracturas asociadas.
Tratamiento
Figura 4. Ligamento lateral externo y ligamento anular.
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La reducción ha de ser suave, continua y lo menos traumática posible. Se efectuará en quirófano bajo anestesia (preferiblemente general para permitir evaluar el
estado neurovascular tras la misma).
Se han descrito varias técnicas para llevar a cabo la reducción cerrada. En general se
coloca al paciente en posición decúbito prono, se realiza tracción longitudinal del antebrazo con contratracción en el brazo, se corrige la traslación medial o lateral, se reintegra el olécranon a su posición y finalmente se flexiona el codo (figura 8).
Tras llevarse a cabo la reducción es preciso realizar un control radiológico, para constatar la situación de la articulación. Una vez hecho, se inmoviliza el codo con una férula
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La estabilidad en varo se debe a la disposición del olécranon, de la apófisis coronoides y del ligamento lateral externo (LLE). Al igual que el anterior, el LLE consta
de 3 fascículos (figura 4): fascículo anterior, que desde el epicóndilo se extiende en
abanico hacia el ligamento anular, fascículo humerocubital medio, que va desde el
epicóndilo a la musculatura extensora epicondílea, y un fascículo posterior que es
simplemente un engrosamiento capsular. A diferencia del LLI, la lesión aislada del
LLE (sin lesión ósea asociada) origina en gran número de casos luxación recidivante
de codo por inestabilidad rotatoria posterolateral.
Por último la estabilidad rotatoria en el eje del cúbito (en pronosupinación) la
proporciona el ligamento anular, que abraza la cabeza radial fijándola al extremo
proximal del cúbito, y el LLE a través de sus diferentes fascículos, fundamentalmente por el fascículo humerocubital medio.
Las lesiones del nervio mediano se asocian con las lesiones vasculares y ambas
suelen ocurrir a la vez que la luxación. Éstas deben diferenciarse de las lesiones
secundarias por compresión, que deben sospecharse ante la presencia de parestesias en el territorio del nervio, inmediatamente después de la reducción, o si existe
un ensanchamiento del espacio articular, o se tiene la ((sensación de reducción
incompleta».
Se distinguen 3 tipos de incarceración para el nervio mediano (figura 9). Los tipo I
y 111 corresponden a incarceraciones intraarticulares.
Por el contrario, el tipo 11 es una incarceración intraósea en una luxación con fractura de epitróclea en un niño. En este tipo, el diagnóstico se establece cuando la
fractura consolida. Así se encuentra amiotrofia en la musculatura inervada por el
nervio mediano y persiste el dolor y la hipoestesla en el territorio sensitivo del nervio. La exploración quirúrgica esta indicada si no hay signos de reinervación o el
electromiograma detecta signos de sufrimiento nervioso.
Fracturas asociadas
Figura 7. Triángulo de Nelaton.
Su incidencia está en tomo al 25%de las luxaciones del codo.
Fracturas de epitróclea
Aparecen más frecuentemente en las luxaciones del codo de la infancia o adolescencia. Son responsables de luxaciones irreductibles por incarceración del fragmento epitroclear en el espacio articular. Determina una inestabilidad en valgo, por rotura del LLI, y por la desmiserción de la musculatura epitroclear.
Su tratamiento es quirúrgico, con osteosíntesis con tornillo o agujas del fragmento epitroclear.
Fracturas de la cabeza del radio
Se presentan en el 12% de las luxaciones, y son más frecuentes en el adulto.
Corresponden a las fracturas tipo IV de Masan (luxación del codo con fractura de la
cabeza del radio) de la clasificación de las fracturas de la cabeza de radio (figura 10).
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Figura 8. Maniobra de reducción de la luxación posterior
del codo.
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braquiopalmar con el codo a 90º de flexión y pronación durante 7 días, incentivando al
paciente para que realice ejercicios suaves de flexión activa dentro de la férula.
En la segunda semana se cambia la férula por otra que mantenga el codo a 45º
de flexión y se continúan los ejercicios suaves de flexión activa asistida. En la tercera semana se anima a realizar movimientos completos sin la férula, siempre que se
trate de una lesión no complicada.
La reducción abierta se reserva para aquellos casos de más de 10 días de evolución, y para cuando fracasa la reducción cerrada (por el gran componente inflamatorio, por la interposición de los ligamentos anular o lateral externo, o por el atrapamiento de un fragmento óseo).
Complicaciones
La lesión de la arteria humeral o de alguna de sus ramas, aunque poco frecuente,
se debe tener en cuenta en el contexto de una luxación de codo. El estiramiento y la
distorsión de las estructuras articulares pueden provocar un espasmo vascular, un
daño de la intima, una trombosis aguda, o incluso una rotura arterial.
Se ha implicado al mecanismo de hiperextensión como el causante de este tipo
de complicación, estando especialmente relacionado con la rotura de las anastomosis vasculares anteriores y periarteriales.
Clínicamente se manifiesta por una ausencia de pulso radial y cubital distal a la
zona traumática. Ocasionalmente puede presentarse como una isquemia aguda.
Ante la sospecha de este cuadro es obligada la reducción urgente de la luxación, y
la realización de una arteriografía. Si el pulso distal no reaparece, o la arteriografía
muestra un obstáculo, es necesaria la exploración quirúrgica de la lesión y su reparación (asociada con aponeuratomía braquial yantebraquial).
El nervio cubital es el que más frecuentemente se lesiona en las luxaciones del
codo, fundamentalmente por el estiramiento en valgo. La reducción suave, sin
movimientos violentos, previene el atrapamiento y la persistencia de déficits sensitivos o motores en el territorio de este nervio.
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Figura 9. Tipos de incarceración del nervio mediano.
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Figura 10. Clasificación de las fracturas de la cabeza del radio.
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DR.A. MARCOS GARCÍAj DR. M. ALMENARA MARTÍNEZj DR. NAVARRO NAVARROj DR. GUY FOUCHERj DR. E. NAVARRO GARCÍAj P. ERDOCIA EGUÍA
Su tratamiento se basa en la reducción de la luxación, tratándose la fractura de la
cabeza radial como entidad independiente. Así las fracturas tipo I y 11 no desplazadas se
tratan ortopédica mente, las tipo 11 desplazadas requieren tratamiento quirúrgico con
osteosíntesis, y finalmente las tipo 111 se tratan con resección de la cabeza del radio.
Siempre que sea precisa la cirugía, ésta habrá que realizarla en los 2 primeros
días tras el traumatismo, para reducir el riesgo de calcificaciones heterotápicas.
Fracturas de la apófisis coronoides
Aparecen en tomo al 10% de las luxaciones del codo, y se piensa que son debidas a un mecanismo de avulsión por la contractura del músculo braquial anterior, o
de la porción anterior de la cápsula en una posición de hiperextensión.
En función de las dimensiones del fragmento se ha establecido una clasificación
(figura 11). Así si el fragmento es pequeño (tipo 1) el tratamiento ortopédico será
suficiente. Por contra si el fragmento es voluminoso (tipo 111) el codo es miestable y
a menudo irreductible, por lo que la osteosíntesis es obligada. Para los fragtnentos
interinedios (tipo 11) el tratamiento vendrá condicionado por la estabilidad o inestabilidad del codo tras la reducción.
Son poco frecuentes y se ven favorecidas por una hiperlaxitud ligamentosa o una
aplasia olecraniana. Se presenta el brazo acortado, codo en extensión, y antebrazo
alargado con una prominencia anterior por desplazamiento del bíceps y del braquial
anterior. El tratamiento se basa en una reducción cerrada bajo anestesia, con tracción longitudinal para desenclavar el olécranon.
La avulsión del tríceps, la lesión de la arteria humeral, y la lesión del nervio cubital son las posibles complicaciones de esta inusual luxación.
Fracturas-luxaciones complejas
La asociación de luxación del codo, con fractura de cabeza del radio, y con fractura de apófisis coronoides, ha sido denominada como «triada terrible del codo» por
la alta probabilidad de luxación recidivante e inestabilidad crónica que genera. Su
tratamiento se basará en el abordaje por separado de cada una de las lesiones, es
decir, reducción de la luxación, tratamiento de la fractura de la cabeza del radio, y
tratamiento de la fractura de la apófisis coronoides. En estas lesiones el uso del fijador externo quedará reservado para aquellos casos en los que, tras reparar la apófisis coronoides y la cabeza radial, persiste la inestabilidad y es preciso llevar a cabo
una movilización precoz.
Luxaciones mediales y laterales
Su incidencia es baja. El codo aparece ensanchado, conservándose la longitud
del brazo y el antebrazo al compararse con el lado opuesto. La proyección radiográfica lateral puede ser sorprendentemente normal y el diagnóstico se confirma en la
proyección anteroposterior, donde se observa la traslación lateral o medial del cúbito.
La reducción se realiza por tracción longitudinal en la posición de presentación y
corrección de la traslación mediolateral. La irreductibilidad de estas luxaciones
puede ser debida al «efecto bisagra» del ligamento colateral, o a la interposición del
músculo ancóneo, en estos casos estará indicada la reducción abierta.
Luxación divergente
Es un tipo raro de luxación en la que el cúbito y el radio se disocian en direcciones opuestas hacia cada lado del húmero. En ella es constante la rotura del ligamento anular y del cuadrado de Denucé. Se describen dos tipos: anteroposterior o verdadera y mediolateral o transversa.
La luxación anteroposterior divergente supone un desplazamiento anterior de la
cabeza del radio y una luxación posterior de la articulación húmerocubital. Por el
contrario, la luxación mediolateral divergente es realmente excepcional (existen
pocos casos publicados), en ella el húmero queda atrapado entre los extremos proximales separados del cúbito y del radio.
Se trata reduciendo inicialmente la luxación de la articulación humerocubital y tras
esta se trata de forma independiente la luxación humerorradial, inmovilizando el codo en
flexión y supinación del antebrazo. En caso de incongruencia articular o inestabilidad, se
debe realizar una reducción abierta con reconstrucción de las estructuras ligamentosas.
Luxación humerorradial aislada
Figura 11. Clasificación de la apófisis coronoides.
Figura 12. Clasificación de las fracturas de olécranon.
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Aparece normalmente en la infancia, aunque es realmente rara . Su presentación
debe hacer pensar en una fractura-luxación de Monteggia, en la que la fractura proximal del cúbito es únicamente un mayor encorvamiento diafisario.
Se clasifica en 4 tipos: anterior, posterior, medial y lateral (figura 13). Su tratamiento se basa en una reducción cerrada e inmovilización con el antebrazo en supinación (la pronación favorece la subluxación de la cabeza radial).
Figura 13. Clasificación luxaciones aisladas cabeza radial.
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Fracturas del olécranon
Su presencia suma complejidad e inestabilidad al codo (figura 12). Si se detecta
una tendencia a la subluxación anterior del extremo distal del húmero sobre la
región coronoidea, la inestabilidad es patente, y el tratamiento adecuado será la
estabilización quirúrgica (fracturas tipo 11 y 111).
Luxación anterior
Como forma menor, estaría la pronación dolorosa. Ésta se presenta en los
niños de 1 a 4 años, cuando se realiza una tracción en pronación de la mano,
con el brazo vertical. El niño aparece con el codo pronado y extendido y procura no utilizarlo. El estudio radiográfico es normal. La reducción se efectúa supinando progresivamente el antebrazo, a la vez que se flexiona el codo y se ejerce una presión sobre la cabeza del radio hasta, que se produce un resalte perceptible y audible, expresión de la restitución de la cabeza radial a su posición
articular.
En las rigideces extrínsecas, de menos de 6 meses de evolución, el tratamiento
ortopédico con la utilización de férulas alternativas de flexión y extensión, o férulas
dinámicas, suele ser efectivo. Si este tratamiento fracasa, o la rigidez es de largo
tiempo de evolución, podría indicarse el tratamiento quirúrgico, con realización de
capsulotomías, alargamiento del bíceps, liberación de los ligamentos laterales, e
incluso resección de la cabeza radial.
En casos avanzados, y en rigideces intrínsecas, puede estar indicada la prótesis
de codo o las artroplastias de resección.
Luxación inveterada
Osificaciones beterótopicas
La formación de hueso ectópico es un problema frecuente tras las luxaciones del
codo. Como factores de riesgo de estas osificaciones se han encontrado: la manipulación forzada, las lesiones del sistema nervioso central, las quemaduras, y factores
genéticos.
La prevención se basa en los AINEs y la radioterapia. La resección de este hueso
ectópico, se realizará, sólo, si el hueso es maduro, es decir, cuando presenta una
buena trabeculación y bajos niveles séricos de fosfatasa alcalina.
Hoy en día en nuestro medio, por el desarrollo del sistema sanitario, es considerada por la mayoría de los autores como una curiosidad histórica. La principal problemática que presenta esta entidad es la indicación quirúrgica tras su diagnóstico.
En general se admite que luxaciones de menos de 6 meses de evolución, rígidas en
extensión, y con un arco de movimiento menor de 90º, deben ser repuestas quirúrgicamente. De todos modos los resultados son, a menudo, poco previsibles y el pronóstico incierto.
Secuelas
Inestabilidad crónica
Los pacientes suelen referir episodios previos de subluxación o inestabilidad. Se
ha descrito un test de inestabilidad (figura 14), en el que situando al paciente en
decúbito supino y colocándose el explorador bien por delante o por detrás del
mismo y partiendo del codo extendido, se ejerce un movimiento en valgo, compresión axial y supinación forzada, a la vez que se flexiona el codo. En este test se objetiva la luxación de la cabeza del radio, e incluso la luxación del codo, pero también
puede provocar síntomas menores de inestabilidad, como son, la repetición de los
síntomas dolorosos que aparecían en los episodios previos, o bien, la limitación de
la exploración por la aprehensión del paciente.
El tratamiento para esta inestabilidad posterolateral es quirúrgico y se basa en un
reajuste cápsuloligamentoso lateral, o en una ligamentoplastia de aproximación.
Rigidez del codo
La rigidez del codo, tras su luxación, es relativamente frecuente, aunque no suele
ser grave. Aproximadamente el 50% de las luxaciones recuperan la movilidad normal, y una tercera parte presenta una pérdida del 10 al 15%de la extensión.
Se distinguen dos tipos de rigidez: extrínseca, por afectación de partes blandas, e
intrínseca o intrarticular, producida por una deficiente reducción de las fracturas.
Artrosis
Es más frecuente en las lesiones por traumatismos de alta energía, y en fracturas
luxaciones con lesiones articulares e inestabilidad residual. Si la artrosis es sintomática, podrían indicarse las artroplastias de interposición en pacientes jóvenes y activos; reservándose las prótesis para pacientes de más edad.
Resumen
La articulación del codo es una de las articulaciones más estables y constreñidas
del organismo. A pesar de ello las luxaciones del codo son las segundas en frecuencia tras las del hombro.
Dentro de las luxaciones, las luxaciones simples generan poca inestabilidad, por
el contrario, las fracturas luxaciones son más raras pero sus secuelas son más graves. La combinación de lesiones articulares, ligamentosas, y óseas, produce inestabilidad y puede ser causa de reluxación y artrosis.
El objetivo del tratamiento pasa por una movilización precoz, siempre y cuando
no exista cualquier tipo de inestabilidad. En el caso de fracturas-luxaciones la reducción anatómica, y la osteosíntesis estable, se hacen imprescindibles para evitar las
posibles secuelas.
Bibliografía
BEGUÉ, 1.: Luxaciones del codo. Enciclopedia Médico Quirúrgica Editions
Elsevier, París 14-6841:131999.
2. BENOIT, J., OUPONT, J.Y., LECESTRE, P., BEAUFILS, P., LORTA.JACOB,
A.: Techniques opératoires du coude. Enciclopódie Médico-Chirurgicale
Editions Scientifiques et Medicales Elsevier, París 443251 :251995.
3. OíAZ ALMOOOVAR, J.l., PINA MEOINA, A.: Luxaciones, fracturas luxaciones e inestabilidades del codo. Cursos de actualización SECOT 43-55, 1999.
4. MORREY, B. E: Fracturas y luxaciones del codo. Fracturas y luxaciones. Ed:
Mosby, Madrid vol 1387:497 1995.
5. MORREY, B. E: Complex instability of the elbow. Pathologie chirurgicale du
coude Ed: Sauramps Medical, 193-200 1999.
6. MUNUERA, L.: Traumatismos del brazo y codo. Introducción a la
Traumatología y Cirugía Ortopédica. Ed: McGraw-Hill/lnteramericana de España
S.A., Madrid 228:2411996.
7. O'ORISCOLL, S. W., MORREY, B.E: Reconstrucción quirúrgica del ligamento
colateral radial. Codo. Master en cirugía ortopéffica Ed: Marban Libros S.L.,
Madrid 169:1822000.
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Figura 14. Test de inestabilidad posterolateal del codo.
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