AUTORIZACION DE THE MIAMI MEDICAL CENTER PARA

AUTORIZACION DE THE MIAMI MEDICAL CENTER PARA DIVULGAR INFORMACION MÉDICA
Imprima esta información para asegurar su legibilidad. Las copias de los expedientes médicos necesarios para la
continuación de los cuidados médicos se proveen de manera gratuita. Otras copias de expedientes solicitados
tendrán un costo según las Leyes Estatales de la Florida (Estatuto 395.3025). Las fechas de autorización en este
formulario de autorización deben ser posteriores a las fechas de la atención médica. Una copia de esta autorización se
considerara tan válida como el documento original. Los pacientes pueden revocar esta autorización por escrito y en
cualquier momento antes de la fecha de vencimiento, excepto en el caso de que la acción para cumplir esta autorización
ya haya sido tomada por The Miami Medical Center.
Nombre del paciente: _
Dirección:
Fecha de nacimiento:
Ciudad:
Estado
_________________________
Código Postal:
____________
Nombre y dirección de la persona o del centro médico el cual recibirá el expediente médico
Nombre: __________________________________________________________________________________________
Dirección: -------------- Ciudad:
________Estado:
____________ Código postal:
______
Indique con una “x” la información que debe revelarse, la razón necesaria y el tipo de medio preferido. Expediente
solicitado para: Atención continua del paciente ___Tercera parte pagadora
Personal ______Otras razones.|
Tipo de medio solicitado: __ impreso en papel
Formato electrónico
Fax (número): ( _________
)
Fecha(s) del episodio de los cuidados médicos: _______________________________________________________
Parte del expediente solicitado (A continuación marque todas las que correspondan):
Portada
Resumen de
alta
lnformes de
laboratorio
Histórico & físico
lnstrucciones de
alta
lnformes de
patología
lnforme quirúrgico
lnmunizaciones
lnformes de radiología lnformes de hecho
lnformes EKG
Informes de
EEG
Estudio de sueño
Prueba de función
pulmonar
Expediente médico
completo
Otros:
Medicación
Consultas
Registros de terapia:
Física, del lenguaje,
ocupacional.
Notas de progreso
Órdenes del medico
Se requieren una firma adicional y las iniciales en esta sección debido a la confidencialidad de estos expedientes.
Marque debajo los registros que se incluirán en su solicitud. Escriba sus iniciales, firme e incluya la fecha en esta
sección, indicando que usted autoriza la divulgación de registros confidenciales.
________Registros de fármacos___Comportamiento/Psiquiatra_______________Estudios de laboratorio confidenciales
lniciales:______ Firma:
Fecha: ___________________________ (VIH/ETS/Pruebas drogas/ embarazo)
Esta autorización debe ser firmada y fechada por el paciente. En lugar del paciente, deberán firmar el padre, el tutor
legal o representante y debe estar presente un testigo de la firma. Este consentimiento puede ser revocado en cualquier
momento, excepto cuando el cumplimiento de la solicitud ya se haya producido. Este consentimiento caduca a los 90
días posteriores a la fecha de firma del solicitante. Entiendo que esta autorización vence el día:
Firma del paciente:
Teléfono:
Fecha____________________________________________
Padre o Madre/Tutor/Representante Legal:
Firma:
Teléfono:______________________________
Relación (por favor, verificar): _______ Padre __________Tutor ___________Representante Legal________________
Fecha:
_ Firma del testigo:
Fecha:_________________________