Meningiomas «en plaque» causantes de neuralgia

Meningiomas «en plaque» causantes de neuralgia del trigémino
C. Clavel Escribano y P. Clavel Laria.
Neurocirugía. «Clínica del Pilan>, Barcelona.
Resumen
sión microvascular, y presentados parcialmente en otro
trabajo?, dos tenían un meningioma «en plaque» con imá~
genes casi idénticas en la RM.
Presentamos dos pacientes varones de 56 y 58 años
de edad con clínica típica de neuralgia del trigémino y
cuyos estudios
de resonancia magnética, previos a la
Caso 1
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intervención, demostraron en ambos casos un pequeño
meningioma «en plaque» situado en la cisterna preHombre de 55 años de edad que sufría de intensas crisis de neuralgia trigeminal afectando a la segunda y tercepontina.
ra ramas derchas a pesar del tratamiento con altas dosis de
Carbamazepina.
PALABRAS CLAVE: Meningioma «en plaque». NeuralLa exploración neurológica era normal.
gia del trigémino.
La RM (Fig. 1) demostró una pequeña tumoración de
Summary
forma aplanada en la cisterna prepontina derecha. Tras realizar una pequeña craniectomía (Key-hole approach), y
rechazar ligeramente la porción superolateral del cerebelo,
We are reporting two male patients of 56 and 58
.apareció un tumor comprimiendo levemente el nervio triyears of age with a clinical history of trigeminal neuralgia. The MR imaging demonstrated a small «en plagémino contra la protuberancia. Tras resecado, se proceque» meningioma located at the prepontine cistern in
dió a llevar a cabo una descompresión microvascular entre
both patients.
una rama de la arteria cerebelosa superior y el nervio. El
tumor fue informado como meningioma psamomatoso.
KEY WüRDS: «In plaque» Meningioma. Trigeminal
Tras la intervención obtuvo un alivio completo e inmeneuralgia.
diato de su neuralgia, que no ha recidivado en los casi siete años transcurridos desde la intervención quirúrgica.
Introducción
Caso 2
Tiende a aceptarse, cada vez más, lo que coloquialmente conocemos como «la teoría~de Jannetta» -aunque
otros autores previamente ya la hubieran esbozado 10.12- sobre la etiopatogenia de la neuralgia del trigémino típica.
Ramas algo ectásicas -y ocasionalmente venas- de la arteria cerebelosa superior, la cerebelosa anteroinferior e incluso de la posteroinferior, se consideran como causantes
de la neuralgia al comprimir al nervio trigémino en su
porción de entrada en la protuberancia11.12.16-18.29.
Es bien conocido que los tumores del ángulo pontocerebeloso tambiéne pueden causar neuralgia del trigémin0 9.
12.17.18.22.24. Entre los tumores, los epidermoides o colesteatomas son, en términos relativos, los que con más frecuencia
han sido asociados a la neuralgia del trigémin06.14.20.21.
De un grupo de 25 pacientes intervenidos por nosotros
de neuralgia del trigémino con la técnica de descompre-
Hombre de 58 años de edad con historia de un año de
evolución de neuralgia trigeminal de la primera y segunda
ramas izquierdas, mal controlada con Carbamazepina. Le
habían realizado una TC craneal que había sido informada
como normal.
La exploración neurológica no objetivó alteraciones de
interés.
La RM (Fig. 2) demostró una tumoración aplanada y
pequeña en la cisterna prepontina izquierda. Se realizó un
abordaje retromastoideo mínimo, con resección del pequeño meningioma «en placa», y descompresión microvascular entre una rama de la arteria cerebelosa superior y el
nervio trigémino.
El paciente obtuvo un alivio inmediato y completo.
Pasados seis meses desde la cirugía continúa asintomático.
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Neurocirugía
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Fig. 1.- Caso 1. RM: se aprecia el meningioma «aplanado» en la cisterna prepontina lateral derecha.
Fig. 2.- Caso 2. RM: el meningioma en la cisterna prepontina izquierda señalado por la flecha.
Discusión
Según Revilla22 , cuando la neuralgia es secundaria a un
tumor del ángulo, suelen estar afectadas las tres ramas trigeminales, las remisiones son raras, predomina el dolor en
el lado izquierdo y, no suelen existir trastornos autiditivos
(en contraposición con lo que ocurre con la más frecuente
lesión del ángulo: el neurinoma del acústico). En la neuralgia causada por tumores, suele existir una disfunción
del nervio trigémino, si se examina cuidadosamente27 ,29.
Sin embargo alguno de estos pacientes ya han sido sometidos a procedimientos percutáneos sobre el ganglio de
Gasser, que tienen como objetivo la alteración de la sensibilidad. Jannetta y otros' 7,2S encontraron leve pérdida sensorial en cerca del 25% de los pacientes con compresión
neurovascular.
Un efecto de tracción o de compresión del nervio contra el vaso o viceversa, han sido considerados como el posible mecanismo de producción de la neuralgia. Por lo
tanto, tras resecar la tumoración desaparece la neuralgia.
Nuestros dos pacientes tenían pequeños meningiomas,
justo en la cisterna prepontina, incluso deformando o aplanando levemente la convexidad lateral de la protuberancia. Al tratarse de tumoraciones pequeñas, no creemos que
existiera un mecanism de tracción. Los tumores se resecaron, y además se llevó a cabo tratamiento descompresivo
microvascular en ambos casos para asegurar el éxito completo de la intervención quirúrgica.
Los tumores que pueden causar una neuralgia del trigémino unilateral suelen ser los meningiomas, epidermoides y neurinomas 9. ,2 ,17,IS,22.24, aunque se han publicado
casos asociados con otro tipo de tumor ,,3,13,25, e incluso
neuralgia causada por tumores contralateralesI,l2,14,26.
No podemos olvidar, que otros tumores localizados en
la fosa media, también pueden causar neuralgia del trigémin0 2,4,5,S.l5.
Ciñéndonos a los tumores del ángulo causantes de tic
douloureux, se considera que esta incidencia es más alta
en procesos lentamente expansivos como los epidermoides '5 .
Ciertamente la asociación entre colesteatomas y tic
suele ser a1ta6,14,20,21. En una revisión de 40 epidermoides
basales realizada por Obrador y López Zafra20 encontraron
esta relación en 5 de sus pacientes y le concedieron gran
importancia.
Es probable que dicha asociación no sea debida solamente a que el epidermoide es un tumor lentamente expansivo. Es conocido que a veces provocan a su alrededor
una aracnoiditis química, que clínicamente pueden dar lugar a episodios recurrentes de meningitis, y que, en su localización en cola de caballo, pueden producir un intenso
síndrome doloroso radicular '9 .
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