LA DIARREA AGUDA Concepto La diarrea supone un incremento

LA DIARREA AGUDA
Concepto
La diarrea supone un incremento de la frecuencia de defecación por encima del ritmo normal
de cada persona. La calificación de diarrea no precisa que las heces sean líquidas o
semilíquidas, aunque ésta es la situación más común. Clínicamente, se clasifica en aguda
cuando la duración es inferior a dos semanas, o crónica cuando persiste más tiempo.
Según su gravedad, la diarrea aguda se califica como leve cuando el número de
deposiciones diarias es inferior a tres, el dolor abdominal es escaso o nulo y no existe fiebre,
deshidratación o presencia de sangre en las heces. Por el contrario, es moderada o grave
cuando hay fiebre, deshidratación, elevado número de deposiciones al cabo del día,
presencia de dolor abdominal grave y duración superior a tres días.
Una forma peculiar de diarrea aguda es la llamada diarrea del viajero, que afecta a
personas procedentes de áreas con alto nivel higiénico que viajan a zonas con bajas
condiciones de higiene. Se manifiesta generalmente a los dos o tres días de llegar y en más
del 80% de los casos la diarrea es autolimitada.
Epidemiología
La diarrea aguda produce una elevada morbilidad, especialmente en los niños pequeños y
en los ancianos, debido a la tendencia de estos en manifestar deshidratación y desnutrición.
Es una de las causas primarias de mortalidad en los países subdesarrollados.
Etiología
La diarrea es considerada fundamentalmente como un signo, más que una enfermedad en
sí misma.
La etiología de la diarrea aguda puede ser muy variada:
♣ Infecciosa: bacteriana (Shigella, Salmonella y, especialmente, Escherichia coli), viral
(rotavirus, etc), parasitaria (Giardia, Entamoeba, etc), hongos (Candida).
♣ Medicamentos : Antibióticos, digitálicos, quinidina, salicilatos, etc.
♣ Intoxicación por metales pesados: Arsénico, plomo, mercurio, cadmio, etc.
♣ Enfermedades sistémicas : Uremia, acidosis, diabetes, amiloidosis, etc.
♣ Cuadros inflamatorios abdominales: Peritonitis, diverticulitis, etc.
♣ Tumores: Linfomas, etc.
♣ Alergia (gluten) o intolerancia (lactosa) a determinados constituyentes de alimentos.
La causa más frecuente de diarrea aguda es la infecciosa. Sin embargo, en niños menores
de dos años más del 60% de los casos no se identifica ningún germen causante, mientras
que un 25% de los casos tienen etiología viral y sólo un 10% bacteriana. Por el contrario, la
diarrea del viajero tiene un origen bacteriano en el 90% de los casos
En las personas mayores las causas más frecuentes de diarrea son medicamentos,
neoplasia e impactación fecal (pseudodiarrea). En los pacientes hospitalizados, la causa
más común es la infección por Clostridium difficile, especialmente en aquellos sometidos a
tratamiento antibiótico.
Tratamiento
En la mayoría de los casos las diarreas agudas son leves y tiene un carácter claramente
autolimitado. Por ello, el tratamiento es típicamente sintomático, con reposición de líquidos y
electrolitos. Los medicamentos más utilizados son:
♣ Soluciones de rehidratación oral.- Es la parte esencial del tratamiento, y es
especialmente importante en niños y en ancianos. La reposición debe hacerse en
pequeñas cantidades para facilitar la tolerancia, pero en forma frecuente hasta alcanzar
2-4 litros/día. La preparación recomendada por la Organización Mundial de la Salud,
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consiste en 20 g de glucosa, 3,5 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico y 2,5 g de
bicarbonato sódico. Existen especialidades farmacéuticas con esta composición,
fácilmente utilizables.
{TC \l5 "Medicamentos de libres dispensación}Adsorbentes.- Existen dudas acerca de su
eficacia real. Son sustancias con un elevado poder de adsorción, actuando sobre el
contenido intestinal (fermentos, toxinas, etc). Los más empleados son carbón
micronizado, atapulgita o combinaciones de diversos almidones, pectina y gelatina.
Estos productos son poco tóxicos, pero pueden interferir con la absorción de diversos
nutrientes y medicamentos.
Fermentos lácticos y afines.- Teóricamente reemplazan la flora intestinal alterada. Sólo
han mostrado cierto grado de eficacia en cuadros diarreicos asociados a Clostridium
difficile. La administración de preparados con bacterias como Lactobacillus acidophilus,
Saccharomyces boulardii o Bacillus subtilis, no parece producir efectos cualitativamente
diferentes a los obtenidos tomando yogur en la mayor parte de las diarreas agudas de
carácter leve.
{TC \l5 "Medicamentos de prescripción médica}Inhibidores de la motilidad intestinal.- Se
trata de fármacos derivados de estructuras opioides o atropínicas, pero no absorbibles
en el intestino, de ahí que no produzcan efectos sistémicos significativos. Entre los
derivados opioides se encuentran loperamida y difenoxilato. Entre los derivados
atropínicos, se emplea atropina y extracto de belladona. Loperamida es probablemente
el mejor de ellos, en términos de relación eficacia/riesgo. Su uso está recomendado en
cuadros diarreicos agudos sin fiebre ni sangre. En otras circunstancias su uso es más
controvertido, ya que para algunos especialistas la potente acción antidiarreica podría
prolongar el proceso infeccioso intestinal, sobre todo en ancianos y pacientes graves, al
frenar el tránsito intestinal.
Antiinfecciosos intestinales.- Se estima que menos del 5% de las diarreas agudas
requiere el uso de agentes antibacterianos de uso tópico (no absorbibles). Por ello, su
uso ha decaído mucho en los últimos años.
Valoración
Es importante conocer qué características tiene el paciente con diarrea, a fin de considerar
la importancia del proceso. Todo lo que no sean cuadros agudos sin fiebre ni otros signos o
síntomas y una duración inferior a tres días, debe ser evaluado directamente por el médico.
Esto último es especialmente recomendable en:
♣ Niños pequeños y personas mayores de 60 años sometidas a tratamientos múltiples.
♣ Embarazadas y enfermos crónicos con asma, úlcera péptica, diabetes, enfermedades
cardiovasculares, etc.
♣ Pacientes con signos adicionales, tales como sangre en las heces, deshidratación
(caracterizada por sequedad de las mucosas, arrugas en la piel, etc.), pérdida marcada
de peso, tensión abdominal o fiebre elevada.
♣ Repetición frecuente del cuadro diarreico.
Principios activos en EFP específicamente autorizados en España para esta indicación
LOPERAMIDA
INDICACIONES: Tratamiento sintomático de la diarrea aguda inespecífica.
DOSIS (Adultos y niños mayores de 12 años): Dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg tras cada deposición
diarreica, hasta un máximo de 16 mg diarios.
CONTRAINDICACIONES : Hipersensibilidad a loperamida. No debe utilizarse como tratamiento principal en la
disentería aguda, ni en general en pacientes con colitis ulcerosa o con colitis pseudomembranosa. Tampoco
se recomienda en los casos donde se quiera evitar la inhibición del peristaltismo, y deberá suspenderse
inmediatamente el tratamiento si se presentara estreñimiento, distensión abdominal o subíleo. No se debe
administrar en niños menores de dos años.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES DE EMPLEO : Deberá suspenderse el tratamiento si no se observa mejoría
clínica en 48 horas o si aparece fiebre. La deshidratación puede influir en la variabilidad de la respuesta a
loperamida. Debe controlarse especialmente a los pacientes con disfunción hepática, ante cualquier síntoma
o signo de toxicidad neurológica.
INTERACCIONES: El uso simultáneo con analgésicos opiáceos puede incrementar el riesgo de estreñimiento
grave y de depresión funcional del sistema nervioso central. Loperamida puede empeorar o prolongar la
diarrea producida por antibióticos de amplio espectro.
EMBARAZO Y LACTANCIA: No hay constancia de teratogenicidad o embriotoxicidad en animales (c ategoría B
de la FDA). Loperamida es secretada en pequeñas cantidades con la leche materna, por lo que no se
aconseja su uso por parte de madres lactantes.
EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN Y EL MANEJO DE MAQUINARIA: Aunque no afecta al estado de alerta mental,
en el caso de que se presente cansancio, mareo o somnolencia, se recomienda evitar la conducción de
vehículos o el manejo de maquinaria.
REACCIONES ADVERSAS : Con carácter ocasional, se han descrito erupciones cutáneas, megacolon tóxico
(estreñimiento, distensión abdominal, náuseas y vómitos), íleo paralítico.
SOBREDOSIS : Los síntomas y signos más característicos son depresión funcional del sistema nervioso
(estupor, coordinación anormal, somnolencia, miosis, depresión respiratoria, etc.); en este sentido, los niños
son más sensibles a los efectos neurológicos que los adultos. Si se presentan síntomas o signos, el antídoto
es naloxona, que puede requerir la administración de varias dosis. Deberá administrarse carbón activo lo
antes posible, seguido de lavado gástrico (en caso de que no haya habido vómito).