VARIABLES PREDICTIVAS DEL CONSUMO DE

Psicología Conductual,
Variables Vol.
predictivas
6, Nº 3,
del1998,
consumo
pp. de
501-518
cigarrillos y de la abstinencia
501
VARIABLES PREDICTIVAS DEL CONSUMO DE CIGARRILLOS Y DE
LA ABSTINENCIA EN UN PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR
Fernando L. Vázquez y Elisardo Becoña1
Universidad de Santiago de Compostela
Resumen
En este estudio se analizan las variables predictivas de la abstinencia o recaída
en 160 sujetos que participaron en un programa conductual multicomponente para
dejar de fumar. Los análisis de regresión múltiple mostraron que las variables que
predijeron el consumo de cigarrillos al final del tratamiento (p < 0,05) fueron el
mayor número de cigarrillos pretratamiento y la mayor cantidad de nicotina de los
mismos. A los 12 meses de seguimiento, las variables que predijeron el consumo
de cigarrillos (p < 0,05) fueron el menor deseo de dejar de fumar, la mayor
sintomatología depresiva evaluada por el Inventario de Depresión de Beck, el mayor número de cigarrillos pretratamiento y los mayores ingresos. Los análisis de
regresión logística indicaron que el menor contenido de nicotina de los cigarrillos
y un menor número máximo de cigarrillos fumados en el último año fueron las
variables que predijeron significativamente la abstinencia (p < 0,05). A los 12 meses de seguimiento, la menor sintomatología depresiva fue la única variable
predictora de la abstinencia (p < 0,05). La sintomatología depresiva influye en la
eficacia a los 12 meses de seguimiento, pero no al final del tratamiento. Por el
momento, no parece necesario introducir una intervención específica dirigida a la
modificación del estado de ánimo negativo.
PALABRAS CLAVE: Fumar, tabaquismo, abandono del tratamiento, variables predictivas,
tratamiento conductual.
Abstract
This study evaluates different variables as predictors of later abstinence or relapse
in a sample of 160 subjects who participated in a multicomponent behavioral smoking cessation program. The multiple regression analyses showed that the variables which predicted continued cigarette consumption at the end of treatment (p
< 0.05) were the greater number of cigarettes pretreatment and the greater nicotine
content of cigarettes smoked. At the 12 month follow-up, the variables predicting
continued cigarette smoking (p < 0.05) were the greater desire to stop smoking,
1 Correspondencia: Elisardo Becoña, Universidad de Santiago de Compostela, Facultad de Psicología, Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología, Campus Universitario Sur, 15706 Santiago de
Compostela (España).
502
VÁZQUEZ Y BECOÑA
the greater depressive symptomatology as evaluated by the Beck Depression
Inventory, the greater number of cigarettes at pretreatment, and the greater income.
The logistic regression analyses indicated that a lower nicotine content per cigarette
and a lower maximum number of cigarettes smoked in the last year were the variables which significantly predicted abstinence (p < 0.05). At the 12 months followup, a lesser depressive symptomatology was the only predicting variable of
abstinence (p < 0.05). Deppresive symptoms have an influence on efficacy at the
12 month follow-up, but not at the end of treatment. However, It does not seem
necessary, at the moment, to introduce specific interventions targeted at the
modification of negative mood.
KEY WORDS: Smoking cessation, treatment drop-out, predictive variables,
behavioral treatment.
Introducción
Aunque han sido bien documentados los beneficios significativos para la salud
que se derivan de dejar de fumar (USDHHS, 1990) y a pesar de que en el momento
actual hay acuerdo acerca de las técnicas que son eficaces y de las que no funcionan en el tratamiento (p.ej., Becoña, 1994b; Lando, 1993; Lichtenstein y Glasgow,
1992; Schwartz, 1987; Skaar et al., 1997; USDHHS, 1991; Vázquez y Becoña, 1997),
todavía no se consiguen los resultados que a todos los clínicos nos gustaría, especialmente a largo plazo (Vázquez y Becoña, 1996). Desafortunadamente, a pesar de
los recientes avances en el tratamiento, la recaída continúa siendo el objetivo central de la investigación en el tratamiento para dejar de fumar. Las adicciones son
trastornos caracterizados por la recaída (Shiffman et al., 1996). En los estudios publicados sobre tratamientos para dejar de fumar, la mayoría de los fumadores recaen
durante el primer año después de la finalización del tratamiento (Shiffman, 1993).
Aunque cada vez se desarrollan tratamientos más eficaces, todavía se necesita más
investigación sobre la historia natural, determinantes y consecuencias de la recaída
(Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986).
Tenemos mucha información de las características de los fumadores y no fumadores en general, pero todavía no se han encontrado algunas de las variables
predictoras fiables que discriminen la abstinencia al final del tratamiento y en los
sucesivos seguimientos. La importancia de este tema, la búsqueda de las variables
relacionadas con dejar de fumar y/o la abstinencia sostenida, dan pie a que una vez
conocidas las mismas se podrían llevar a cabo tratamientos específicos para optimizar
los resultados a corto y a largo plazo. Podríamos enumerar un amplio número de
variables utilizadas con tales propósitos en los programas formales de tratamiento.
De ellas se ha encontrado que ser hombre, tener más edad, poseer un mayor nivel
de estudios, tener un mayor nivel socioeconómico u ocupacional, informar de buena salud en general, consumir pocos cigarrillos antes del tratamiento, tener baja
dependencia de los cigarrillos, haber fumado pocos años, haber hecho más intentos para dejarlo o haberlo dejado durante períodos largos de tiempo, tener concentraciones bajas en los análisis bioquímicos de los principios activos después del consumo, estar rodeado de pocos fumadores en el ambiente social, estar motivado para
Variables predictivas del consumo de cigarrillos y de la abstinencia
503
dejarlo, tener niveles elevados de autoeficacia, tener niveles bajos de estrés ambiental y no tener preocupación por ganar peso (Brigham, Henningfield y Stitzer, 1991;
USDHHS, 1989), son todas ellas variables relacionadas con la abstinencia.
Por contra, tener un patrón de consumo de cigarrillos elevado, experimentar un
elevado estrés, una baja confianza en mantenerse abstinente (autoeficacia), un menor
número de intentos previos de dejar de fumar, bajo apoyo social, mayor consumo
de alcohol y un aumento en el peso son variables todas ellas que conducen a la
recaída (Becoña, 1994c; Curry y McBride, 1994).
Una cuestión interesante es que la investigación también indica que un número
sustancial de fumadores son capaces de evitar la recaída durante intervalos mayores
de tiempo, aunque muchos a la larga vuelven a fumar (Swan et al., 1988). Tanto la
teoría como la investigación sugieren que la recaída temprana y la tardía pueden
obedecer a variables diferentes (Bandura, 1986; Cummings, Jaen y Giovino, 1985),
o lo que es lo mismo, las variables que influyen en el proceso de mantenimiento de
la abstinencia a corto plazo podrían diferir de las del mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Por ejemplo, los hallazgos de la investigación sobre dejar de fumar
indican que aquellos fumadores con un consumo elevado de cigarrillos, o que experimentan una necesidad de nicotina (craving) más intensa después de dejar de fumar, o tienen puntuaciones elevadas en el cuestionario de tolerancia de Fagerström,
son particularmente propensos a recaer después de permanecer abstinentes durante períodos cortos de tiempo (p. ej., Killen y Fortmann, 1994). Sin embargo, estas
variables ya son más cuestionables como causa de la recaída después de períodos
más largos de abstinencia, pasando a tener más relevancia otro tipo de variables
como puede ser la depresión (Kinnunen et al., 1996).
Respecto a la recaída temprana, una de las cuestiones que más se ha estudiado
es el papel que desempeñan en ella los síntomas del síndrome de abstinencia que
siguen a dejar de fumar (American Psychiactric Association, 1994). Algunos estudios retrospectivos (p.ej., Cummings, Jaen y Giovino, 1985) indican que muchos exfumadores citan el malestar que sigue a la abstinencia como una razón para la recaída. Sin embargo, de modo sorprendente, pocos estudios prospectivos (p.ej., West,
Hajek y Belcher, 1989) muestran una relación entre los efectos de la abstinencia de
la nicotina que siguen a dejar de fumar y la subsiguiente probabilidad de seguir
manteniéndose abstinente (Hughes, 1992). De los muchos efectos que han sido
estudiados solamente han demostrado alguna consistencia, entre los distintos trabajos, el estado de ánimo deprimido y la necesidad de nicotina (craving) (p. ej., Killen,
Fortmann, Newman y Varady, 1991; West, Hajek y Belcher, 1989; Zelman, Brandon,
Jorenby y Baker, 1992). No obstante, Hughes (1992) ha cuestionado recientemente
la robustez de estos resultados.
En cuanto a la recaída tardía, la comprensión de aquellos factores que incrementan
la susceptibilidad a la misma y, por tanto, dificultan la abstinencia sostenida, podrían conducirnos a la identificación de elementos adicionales al tratamiento que
podrían prolongar los efectos del mismo en muchos fumadores (Killen et al., 1996).
El objetivo de este estudio es investigar las variables predictivas del consumo de
cigarrillos y de la abstinencia en un programa para dejar de fumar. En función de
ello, hemos hipotetizado que: 1) tanto al final del tratamiento como a los 12 meses
504
VÁZQUEZ Y BECOÑA
de seguimiento, la abstinencia estará relacionada con tener mayor edad, ser hombre y tener un mayor nivel de estudios; 2) tanto al final del tratamiento como en el
seguimiento a los 12 meses, la abstinencia estará relacionada con el menor consumo previo de cigarrillos, menor cantidad de nicotina de los cigarrillos, mayor número de intentos de abandono de los cigarrillos en el año previo, mayor motivación
para dejar de fumar y mayor motivación para realizar el programa; 3) tanto al final
del tratamiento como en el seguimiento a los 12 meses, la abstinencia estará relacionada con un menor nivel de dependencia de la nicotina evaluada por el test de
Fageström de dependencia de la nicotina; 4) la sintomatología depresiva será un
predictor negativo de la abstinencia al final del tratamiento y a los 12 meses de
seguimiento; 5) tanto al final del tratamiento como en el seguimiento a los 12 meses,
la abstinencia estará relacionada con el menor consumo de café y alcohol; 6) tanto
al final del tratamiento como en el seguimiento a los 12 meses, la abstinencia estará relacionada con los estadios más cercanos al abandono (preparación para la acción, en primer lugar, y contemplación, en segundo lugar).
Método
Sujetos
Los sujetos que formaron parte de esta investigación fueron reclutados desde
septiembre de 1994 hasta finales de 1995 a través de anuncios en la prensa y radio
o bien fueron remitidos por personal clínico u otros fumadores que ya habían participado en el tratamiento o que ya lo conocían y se había informado sobre el mismo.
Los criterios de inclusión para participar en el tratamiento fueron los siguientes:
1) solicitar tratamiento; 2) cumplimentar los cuestionarios pretratamiento y realizar
las medidas fisiológicas de monóxido de carbono; 3) ser fumador de cigarrillos; 4)
fumar al menos 10 cigarrillos al día; 5) firmar un contrato de tratamiento en el que
daban su consentimiento para participar en él y estaban de acuerdo en los términos
que se especificaban en el mismo: se comprometían a seguir el tratamiento, venir a
los seguimientos y/o proporcionarnos la información que les fuera pedida en el programa, por carta o teléfono.
En este estudio participaron 186 fumadores de la población general que previamente cumplieron los criterios de inclusión y acudieron por lo menos a una sesión
de tratamiento una vez que habían sido incluidos en el mismo. Los sujetos se asignaron al azar a uno de los 17 grupos de tratamiento, participando entre 7 y 16
personas por grupo.
Al año de seguimiento se localizaron a 160 sujetos. El 35% (n = 56) eran hombres y el 65% (n = 104) mujeres. Tenían una media de edad de 34,9 años (DT =
9,4), siendo el rango de edad de 19 a 62 años. El 6,9% tenía estudios primarios, el
41,2% medios y el 51,9% superiores. Antes del tratamiento los sujetos consumían
un promedio de 24,6 (DT = 8,9) cigarrillos por día, siendo la media del contenido de
nicotina de cada cigarrillo fumado de 1,1 mg (DT = 0,2). La puntuación media en el
Variables predictivas del consumo de cigarrillos y de la abstinencia
505
Test de Fagerström de dependencia de la nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y
Fagerström, 1991) fue de 4,8 (DT = 2,3). La puntuación media en el Inventario de
depresión de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) fue de 7,1 (DT = 6).
Medidas
Indicador de monóxido de carbono en el aire espirado Smokerlyser EC 50. En
todos los grupos se aplicaron medidas de evaluación de monóxido de carbono (CO)
en el aire espirado mediante el Smokerlyser EC 50 Expired Carbon Monoxide Indicator
(Bedfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido), tomando como punto de
corte 9 ppm. Para la evaluación el sujeto debe inspirar profundamente, retener el
aire en los pulmones durante 15 segundos y espirar fuertemente el aire a través de
la boquilla.
Cuestionario sobre el hábito e historia del consumo de tabaco. En la sesión
pretratamiento, los sujetos cubrieron un cuestionario sobre el hábito de fumar de
58 ítems (Becoña, 1994a), en donde se recogen las variables demográficas, dirección del fumador, variables relacionadas con el consumo, intentos de abandono o
reducción de cigarrillos, razones para dejar de fumar en intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud, enfermedades, síntomas y molestias que padecen o han padecido
por fumar cigarrillos, consumo de alcohol, café y medicamentos, deseo de dejar de
fumar y expectativas ante el programa de tratamiento.
Test de Fagerström de dependencia de la nicotina. El Test de Fagerström de
dependencia de la nicotina (Heatherton et al., 1991) es un cuestionario de 6 ítems
con dos o cuatro alternativas de respuesta, dependiendo de los mismos, y que ha
sido adaptada en España por Becoña (1994a; Becoña y Vázquez, 1997). Es una escala
utilizada para la evaluación del nivel de adicción a la nicotina que tienen los fumadores, con la ventaja de que no es preciso utilizar medidas de tipo fisiológico que
puedan ser invasivas para el sujeto, ya que tiene la peculiaridad de que ha sido
validada mediante medidas fisiológicas del contenido de nicotina en sangre.
Inventario de depresión de Beck. El Inventario de depresión de Beck (Beck et al.,
1979) consta de 21 ítems, con cuatro alternativas de respuesta, que se puntúan de
0 a 3. Evalúa la intensidad de la sintomatología depresiva durante la última semana
a la fecha de rellenar el inventario. Por ello, se instruye a los sujetos a seleccionar la
opción que mejor se corresponda con su experiencia vivida en la semana anterior
para los ítems del mismo. Estos evalúan los aspectos afectivos, conductuales,
cognitivos y motivacionales de la depresión. La puntuación directa total (0 a 63) se
obtiene sumando los valores correspondientes a cada una de las frases marcadas
por el sujeto en los 21 apartados.
Estadios de cambio. Consta de 6 ítems con 2 alternativas de respuesta. Se basa
en la evidencia de que existen distintas fases tanto para el abandono del tabaco
como para la recaída o mantenimiento de la abstinencia (Prochaska, NorCross y
DiClemente, 1994). Evalúa el estadio de cambio (precontemplación, contemplación,
preparación, acción, mantenimiento y finalización) en el que se encuentra el sujeto
respecto al abandono de los cigarrillos.
506
VÁZQUEZ Y BECOÑA
Cuestionario de final de tratamiento. Al final del tratamiento los sujetos tuvieron
que rellenar el cuestionario de evaluación de final de tratamiento (Becoña, 1994a),
que incluye un conjunto de ítems en los que se pregunta acerca del estatus de fumador, apoyo social, mejoría física y psicológica.
Cuestionario de seguimiento. Este cuestionario lo hemos aplicado en el seguimiento a los 6 y 12 meses después de haber finalizado el tratamiento. Aparece
descrito en Becoña (1994a) y consta de un total de 32 ítems. Dieciséis ítems son
específicos para aquellos individuos que actualmente están fumando y los otros 16
para los sujetos abstinentes. En el cuestionario se incorporan preguntas abiertas y
cerradas. El objetivo es obtener el estatus de fumador, si está abstinente o ha recaído
y las circunstancias de la recaída cuando es el caso.
Procedimiento
A los sujetos se les aplicó un programa conductual multicomponente (Becoña,
1993) que consta de los siguientes elementos: 1) autorregistro y representación gráfica
del consumo de cigarrillos; 2) contrato de tratamiento; 3) información sobre el tabaco; 4) reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, a razón de un 30%
semanal, seguida de la reducción gradual del número de cigarrillos después del último cambio de marca, si no habían dejado de fumar; 5) retroalimentación proporcionada por la medida del monóxido de carbono en el aire espirado; 6) control de
estímulos; 7) estrategias para afrontar el síndrome de abstinencia; y 8) estrategias
para prevenir la recaída.
Este tratamiento conductual multicomponente está publicado en forma de manual (Becoña, 1993), que es el que han seguido los terapeutas que han aplicado el
tratamiento.
Una vez que un fumador se ponía en contacto con nosotros, se le citaba un día
para la sesión de evaluación pretratamiento. En ella se le explicaba en qué consistía el
tratamiento, rellenaba el cuestionario sobre el hábito e historia del consumo de tabaco
(Becoña, 1994a), el Test de Fagerström de dependencia de la nicotina (Heatherton et
al., 1991), el Inventario de depresión de Beck (Beck et al., 1979) y la escala de los
estadios de cambio (Prochaska et al., 1994). Se les dieron hojas de autorregistro, una
para cada día de la semana, y se les explicó cómo rellenarlas. Se evaluó el monóxido de
carbono en aire espirado a todos los participantes. Por último, los sujetos firmaron un
contrato de tratamiento en el que se explicaba sus derechos y obligaciones.
El programa para dejar de fumar se aplicó durante seis sesiones distribuidas a
razón de una por semana de, aproximadamente, una hora de duración, excepto la
primera que duraba hora y media. El objetivo era que los sujetos dejaran de fumar,
reduciendo progresivamente las dependencias fisiológica y psicológica y controlando la influencia social al consumo. Las cuatro primeras sesiones estaban orientadas
a dejar de fumar; las sesiones quinta y sexta, a parte de estar dedicadas a conseguir
el abandono definitivo, también se dedicaban a proporcionarles estrategias para que
se mantuviesen abstinentes.
En cada uno de los grupos había un terapeuta y un coterapeuta que se encargaban de aplicar el tratamiento. Dos de los terapeutas eran doctores en psicología y
Variables predictivas del consumo de cigarrillos y de la abstinencia
507
tenían una amplia experiencia clínica en el tratamiento de los fumadores. Los otros
dos terapeutas eran estudiantes de doctorado de psicología. Habían sido entrenados para aplicar este tratamiento y también tenían al menos un año de experiencia
práctica en el tratamiento de los fumadores. Éstos desempeñaron también la función de coterapeutas, que consistía en la evaluación fisiológica de monóxido de
carbono y en el análisis individual de los registros de la conducta de fumar.
Finalizado el tratamiento, se realizaron sesiones de seguimiento al mes, a los tres,
seis y doce meses. Estas sesiones tenían una duración aproximada de 15 a 30 minutos. En ellas se evaluaba la conducta de fumar, se comentaban los problemas que
habían surgido hasta entonces o que se preveían en el futuro y se les sugería la
abstinencia a aquellos que no la habían conseguido o que habían recaído.
ESTATUS
DE FUMADOR
Clasificamos a los participantes como abstinentes siguiendo los criterios recomendados por Velicer, Prochaska, Rossi y Snow (1992) para la abstinencia puntual:
• Evaluación al final del tratamiento. Se estimó que un sujeto estaba abstinente, cuando no había fumado en las 24 horas previas a la última sesión de
tratamiento y el nivel de CO era menor a 9 ppm.
• Seguimientos a 3 y 6 meses. Los participantes que estaban abstinentes tenían que llevar al menos 7 días sin fumar y tener un nivel de CO menor a 9
ppm.
• Seguimiento a los 12 meses. Se consideraron no fumadores a aquellos sujetos que llevaban sin fumar al menos 30 días y tenía un nivel de CO menor a
9 ppm.
Aquellos que no se localizaron se les consideró fumadores, con idéntico número
de cigarrillos y marca que la fumada antes del tratamiento.
PROCEDIMIENTOS
ESTADÍSTICOS
Para el análisis de los datos se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas del
paquete estadístico del SPSS para Windows (versión 6,01 en castellano): regresión
lineal múltiple y regresión logística.
Análisis de regresión múltiple. El procedimiento de análisis de regresión múltiple
que hemos utilizado ha sido el del paquete estadístico del SPSS para Windows. Este
procedimiento nos permite estimar, mediante una función lineal de las variables
independientes, el valor de la variable dependiente (Domènech y Riba, 1985). El
método de construcción de la ecuación de regresión lineal múltiple se puede hacer
a través de distintos métodos. En concreto, hemos utilizado el método por pasos
sucesivos (stepwise).
Análisis de regresión logística. Nos permite estimar, mediante una función lineal
de las variables independientes, la probabilidad de que cada sujeto pertenezca a
cada uno de los grupos establecidos por los valores de la variable dependiente (Jovell,
1995). Por tanto, dada una variable dependiente dicotómica y un conjunto de una
o más variables independientes cuantitativas o cualitativas, este análisis nos permite
508
VÁZQUEZ Y BECOÑA
obtener una función lineal de las variables independientes que permita clasificar a
los sujetos en uno de los dos grupos generados por los dos valores de la variable
dependiente. El método que hemos utilizado en este caso ha sido la selección por
pasos hacia adelante (Forward: Wald).
Resultados
Eficacia en los distintos períodos del tratamiento
El 69,4% (n = 111) de los sujetos que participaron en el tratamiento dejaron de
fumar al final del tratamiento, el 46,3% (n = 74) a los 3 meses de seguimiento, el
38,1% (n = 61) a los 6 meses de seguimiento y el 35% (n = 56) al año de seguimiento. Las tasas de abstinencia continua (no fumar ningún cigarrillo desde el final
del tratamiento) a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento fueron del 45% (n = 72),
36,2 (n = 58) y 30% (n = 48), respectivamente.
Análisis de regresión múltiple
Uno de los objetivos de nuestro estudio es conocer aquellas variables que predicen el consumo de cigarrillos, tanto al final del tratamiento como al año de seguimiento, habiendo hipotetizado que distintas variables demográficas, de consumo y
otras variables relacionadas con el consumo (p. ej., dependencia) serían variables
predictivas del consumo de cigarrillos, tanto al final del tratamiento como en el
seguimiento a los 12 meses. Para comprobar lo anterior incluimos en el análisis de
regresión múltiple una serie de variables (variables independientes) del pretratamiento
que nos permitieran explicar o predecir el consumo de cigarrillos en esos dos momentos.
En ambos casos, al final del tratamiento y en el seguimiento al año, el análisis de
regresión múltiple incluyó las variables demográficas y las relacionadas con el consumo de cigarrillos, así como distintas escalas que hemos utilizado en la investigación (estadios de cambio, dependencia de la nicotina e Inventario de depresión de
Beck).
Dentro de las variables demográficas y otras variables relacionadas con el consumo de cigarrillos, hemos incluido las siguientes: edad, sexo, estudios, consumo de
cigarrillos por día antes del tratamiento, contenido de nicotina de los cigarrillos fumados antes del tratamiento, el número máximo de cigarrillos que llegó a fumar en
el último año, edad a la que comenzó a fumar regularmente, consumo de alcohol
(cerveza, vino y licores en cc.) a la semana, consumo de café (nº de tazas) a la semana, su deseo de dejar de fumar en el momento en que rellenó la escala, deseo de
realizar el programa para dejar de fumar, expectativas sobre el tratamiento en el
que iba a participar, clase social a la que el individuo considera que pertenece y los
ingresos mensuales de la unidad familar.
Respecto a las escalas utilizadas en el análisis, hemos utilizado en la predicción
del consumo de los cigarrillos al final del tratamiento la escala de los estadios de
Variables predictivas del consumo de cigarrillos y de la abstinencia
509
cambio, el Test de Fragerström de dependencia de la nicotina y el Inventario de
depresión de Beck, que habían rellenado los sujetos en el pretratamiento. La predicción del consumo de cigarrillos a los doce meses de seguimiento, en cuanto a las
escalas, se basó en el Inventario de depresión de Beck, que se pasó en ese período
de evaluación (12 meses) y, de nuevo, en el Test de Fagerström de dependencia de
la nicotina y en los estadios de cambio.
En las Tablas 1 y 3 mostramos las variables independientes que hemos utilizado
para predecir el consumo de cigarrillos al final del tratamiento y a los 12 meses de
seguimiento, respectivamente. En la Tabla 2 presentamos los resultados del análisis
de regresión múltiple para la muestra de este estudio al final del tratamiento y en la
Tabla 4 incluimos los obtenidos a los 12 meses de seguimiento.
Tabla 1
Variables incluidas en el análisis de regresión múltiple para la predicción al final
del tratamiento del consumo de cigarrillos
Variables independientes:
— Edad
— Sexo
— Ingresos
— Número de cigarrillos antes del tratamiento
— Cantidad de nicotina por cigarrillo antes del tratamiento
— Edad a la que se comenzó a fumar regularmente
— Deseo de dejar de fumar (0-10)
— Deseo de realizar el programa (0-10)
— Expectativas sobre el programa de tratamiento (1-5)
— Consumo de alcohol (cc. a la semana)
— Consumo de café (nº de tazas)
— Estadios de cambio
— Dependencia evaluada por el Test de Fagerström de la dependencia de la nicotina
— Sintomatología depresiva antes del tratamiento evaluada por el Inventario de depresión
de Beck
Variable dependiente:
— Consumo de cigarrillos al final del tratamiento
Tabla 2
Análisis de regresión múltiple stepwise de los cigarrillos fumados al final del
tratamiento incluyendo distintas variables demográficas y relacionadas con el
consumo de cigarrillos
R
R2
F
Beta
Número de cigarrillos antes del tratamiento
0,21
0,04
7,85
0,21
Contenido de nicotina por cigarrillo
0,26
0,07
6,07
0,15
Variables
510
VÁZQUEZ Y BECOÑA
Tabla 3
Variables incluidas en el análisis de regresión múltiple para la predicción del
consumo de cigarrillos a los 12 meses de seguimiento
Variables independientes:
— Edad
— Sexo
— Ingresos
— Número de cigarrillos antes del tratamiento
— Cantidad de nicotina por cigarrillo antes del tratamiento
— Consumo de cigarrillos a los 12 meses
— Edad a la que se comenzó a fumar regularmente
— Deseo de dejar de fumar (0-10)
— Deseo de realizar el programa (0-10)
— Expectativas sobre el programa de tratamiento (1-5)
— Consumo de alcohol (cc. a la semana)
— Consumo de café (nº de tazas)
— Estadios de cambio
— Dependencia evaluada por el Test de Fagerström de la dependencia de la nicotina
— Sintomatología depresiva a los 12 meses evaluada por el Inventario de depresión de Beck
Variable dependiente:
— Consumo de cigarrillos a los 12 meses de seguimiento
Tabla 4
Análisis de regresión múltiple stepwise de los cigarrillos fumados a los 12 meses
de seguimiento incluyendo distintas variables demográficas y relacionadas con el
consumo de cigarrillos
Variables
Deseo de dejar de fumar
Sintomatología depresiva a los 12 meses
Cigarrillos pretratamiento
Ingresos
R
R2
F
Beta
0,35
0,19
0,25
0,31
0,12
0,03
0,06
0,10
5,73
6,01
5,52
5,88
–0,16
0,18
0,21
0,17
Analizando los resultados hemos encontrando que, al final del programa para
dejar de fumar, en las variables demográficas, así como para otras relacionadas con
el consumo de cigarrillos y con las escalas, se obtuvo una R de 0,26 (coeficiente de
regresión múltiple), con dos variables significativas (p < 0,05) (ver Tabla 2): número
de cigarrillos consumidos diariamente antes del tratamiento (F = 7,85, beta = 0,21)
y marca (cantidad de nicotina por cigarrillo) (F = 6,07, beta = 0,15).
Al año de seguimiento, una vez finalizado el programa para dejar de fumar, e
incluyendo en el análisis las variables demográficas, las relacionadas con el consumo y las de las de las dos escalas (ver Tabla 4), observamos una R de 0,35, con
511
Variables predictivas del consumo de cigarrillos y de la abstinencia
cuatro variables significativas (p < 0,05): el deseo de dejar de fumar (F = 5,19, beta
= –1,16), depresión a los 12 meses de seguimiento medida por el inventario de
depresión de Beck (F = 6,01, beta = 0,18), número de cigarrillos consumidos diariamente antes del tratamiento (F = 5,52, beta = 0,21) e ingresos de la unidad familiar
(F = 5,88, beta = 0,17).
Análisis de regresión logística
Como ya dijimos en el epígrafe anterior, uno de los objetivos de la presente investigación, es encontrar aquellas variables que nos predigan el consumo de cigarrillos, al final del tratamiento y a los 12 meses de seguimiento. Si embargo, no sólo
nos interesa el que sea un predictor en función de los cigarrillos que consumen los
Tabla 5
Variables incluidas en el análisis de regresión logística para la predicción de la
abstinencia al final del tratamiento (únicamente se indican entre paréntesis las
categóricas; las otras son continuas)
Variables independientes
Categóricas
— Edad
— Sexo
— Estado civil
— Estudios
— Clase social
— Ingresos
— Número de cigarrillos pretratamiento
— Cantidad de nicotina por cigarrillo antes del tratamiento
— Nº máximo de cigarrillos/día fumados, último año
— Edad a la que comenzó a fumar regularmente
— Inhala el humo
— Reducción de cigarrillos en el año previo
— Intentos de dejar de fumar en el año previo
— Deseo de dejar de fumar (0-10)
— Deseo de realizar el tratamiento (0-10)
— Expectativas ante el tratamiento (1-5)
— Consumo de alcohol (cc. a la semana)
— Consumo de café (tazas/semana)
— Estadios de cambio
— Dependencia evaluada por el Test de Fagerström de dependencia de la nicotina
— Sintomatología depresiva antes del tratamiento evaluada por el Inventario de
depresión de Beck (BDI)
Variable dependiente:
— Abstinencia
( ) Número de categorías
(2)
(4)
(2)
(3)
(3)
(2)
(2)
(2)
(3)
(2)
512
VÁZQUEZ Y BECOÑA
Tabla 6
Análisis de regresión logística de la abstinencia al final del tratamiento incluyendo
distintas variables demográficas y relacionadas con el consumo de cigarrillos
Variables
Nicotina por cigarrillo
Nº máximo de cigarrillos/día fumados, último año
B
Wald
R
Exp (B)
2,21
0,03
5,96
3,73
0,15
0,09
9,13
1,03
Tabla 7
Variables incluidas en el análisis de regresión logística para la predicción a los 12
meses de seguimiento de la abstinencia (únicamente se indican entre paréntesis
las categóricas; las otras son continuas)
Variables independientes
Categóricas
— Edad
— Sexo
(2)
— Estado civil
(4)
— Estudios
(2)
— Clase social
(3)
— Ingresos
(3)
— Número de cigarrillos pretratamiento
— Edad a la que se comenzó a fumar regularmente
— Inhala el humo
(2)
— Reducción de cigarrillos en el año previo
(2)
— Intentos de dejar de fumar en el año previo
(2)
— Deseo de dejar de fumar (0-10)
— Deseo de realizar el tratamiento (0-10)
— Expectativas ante el tratamiento (0-10)
— Consumo de alcohol (cc. a la semana)
— Consumo de café (tazas/semana)
— Estadios de cambio
(3)
— Dependencia evaluada por el test de Fagerström de dependencia de la nicotina (2)
— Sintomatología depresiva a los 12 meses evaluada por el inventario de depresión
de Beck (BDI)
Variable dependiente:
— Abstinencia
( ) Número de categorías
sujetos, sino que también es importante conocer si se mantiene como variable
predictora cuando hablamos de abstinencia o no abstinencia. Es decir, estar sin fumar ningún cigarrillo, en este caso al final del tratamiento y a los doce meses de
seguimiento, o consumir cigarrillos en los tiempos citados. Este objetivo se puede
lograr mediante un análisis de regresión logística.
Variables predictivas del consumo de cigarrillos y de la abstinencia
513
Tabla 8
Análisis de regresión logística de la abstinencia a los 12 meses de seguimiento incluyendo distintas variables demográficas y relacionadas con el consumo de cigarrillos
Variables
Sintomatología depresiva (BDI) a los 12 meses
B
Wald
R
Exp (B)
0,06
3,98
0,10
1,06
Al igual que en el caso anterior, tanto al final del tratamiento como en el seguimiento a los 12 meses de haber finalizado el tratamiento para dejar de fumar, en el
análisis de regresión logística hemos incluido las variables demográficas y las relacionadas con el consumo de cigarrillos, así como las escalas de estadios de cambio,
dependencia de la nicotina y depresión de Beck.
Para el análisis hemos utilizado las siguientes variables demográficas y relacionadas con el consumo de cigarrillos: edad, sexo, estudios, consumo diario de cigarrillos pretratamiento, contenido de nicotina de los cigarrillos que se fumaban en el
pretratamiento, el número máximo de cigarrillos que el sujeto consumió en el último año, la edad en la que empezó a fumar de modo regular, si inhala o no el humo
al fumar, si ha reducido el consumo de cigarrillos en el último año, si se ha intentado dejar de fumar en el último año, consumo de cerveza, de vino, de licores y de
café a la semana, deseo de dejar de fumar, deseo de realizar el programa para dejar
de fumar, expectativas sobre el programa que se le ofrecía, clase social a la que
pertenecía el individuo y los ingresos mensuales de la unidad familiar. En las Tablas
5 y 7 se indican el modo en que cada una de ellas ha sido dicotomizada, cuando así
era el caso, o como variables cuantitativas.
Como puede observarse, en este caso, hemos optado por introducir un mayor
número de variables cualitativas, ya que este análisis nos permite introducir las mismas directamente sin tener que transformarlas y crear las correspondientes variables artificiales, hecho que ocurría en el análisis de regresión múltiple.
Las escalas utilizadas en este análisis han sido las siguientes: estadios de cambio,
Test de Fagerström de dependencia de la nicotina e Inventario de depresión de Beck.
Para el año de seguimiento se han utilizado las dos primeras y el Inventario de depresión de Beck que rellenaron los sujetos a los 12 meses de seguimiento.
En las Tablas 5 y 7 se indican las variables demográficas, de consumo y de las
escalas que se incluyeron en el análisis. En las Tablas 6 y 8 aparecen los resultados
del análisis de regresión logística, en función de la abstinencia/no abstinencia al final del tratamiento y a los 12 meses de seguimiento.
Los resultados indican que, al final del tratamiento, para las variables demográficas, las relacionadas con el consumo y las escalas, hemos encontrado que aparecen como variables predictoras a nivel significativo (p < 0,05) la cantidad de nicotina
de los cigarrillos antes del tratamiento (Wald = 5,96, beta = 2,21) y el número máximo
de cigarrillos que han llegado a fumar en un solo día en el último año (Wald = 3,73,
beta = 0,03) (ver Tabla 6).
Al año de seguimiento, una vez finalizado el programa para dejar de fumar,
utilizando las mismas variables, demográficas, de consumo y escalas, sólo la depre-
514
VÁZQUEZ Y BECOÑA
sión a los doce meses de seguimiento, es la única variable que predice la abstinencia en dicho período (Wald = 3,98, beta = 0,06)(p < 0,05) (ver Tabla 8).
Discusión
El objetivo de esta investigación fue analizar la capacidad predictiva de un conjunto de variables demográficas, de consumo y varias escalas respecto a la abstinencia o la recaída, en aquellos sujetos que participaron en un tratamiento conductual
multicomponente para dejar de fumar. En los análisis de regresión múltiple se encontró que las variables que predijeron el consumo de cigarrillos al final del tratamiento fueron el número de cigarrillos pretratamiento y la cantidad de nicotina de
los mismos. A los 12 meses de seguimiento, las variables que predijeron un mayor
consumo de cigarrillos fueron el menor deseo de dejar de fumar, una mayor
sintomatología depresiva evaluada por el Inventario de depresión de Beck, el mayor
número de cigarrillos pretratamiento y los ingresos económicos.
Los análisis de regresión logística indicaron que a mayor contenido de nicotina
de los cigarrillos y a mayor número máximo de cigarrillos fumados en el último año
menor era la probabilidad de estar fumando al final del tratamiento. A los 12 meses
de seguimiento, a menor sintomatología depresiva menor es la probabilidad de estar
fumando.
Habíamos hipotetizado que las variables demográficas (sexo, edad, estudios) serían
predictoras de la abstinencia, tanto al final del tratamiento como a los 12 meses de
seguimiento. De hecho, en varios estudios se había encontrado que dichas variables
mantienen relación con la abstinencia o la recaída (p. ej., edad), especialmente con
la abstinencia inicial (Brandon, Tiffany, Obremski y Baker, 1990). Sin embargo, en
nuestro trabajo, ninguna de las variables demográficas que hemos incluido en el
mismo ha sido predictora de la abstinencia, hecho que también se ha visto reflejado
en algún estudio que, al igual que el nuestro, tampoco encontró que la edad, el sexo
o el nivel de estudios tuviesen una buena capacidad predictiva (Garvey et al., 1992).
En cuanto a la segunda hipótesis hemos encontrado un apoyo parcial a la misma. El consumo de cigarrillos pretratamiento fue la única variable que se mostró
predictora de la abstinencia en el análisis de regresión múltiple, tanto al final del
tratamiento como a los 12 meses de seguimiento. Estos resultados son congruentes
con los de otras investigaciones anteriores realizadas, donde el número de cigarrillos que fuman los sujetos antes del tratamiento es un determinante importante de
la consecución o no de la reducción del consumo de cigarrillos (p. ej., Hymowitz,
Sexton, Ockene y Grandits, 1991). Los trabajos que se habían realizado en nuestro
medio acerca de esta cuestión también presentan resultados similares. Por ejemplo,
García y Becoña (1997) examinaron, de un amplio conjunto de variables demográficas y relacionadas con el consumo, las que predijeron la abstinencia y/o recaída en
los fumadores que participaron en un programa conductual multicomponente para
dejar de fumar. Encontraron que cuanto más fumaban los participantes, tanto antes
del tratamiento como al final y en los sucesivos seguimientos, era menos probable
que consiguiesen dejar de fumar.
Variables predictivas del consumo de cigarrillos y de la abstinencia
515
Hay evidencias de que los fumadores altamente dependientes, definidos por el
número de cigarrillos/día (p. ej., Ockene, Hymowitz, Sexton y Broste, 1982) o por
marcadores bioquímicos (p. ej., Hall et al., 1984) o por el Test de dependencia de
Fagerström o el índice de dureza (Heatherton et al., 1989), es menos probable que
dejen de fumar. Sin embargo, en nuestro estudio no hemos encontrado apoyo a la
capacidad predictiva de la dependencia de la nicotina evaluada por el test de
Fagerström de dependencia de la nicotina.
El consumo de alcohol y café se han asociado con la dificultad de mantener la
abstinencia y, por tanto, precipitar la recaída, fenómeno que también hemos observado en nuestro medio (García y Becoña, 1997). Sin embargo, en los análisis realizados en nuestro estudio no aparecieron como variables predictivas, yendo en contra de la hipótesis que se había planteado.
La variable más relevante de nuestro estudio para la predicción del consumo
y/o abstinencia fue la sintomatología depresiva. Nosotros habíamos hipotetizado que
la sintomatología depresiva, evaluada antes del tratamiento, sería un predictor negativo de la abstinencia al final del tratamiento y al año de seguimiento. Hemos
encontrado que tener una mayor sintomatología depresiva es un predictor de malos
resultados al año de seguimiento, pero no hemos encontrado apoyo a su capacidad
predictiva al final del tratamiento. Otros estudios, sin embargo, sí han encontrado
que la sintomatología depresiva juega un papel importante en los resultados al final
del tratamiento. Por ejemplo, Linkins y Comstock (1990) encontraron relación entre
la medida de la CES-D del estado de ánimo deprimido y estar fumando o dejar de
fumar. Salive y Blazer (1993) encontraron también diferencias estadísticamente significativas, aunque sólo las hubo en las mujeres. Los síntomas depresivos se asociaron significativamente con aproximadamente una razón (odds ratio) cuatro veces
mayor de dejar de fumar entre las mujeres, pero no entre los hombres.
Otra hipótesis en la que se planteaba que la sintomatología depresiva evaluada
a los 12 meses de seguimiento sería un predictor negativo tanto del consumo de
cigarrillos como de la abstinencia en dicho período se ha visto confirmada, tanto
por el análisis de regresión múltiple como por el análisis de regresión logística. Es
decir, hay una clara relación entre la sintomatología depresiva a los doce meses de
seguimiento y la conducta de fumar. Los sujetos que tienen mayor sintomatología
depresiva es más probable que estén fumando, y fumando más cigarrillos, comparándolos con aquellos que tienen una menor sintomatología depresiva, tal y como
ya hemos visto en los distintos estudios que hemos ido comentando. Por tanto, la
sintomatología depresiva juega un papel sumamente importante en la recaída tardía. Otros estudios han informado también de la influencia de esta variable en la
recaída tardía. Killen et al. (1996) plantearon una investigación con la finalidad de
desarrollar un algoritmo útil para distinguir a los que están en riesgo de experimentar una recaída tardía de los que probablemente se mantendrán abstinentes. Además, para analizar los efectos de las variables de dependencia de la nicotina, examinaron independientemente el impacto de la sintomatología depresiva y el cambio
de peso en la recaída en la muestra. La recaída, en general, fue una función del
cambio en la sintomatología depresiva. La supervivencia a los 24 meses para los que
mejoraron en los síntomas depresivos fue del 63%. Por contra, la probabilidad de
516
VÁZQUEZ Y BECOÑA
supervivencia para el grupo que sufrió un incremento en los síntomas de depresión
en el intervalo de tratamiento fue del 42%. Kinnunen et al. (1996) encontraron que
aquellos fumadores que en el BDI tenían niveles elevados de síntomas depresivos
fue poco probable que estuvieran abstinentes al año de seguimiento en comparación con los fumadores no deprimidos. La sintomatología depresiva fue particularmente importante en la recaída al año. Solamente el 37% de los fumadores con
sintomatología depresiva fueron capaces de estar abstinentes al año, mientras que
lo fue el 56% de los fumadores sin sintomatología depresiva.
Los estadios de cambio es uno de los constructos del modelo transteórico de
cambio (Prochaska y DiClemente, 1984). Representan una dimensión temporal que
nos permite comprender cuándo ocurren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual (Becoña y Vázquez, 1996). Se ha encontrado que la eficacia de
las intervenciones terapéuticas es función, en gran medida, del estadio en que se
encuentra el sujeto en el momento de aplicarle el tratamiento. Sin embargo, los
resultados que hemos obtenido en nuestra investigación no van en esta línea y, por
tanto, no apoyaron la última hipótesis que se planteaba en esta investigación. Así,
el hecho de estar en el estadio de preparación para la acción no ha sido más predictivo
de la abstinencia que estar en el de contemplación o en el de precontemplación.
Los hallazgos que hemos encontrado en esta investigación nos permiten afirmar
que la variable predictiva más consistente que hemos obtenido fue la sintomatología
depresiva evaluada por el Inventario de depresión de Beck. Es más, el papel de ésta
no se reduce a ser un predictor negativo del consumo de cigarrillos al final del tratamiento, sino que juega un papel fundamental en la recaída tardía. Las variables
de consumo, en concreto el número de cigarrillos pretratamiento, también es una
variable con buena capacidad predictiva del consumo tanto al final del tratamiento
como a los 12 meses de seguimiento.
Todo lo anterior muestra claramente que el analizar qué variables están relacionadas con la recaída y con la abstinencia sostenida es el camino a seguir para mejorar las futuras intervenciones terapéuticas con fumadores. Este estudio muestra
como distintas variables que en el mundo anglosajón tienen una fuerte relación con
la abstinencia (p. ej., dependencia, estadios de cambio), en nuestro medio no la
tienen, quizás por las características inherentes al mismo, tales como el ser menos
dependientes, menor consumo de cigarrillos, más varones adultos fumadores, etc.
(ver Becoña, 1995). Por tanto, es necesario que se sigan haciendo investigaciones
en nuestro entorno cultural dirigidas a abordar la cuestión que hemos analizado en
la presente investigación y que ello nos permita adecuar los tratamientos a las características de los fumadores teniendo en cuenta las variables relacionadas con la
abstinencia a corto y a largo plazo.
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