formulario de evaluación de consumo de tabaco

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE
CONSUMO DE TABACO
Le pedimos al profesional médico que use este formulario para determinar si el paciente está listo para dejar de fumar.
Fecha ________ Clínica __________________ Profesional médico _______________
1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? ____ cigarrillos
2. ¿Consume otras formas de tabaco? ____ tabaco de mascar ____ pipa
____ puros ____ cigarrillos “bidis” ____ pipa de agua
3. ¿Qué tan pronto después de despertarse consume tabaco por primera vez en
el día? ____ en menos de 30 minutos ____ en más de 30 minutos
4. La persona con la que tiene la relación más estrecha, ¿fuma?
____ sí ____ no
5. ¿Qué tan importante es para usted dejar de fumar?
____ no es importante ____ es un poco importante ____ es muy importante
6. ¿Cuándo le gustaría dejar de fumar?
____ nunca ____ en un plazo de 6 meses ____ ahora mismo
7. Si decidiera dejar de fumar completamente en las próximas dos semanas,
¿qué tan seguro está de que tendría éxito?
____ nada seguro ____ algo seguro _____ muy seguro
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Para recibir información gratuita en español, llame a la
Línea de apoyo de Nuevo México para dejar de fumar
1-800-Quit Now (1-800-784-8669)
Rev. 04/2009