formulario de evaluación de consumo de tabaco
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FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE CONSUMO DE TABACO Le pedimos al profesional médico que use este formulario para determinar si el paciente está listo para dejar de fumar. Fecha ________ Clínica __________________ Profesional médico _______________ 1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? ____ cigarrillos 2. ¿Consume otras formas de tabaco? ____ tabaco de mascar ____ pipa ____ puros ____ cigarrillos “bidis” ____ pipa de agua 3. ¿Qué tan pronto después de despertarse consume tabaco por primera vez en el día? ____ en menos de 30 minutos ____ en más de 30 minutos 4. La persona con la que tiene la relación más estrecha, ¿fuma? ____ sí ____ no 5. ¿Qué tan importante es para usted dejar de fumar? ____ no es importante ____ es un poco importante ____ es muy importante 6. ¿Cuándo le gustaría dejar de fumar? ____ nunca ____ en un plazo de 6 meses ____ ahora mismo 7. Si decidiera dejar de fumar completamente en las próximas dos semanas, ¿qué tan seguro está de que tendría éxito? ____ nada seguro ____ algo seguro _____ muy seguro _______________________________________________________________ Para recibir información gratuita en español, llame a la Línea de apoyo de Nuevo México para dejar de fumar 1-800-Quit Now (1-800-784-8669) Rev. 04/2009
