INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO FACTORES TRANSITORIOS DE
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Actualizaciones en Emergencias Cardíacas SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Dr. Simón Salzberg MTSAC NF AHA JEFE DE DIVISION CARDIOLOGIA HOSPITAL GRAL. DE AGUDOS JUAN A. FERNANDEZ BUENOS AIRES. ARGENTINA [email protected] SCA SIN SUPRADESNIVEL PERSISTENTE ST AI o IAM no Q SCA CON SUPRADESNIVEL PERSISTENTE ST IAM SINDROMES CORONARIOS AGUDOS DIAGNOSTICO CLINICA ELECTROCARDIOGRAMA MARCADORES HUMORALES SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS DIAGNOSTICO CLINICA DOLOR PRECORDIAL Muchas veces no es tan característico como para excluir SCA (en PH o en DE) Protocolos de observación (UDI) Reducción de internaciones innecesarias Seguridad para el paciente SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS UNIDADES DE DOLOR PRECORDIAL (UDI) •Subinternación: Altas inadecuadas cursando un IAM: hasta el 13% en algunas series En estudio Guardia (1997) 3%. Cuando se incluye a la AI: 10% La mortalidad duplica a la intrahospitalaria. •Sobreinternación: 20 a 30% de los ingresos a UCO por SIA son de bajo riesgo o carecen de enfermedad. SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAMA SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ELECTROCARDIOGRAMA CUANTAS DERIVACIONES? 17 DERIVACIONES: Convencionales: 12 + Precordiales derechas V3R-V4R + Dorsales V7-V8-V9 SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG TRATAMIENTO DE REPERFUSION EMERGENCIA INTERNACION ANTIAGREGACION ANTICOAGULACION ETC. SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAMA ECG en PH es esencial para identificar SCA CON SUPRADESNIVEL ST Debería además, efectuar notificación pre arribo y activación del laboratorio de hemodinamia. Derivación inmediata a un centro de complejidad adecuada. Entrenamiento al personal no especializado: Supradesnivel ST vs otras alteraciones en ECG SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS DIAGNOSTICO MARCADORES HUMORALES SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Marcadores Humorales Actividad trombogénica-trombolítica Dimero D Función endotelial PAI 1 Inflamación Proteína C Reactiva (PCR) Lesión miocárdica CK CKMB Troponina T o I SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Marcadores Múltiplos del punto de corte para el dco de IAM 50 CPK - CPK MB 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Dias post-IAM 0 6 SMS hs 5 6 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Marcadores CPK Y CPK MB ELEVADA NECROSIS = INFARTO SMS NORMAL Otro marcador SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Múltiplos del punto de corte para el diagnóstico de IAM Marcadores TROPONINA 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Días post-IAM 0 6 SMS hs 5 6 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS TRATAMIENTO SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Evidencia insuficiente para soportar o rechazar el uso empírico de O2 en pacientes con SCA no complicados. No se recomienda el uso DE RUTINA de O2 en SCA. La administración de O2 debería ser guiada por la saturación del paciente. Debería administrarse oxigenoterapia en pacientes disneicos, hipoxémicos o si estuvieran en shock SMS Circulation. 2010;122[suppl 2]:S422–S465.) SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Evidencia insuficiente para soportar o rechazar el uso de NTG en el PH o en el DE La disminución del dolor precordial luego de la nitroglicerina, puede no ser un elemento confiable en determinar la presencia o ausencia de SCA por lo que no debería ser utilizado como test diagnóstico o estrategia en el escenario PH o en el DE. SMS Circulation. 2010;122[suppl 2]:S422–S465.) INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Util en el diagnóstico diferencial en sindromes coronarios agudos con supradesnivel del ST Contraindicaciones I IIa IIb III I IIa IIb III Hipotensión arterial (menor de 90 mmHg. (C) Bradicardia (menor de 50 x´) (C) Sospecha de IAM de VD (C) Uso de sildenafil en las últimas 24 hs. y de tadalafil (48hs.) MEDIADORES DE ACTIVACION PLAQUETARIA Adrenalina Colageno ADP •Clopidogrel •Prasugrel •Ticagrelor Acido Araquidonico •Aspirina Plaqueta IIb/IIIa receptores •Inhibidores GP IIb/IIIa fibrina Trombina SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ASPIRINA: En PH o en DE (también el despachador) deberían indicar aspirina ante la sospecha de SCA luego de descartar alergia o trastorno de la coagulación SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS CLOPIDOGREL: dosis de carga < 75 años: Estrategia invasiva: 600 mg Estrategia no invasiva (o luego del TL) : 300 mg > 75 años: 75-600 mg. (dosis no establecida) PRASUGREL: Estrategia invasiva. < 75 años. Bajo riesgo de sangrado. Contraindicado en pacientes con antecedentes de ACV o AIT TICAGRELOR: Podría ser una alternativa en estrategia invasiva SMS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Los ß bloqueantes intravenosos NO deben ser administrados rutinariamente en PH o en el DE, aunque pueden ser útiles en el subgrupo de pacientes con SCA + HTA o taquicardia. SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO REPERFUSION DE LA ARI TIEMPO ES MUSCULO Se elegirá una estrategia de revascularización en todos los pacientes con dolor precordial de < 12hs. con supradesnivel ST o BCRI I IIa IIb III European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945 Circulation 2008;117;296-329 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO REPERFUSION DE LA ARI OBJETIVOS: Reducir del tamaño del IAM Minimizar el daño miocárdico Preservar la función ventricular izquierda Disminuir morbilidad y mortalidad SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ESTRATEGIAS DE REPERFUSION FIBRINOLISIS INTRAVENOSA Hosp. Fernández ANGIOPLASTIA PRIMARIA SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO REPERFUSION DE LA ARI El tema central es como lograr una óptima reperfusión, teniendo en cuenta que 60-70% de los pacientes con IAM consultan a un hospital sin disponibilidad de ATC primaria SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ESTRATEGIAS DE REPERFUSION FIBRINOLISIS INTRAVENOSA SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO FIBRINOLITICOS ESTREPTOQUINASA: 1.500.000 UI a pasar en una hora tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultánea RETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo) LANOTEPLASE (n-PA): 120ku/Kg TECNETEPLASE (TNK): SMS hasta 50 mg en bolo único INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO FTT Vidas salvadas por c/1000 pacientes FIBRINOLITICOS Perdida de beneficio por cada hora de retraso: 1,6 vidas por c/1000 pacientes tratados TL en la 1 hora puede abortar el IAM La eficacia del TL disminuye con el tiempo Beneficio absoluto por 1000 pacientes con elevación del ST o bloqueo de rama adscritos al tratamiento fibrinolítico ( 1 DE) Horas desde el inicio de los síntomas INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO F.T.T. Vidas salvadas por c/1000p. tratados FIBRINOLITICOS: BENEFICIO SEGUN EDAD 30 26 25 20 15 10 16 10 12 5 0 <55 SMS 55-64 65-74 >75 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA Metanálisis 6 trabajos 6434p Diferencia de tiempo: 60 min. (104 vs. 162 min.) Mortalidad: 8,6% vs. 10,3% RR: 0,84 p 0,03 JAMA 2000;283:2686 –92. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLISIS INTRAVENOSA. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Stroke hemorrágico previo Stroke isquémico dentro de los 3 meses excepto Stroke isquémico agudo dentro de las 3 hs. Sangrado interno activo (no incluye menstruación) Sospecha de disección aórtica Lesión vascular cerebral estructural conocida (p .ej. malformación arteriovenosa) TEC o traumatismo facial dentro de los 3 meses Neoplasia cerebral conocida (primaria o MTT) PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable (TAS 180, TAD 110) Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o cirugía mayor (<3 semanas) Sangrado interno reciente (2-4 semanas) SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa Embarazo TIA en los últimos 6 meses SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ESTRATEGIAS DE REPERFUSION Hosp. Fernández ANGIOPLASTIA PRIMARIA SMS ANGIOPLASTIA PRIMARIA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ANGIOPLASTIA SMS ATC vs. Fibrinolisis en IAM Metaanálisis 35 ATC Fibrinolisis Frecuencia (%) 30 P < 0.0001 25 21 20 15 P < 0.0001 P=0.0002 P=0.0003 10 13 P < 0.0001 P=0.032 9 7 7 7 4.5 5 2.2 6 P=0.0004 1 2 P < 0.0001 8 7 5 0 1 0 Muerte 23 TRABAJOS Muerte, no SHOCK data Stroke Sangrado Muerte IAM IAM Isquemia Stroke Recurr. Recurr. Total Hemorrag. Mayor ACV N = 7739 4 a 6 semanas Keeley et al. The Lancet 2003;361:13. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ANGIOPLASTIA EN EL IAM Ventajas Mayor porcentaje de flujo TIMI 3 (70% a 90% de los p.) Apertura más sostenida Menor tasa de reoclusión Menor ACV Desventajas Centros especializados (>200 ATC por año, al menos 36 ATC deben ser primarias) Operadores entrenados (>75 ATC por año) Llegan poco número de pacientes (< 25% de los hospitales en EEUU) Mayor demora SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ESTRATEGIAS DE REPERFUSION Hosp. Fernández ANGIOPLASTIA LUEGO DE LOS TROMBOLITICOS SMS IAM Angioplastia luego de los Fibrinolíticos INMEDIATA: tan pronto como sea posible. Facilitada PRECOZ: dentro de las 24 hs. Fármaco Invasiva RESCATE: cuando se considera que la trombolisis ha fallado SMS PERO TODA HERMOSA TEORIA TIENE UNA CRUEL REALIDAD MUNDO REAL SMS Gran Buenos Aires mayo de 2010 SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO REPERFUSION DE LA ARI EEUU: 1/3 de los pacientes elegibles para terapia de reperfusión NO LA RECIBEN ENCUESTA SAC (2007): 53% recibió terapia de reperfusión TL:42% ATC 58% El 80 % de los elegibles recibió terapia de reperfusión REV ARGENT CARDIOL 2007;75:163-170 SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO REPERFUSION DE LA ARI “Podríamos estimar para el 2005, 31.435 infartos…” Aproximadamente 5000-6000 ATC primarias por año “Las cifras de ventas promedio de trombolíticos en los últimos 2 años son de 380 unidades mensuales, es decir 4.600 pacientes anualmente…” Se estima que entre el 60 y el 70% de los pacientes con IAM se presentan inicialmente a hospitales sin acceso rápido a ATC primaria SMS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Los centros sin disponibilidad de ATC primaria tienen dos opciones para la reperfusión en el IAM: Efectuar fibrinolisis en su centro O Trasladar al paciente para efectuar ATC primaria en otro centro SMS ESTRATEGIA DE REPERFUSION EN EL IAM INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia de Reperfusión Tiempo desde el comienzo de los síntomas Riesgo del IAM Riesgo de sangrado Tiempo de traslado a un centro con experiencia en ATC primaria Disponibilidad de ATC primaria 24/7 Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia de Reperfusión Tiempo desde el comienzo de los síntomas TL en la 1 hora puede abortar el IAM La eficacia del TL disminuye con el tiempo PRAGUE-2: en los p. con < 3hs. tuvieron similar mortalidad con TL y con ATC CAPTIM: dentro de las 2 hs. hubo menor mortalidad con tPA que con ATC Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia de Reperfusión Según duración de los síntomas: < 3 hs.: (puerta-balón estimado) – (puerta-aguja estimado) < 1 hora: ATC > 1 hora: fibrinolíticos > 3 hs.: preferiblemente ATC SMS I IIa IIb III Circulation 2004;110:588-636 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia de Reperfusión Tiempo desde el comienzo de los síntomas Riesgo del IAM Riesgo de sangrado Tiempo de traslado a un centro con experiencia en ATC primaria Disponibilidad de ATC primaria 24/7 Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia de Reperfusión Riesgo del IAM El beneficio de la ATC disminuye en IAM con riesgo de muerte del 2-3% Contrariamente, si el paciente tiene Killip B o más, el beneficio es mayor con ATC INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia de Reperfusión Tiempo desde el comienzo de los síntomas Riesgo del IAM Riesgo de sangrado Tiempo de traslado a un centro con experiencia en ATC primaria Disponibilidad de ATC primaria 24/7 Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia de Reperfusión Riesgo de sangrado Riesgo estimado de HIC (%) Si el paciente tiene riesgo de sangrado, es preferible la ATC 4,5 Edad 4,11 CCP 4 Peso 3,5 3 2,49 HTA sistólica 2,5 2 1,63 Tipo de TL 1,5 1,02 1 0,69 Stroke previo 0,5 0 Género femenino 0-1 2 3 4 5 o más # factores de riesgo Anticoagulación excesiva Cooperative Cardiovascular Project. Stroke 2000;31:1802-11 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia de Reperfusión Tiempo desde el comienzo de los síntomas Riesgo del IAM Riesgo de sangrado Tiempo de traslado a un centro con experiencia en ATC primaria Disponibilidad de ATC primaria 24/7 Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines IAM. ANGIOPLASTIA PRIMARIA Mortalidad según demora entre TL y ATC (puerta balón)-(puerta aguja) 62 min El beneficio de la ATC primaria en la mortalidad se pierde si la demora entre la aguja y el balón es mayor de una hora. SMS Nallamothu BK, Bates ER. Am J Cardiol. 2003;92:824-6 Tiempo de traslado a un centro con experiencia en ATC primaria 90 min. Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines Traslado a un centro con experiencia en ATC primaria A veces la solución está muy lejos… Traslado a un centro con experiencia en ATC primaria INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategia de Reperfusión Tiempo desde el comienzo de los síntomas Riesgo del IAM Riesgo de sangrado Tiempo de traslado a un centro con experiencia en ATC primaria Disponibilidad de ATC primaria 24/7 Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DISPONIBILIDAD DE ATC PRIMARIA ¿Cuantos centros en nuestro medio tienen disponibilidad de tratamiento con ATC primaria las 24 hs. los 365 días? En EEUU, menos del 25% de los centros tienen programas de ATC primaria Circulation. 2005;111:761-767 SMS ¿Todo paciente con infarto debe ser derivado a un centro con disponibilidad de angioplastía? ¿A todos?...No El paciente debería ser trasladado : ¿Todo paciente con infarto debe ser derivado a un centro con disponibilidad de angioplastía? Si consulta con más de 3 hs. de evolución Si es un paciente de alto riesgo Si el transporte es eficaz y seguro Si el tiempo hasta el hospital de referencia es menor de 90 minutos Si el paciente tiene falla de bomba o contraindicaciones para recibir FBL ¿Todo paciente con infarto debe ser derivado a un centro con disponibilidad de angioplastía? Si el centro al cual se deriva cumple con requisitos establecidos: Volumen anual de ATC: 200 procedimientos Volumen anual de ATC primaria: 36 procedimientos Si el operador cumple con los requisitos establecidos: Volumen anual de ATC: 75 procedimientos ¿Todo paciente con infarto debe ser derivado a un centro con disponibilidad de angioplastía? Si Uds. creen que el paciente tiene o puede acceder a lo antedicho, entonces derívenlo De lo contrario, indiquen inmediatamente el mejor trombolítico que posean DIVISION CARDIOLOGIA SMS [email protected]
