Vías de acceso más utilizadas en la cirugía vascular

Capítulo
4
Vías de acceso más utilizadas
en la cirugía vascular
Rossi Murilo da Silva
Ivanésio Merlo
Carlos José de Brito
REGIÓN CERVICAL
En la cirugía vascular la elección de una vía de acceso
adecuada puede establecer el pronóstico de una pato­
logía.
Hoy día ya se encuentran consolidadas algunas vías
de acceso a los vasos, descritas inicialmente por Fiole y
Delmas, en 1917.¹
La exposición y la individualización de los vasos de
forma técnica y segura necesitan de una vía de acceso
adecuada, lo que disminuye el trauma quirúrgico.
El conocimiento de la anatomía de una determinada
región del cuerpo es una necesidad en la realización de
cualquier vía de acceso a través de los tejidos, buscando
los vasosobjetivo. Es necesario conocer las posibles va­
riaciones anatómicas de los vasos y sus más frecuentes
presentaciones.²
Los principios técnicos de un acceso quirúrgico se
ba­­san en algunos aspectos, tales como: los puntos ana­
tómi­cos de referencia, la posición del paciente, la inci­
sión y los planos de disección. El cirujano que domina
estos cuatro aspectos conseguirá llevar a cabo una buena
intervención. Tal vez pudiéramos resumir bien una vía
de acceso ideal, por lo que está expuesto en la frase del
cirujano Ross Dunn: If you can bloody well see it, you can
bloody well do it.³
El objetivo de este capítulo es describir las princi­
pales vías de acceso utilizadas en la cirugía vascular
(Fig. 4-1).
Carótida y su bifurcación
La carótida tiene su trayecto en tres regiones anatómi­
cas descritas por Monson et al.4 La zona I se extiende de
la base del cuello hasta una línea imaginaria que pasa
paralela a 1 cm de la clavícula. La zona II va desde la lí­
nea imaginaria 1 cm arriba de la clavícula hasta el ángu­
lo de la mandíbula. Y la zona III limita desde el ángulo
de la mandíbula hasta la base del cráneo (Fig. 4-2).
En el acceso a la carótida y su bifurcación es nece­
sario el conocimiento de los planos anatómicos de la
región cervical, los puntos de referencia que indican
los sitios de la disección y de sus límites, y el posiciona­
miento del paciente dirigido a hacer superficiales las
estructuras del cuello.
Posición del paciente. La posición del paciente debe ser
en decúbito dorsal, con los brazos posicionados a lo lar­
go del cuerpo sobre la mesa quirúrgica. La colocación
de un cojín circular tipo “rollo”, suave, sobre los hom­
bros, logra que haya una pequeña elevación del tronco.
La cabeza deberá quedar en discreta hiperextensión,
apoyada en el cojín circunferencial, tipo “rodilla” y gi­
rada hacia el lado opuesto al de la región a ser operada.
Esta posición debe ser confortable y solamente realiza­
da después de la manipulación anestésica (Fig. 4-3).
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Vías de acceso más utilizadas en la cirugía vascular
capítulo 4
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Los planos anatómicos pueden ser divididos de for­
ma quirúrgica en superficial y profundo por el músculo
esternocleidomastoideo. En el superficial, por el subcu­
táneo, el músculo platisma y la fascia cervical superfi­
cial. En el subcutáneo, a veces, es necesario efectuar la
ligadura de la vena yugular externa y separar los ramos
nerviosos cervicales transversos. La fascia cervical for­
ma una vaina sobre el músculo esternocleidomastoideo
que en su tercio proximal es más tenue. El músculo es
separado lateralmente con exposición de la vena yugu­
lar interna, donde se observa una importante tributaria,
que es la vena facial, y el anillo cervical, que es respon­
sable por la inervación de los músculos infrahioideos.
Esta vena es normalmente ligada, permitiendo la movi­
lización de la vena yugular interna. El nervio puede ser
separado o seccionado sin mayores consecuencias (Figs.
4-5 y 4-6).
Después de estas maniobras, la disección puede ser
desarrollada. Se debe tener sumo cuidado con el nervio
Puntos anatómicos de referencia. Los puntos anatómi­
cos que ayudan en la incisión son el proceso mastoideo,
la incisión yugular (espoleta esternal), el ángulo de la
mandíbula, el cartílago tiroides y principalmente, el
músculo esternocleidomastoideo.
Incisión. La incisión es llevada a cabo sobre el borde
medial del músculo esternocleidomastoideo, de forma
oblicua, con una curvatura posterior proximal, al nivel
del lóbulo de la oreja, dirigida hacia la mastoides, que
tiene por objetivo la disección en plano más proximal
de la carótida interna y, salir de la región del nervio hi­
pogloso. La disección en el borde del esternocleidomas­
toideo (ECM) presenta ventajas sobre la incisión en la
proyección de la pulsatibilidad, debido al menor núme­
ro de pequeñas estructuras arteriales y venosas, que exi­
gen ser ligadas, y que, ocasionalmente, provocan proce­
sos hemorrágicos, convirtiendo la disección medial en
un procedimiento más tedioso (Fig. 4-4).5
III
II
I
Fig. 4-1. Principales vías de acceso
a los vasos.
Fig. 4-2. Zonas cervicales descritas
por Monson.
Fig. 4-3. Posición del paciente e
incisión en la región cervical - zona II.
Fig. 4-4. Separación lateral del ECM
con exposición de la vena yugular
interna.
Fig. 4-5. Sección y ligadura de la vena
facial para exposición de la bifurcación
carotídea.
Fig. 4-6. Individualización del nervio
vago y presentación de la carótida
interna.
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sección i
Cirugía Vascular
Fig. 4-7. Sección del músculo digástrico
en el acceso alto de la carótida interna.
Fig. 4-8. Exposición del nervio
hipogloso, del nervio glosofaríngeo y
del músculo estilohioideo.
vago en la disección de la carótida, éste se halla entre la
vena yugular interna y la carótida común en un plano
más profundo, siendo el nervio más comúnmente lesio­
nado en esa vía de acceso de acuerdo con lo descrito por
Hertzer.6 La rutina en la disección de los tres segmentos
de la carótida evita las lesiones indeseables. La carótida
común debe ser liberada de los tejidos conjuntivos blan­
dos, que están en su cara posteriorlateral, con el debido
cuidado para no lesionar el nervio vago, reparando la
arteria con la venda vascular. La carótida interna pue­
de ser diseccionada en su plano más posteriorlateral,
acompañando el tronco de la carótida común, hasta un
nivel más proximal, con individualización de la caróti­
da, evitando el nervio laríngeo superior. La carótida ex­
terna es movilizada y diseccionada hasta un poco arriba
del primer ramo, que es la arteria tiroidea superior. El
nivel proximal de la liberación de las carótidas interna
y externa es habitualmente el nervio hipogloso, cordón
nervioso, fácilmente identificado en la disección del án­
gulo proximal de la incisión.
Solamente después de la disección, individualización
y reparación de la carótida común, interna y externa,
es que ejecutamos la movilización del seno carotídeo.
Inicialmente, el vértice de la bifurcación de la carótida
debe ser anestesiado con lidocaína 1%, para evitar re­
flejos ocurridos por la inervación del glosofaríngeo. El
seno carotídeo presenta dos importantes receptores: el
barorreceptor y el quimiorreceptor, y su manipulación,
puede generar bradicardia e hipotensión, comprome­
tiendo así la cirugía.
La restauración de los planos anatómicos de la re­
gión debe ser precedida del drenaje cerrado por suc­
ción, para evitar la formación de hematomas y monito­
rizar un eventual sangrado. La síntesis ocurre en planos
Fig. 4-9. Separación proximal del
músculo estilohioideo para exposición
de la carótida interna junto a la base
del cráneo.
musculares a través de la fascia del músculo esternoclei­
domastoideo, el músculo platisma y de la piel.
Algunas alternativas técnicas pueden ser tomadas
para un abordaje más proximal de la carótida interna.
Normalmente, es posible hacer una exposición adicio­
nal de 2 o 3 cm de la carótida interna. Cuando el pro­
cedimiento es optativo, la intubación debe ser nasal, lo
que facilita la subluxación de la mandíbula.
1. Resección del proceso mastoideo: la resección es
realizada con sierra eléctrica, junto con la inser­
ción del músculo esternocleidomastoideo, que
deberá ser separado distalmente. En el momen­
to de la osteotomía se debe tener cuidado con el
nervio facial, que tiene su concavidad en la cara
medial del proceso mastoideo.
2. Resección del proceso estiloides: permite el acceso
a la carótida interna próximo al canal carotídeo. Es
necesario realizar la fractura de la punta del proce­
so estiloides, y la separación del músculo estiloides
con un retractor flexible. Se debe tener un cuida­
do especial con la movilización del XII par craneal
y su división. Un poco más proximal, observamos
el nervio glosofaríngeo. La hemostasia debe ser ri­
gurosa y con la utilización del bisturí bipolar.7
3. Sección del músculo digástrico: la sección poste­
rior del músculo digástrico debe ser seccionada
perpendicularmente a sus fibras, exponiendo el
origen de la vena yugular interna, el músculo
estilohioideo, el nervio glosofaríngeo, además
del segmento más distal de la carótida interna
(Figs. 4-7 a 4-9).
4. Subluxación de la articulación temporomandibular (ATM): la subluxación de la ATM crea un
Vías de acceso más utilizadas en la cirugía vascular
Fig. 4-10. Subluxación de la ATM para
exposición alta de la carótida interna.
Fig. 4-11. Incisiones cervicales
combinadas.
espacio anatómico, que el cirujano utiliza en el
acceso alto a la carótida interna (Fig. 4-10).8, 9
5. Acceso retroyugular: tales alternativas técnicas
han sido preferidas en las cirugías electivas, por
presentar una alta tasa de morbilidad. El procedi­
miento endovascular ha demostrado mejores re­
sultados en las lesiones altas en el cuello, donde
la disección es más complicada.
Derivación carotídeo-carotídea
El desarrollo de la enfermedad aneurismática en el arco
aórtico compromete la circulación cerebral en razón de
sus orígenes.
El tratamiento endovascular del aneurisma que com­
promete este segmento aórtico puede necesitar de una
derivación carotídeo-carotídea previa al recubrimiento
del origen de la carótida.
Frecuentemente son utilizadas dos incisiones anterolaterales: una donadora y otra receptora. A pesar de no
influenciar hemodinámicamente, las incisiones son rea­
lizadas en niveles diferentes. Con la vía donadora en un
plano más inferior que el área receptora (Fig. 4-11).
La posición del paciente y la técnica de acceso ya fue­
ron descritas en este capítulo. La derivación realizada
con injerto de PTFE con refuerzo externo a través de
un túnel en la región retrofaríngea para disminuir el
tamaño del puente (Fig. 4-12).
Vertebral
Las arterias vertebrales ascienden en la región cervical
a través de un conducto osteomuscular formado por los
forámenes transversos de las vértebras cervicales y, entre
capítulo 4
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Fig. 4-12. Derivación carotídeocarotídea retrofaríngea con PTFE.
los forámenes, por la cobertura musculotendinosa de la
musculatura espinal.
La exposición de la arteria vertebral en el cuello re­
quiere del conocimiento de la división en cuatro seg­
mentos propuesto por Berguer.10
El segmento (V1) va del origen de la subclavia hasta
la entrada de la arteria del foramen transverso de C6. El
segmento (V2) es interóseo, y se extiende del foramen
transverso de C6 hasta el foramen transverso C2. El ter­
cer segmento (V3), limita del foramen transverso de C2
hasta la base del cráneo. El segmento intracraneal (V4)
comprende la sección que va desde la membrana atlan­
tooccipital hasta la arteria basilar (Fig. 4-13).
El acceso cervical anterior, semejante al utilizado
para la exposición de la carótida, es suficiente para
abarcar los tres primeros segmentos de la vertebral (V1,
V2 y V3). La incisión debe ser alargada, extendiéndose
desde el proceso mastoideo hasta la incisión yugular. La
exposición de la vertebral, en el segmento V1, es alcan­
zada próxima a la clavícula. Después de la disección de
la vaina carotídea y la sección del músculo omohioideo,
el eje carotídeo es separado medialmente. Es frecuente
que la arteria tiroidea inferior esté posicionada trans­
versalmente, debiendo ser ligada. Con la separación la­
teral del músculo escaleno anterior, la arteria vertebral
es identificada. En esta maniobra se debe tener cuidado
de no lesionar el nervio frénico (Figs. 4-14 y 4-15).
Para la exposición de los segmentos V2 y V3, es
necesario alargar la incisión en el sentido proximal
(Fig. 4-16).
Una opción en el acceso al segmento V2 ha sido la
posibilidad de la técnica endovascular, ya que este seg­
mento es intraóseo y su acceso quirúrgico es complejo,
principalmente en el control de la hemorragia.