Rights Under the Lanterman Act Spanish Supplement W

Notificación de Resolución
Suplemento W
Estado de California - Agencia de Salud y Servicios Humanos
Departamento de Servicios del Desarrollo
Notificación de Resolución
DS 1804 (Rev. 11/01)
Nombre completo de la persona para la que se solicitó la audiencia (reclamante)
No. de caso de la OAH:
Dirección
No. de tel. durante el día
Nombre completo del representante autorizado
Relación con el reclamante
Dirección
No. de tel. durante el día
Nombre del Centro Regional o del Centro Estatal para el Desarrollo
El asunto mencionado más arriba ha sido resuelto satisfactoriamente por medio del siguiente proceso:
(Marque la casilla que corresponda)

Reunión informal con el director del Centro Regional o del Centro Estatal para el Desarrollo o con la
persona designada para ese fin

Mediación

Otro (explique abajo):
Firma del reclamante
o del representante autorizado
Fecha
Firma del representante del
Centro Regional o del Centro para el Desarrollo
Fecha
Para ser llenado por el personal del Centro Regional o del Centro para el Desarrollo en los casos en que
no se pueda obtener la firma del reclamante o del representante autorizado.
Certifico bajo pena de perjurio que hablé personalmente con el reclamante o con el representante autorizado
del reclamante y que la persona me indicó que los asuntos identificados para audiencia han sido resueltos y
que la audiencia ya no es necesaria. Se entregará simultáneamente una copia de este formulario al reclamante
y a la OAH.
Nombre en letra de molde del representante del
Centro Regional o del Centro para el Desarrollo
Fecha
Firma del representante del
Centro Regional o del Centro para el Desarrollo
Fecha
Distribución:
Oficina de Audiencias Administrativas
Instituto de Justicia Administrativa
Departamento de Servicios del Desarrollo
Reclamante
Centro Regional/Centro Estatal
para el Desarrollo
1
Notificación de Resolución
Suplemento W
Instrucciones
1. Usted, o su representante autorizado, puede decidir en cualquier momento durante
el proceso de audiencia equitativa que ya no la desea tener.
2. Si el o los asuntos identificados en su pedido de audiencia equitativa se resuelven
satisfactoriamente, mediante una reunión informal o por otros medios, usted tiene
que llenar y presentar este formulario al Centro Regional o al Centro Estatal para el
Desarrollo para cancelar la audiencia equitativa. Si el o los asuntos se resuelven
por medio de mediación, usted tiene que llenar y presentar este formulario al
mediador.
3. La decisión del Centro Regional o del Centro Estatal para el Desarrollo, o la
resolución final acordada durante la mediación, según corresponda, entrará en
vigor a los 10 días de la fecha en que el Centro Regional, el Centro Estatal para el
Desarrollo o el mediador hayan recibido esta Notificación de Resolución.
2