Cirugía Reconstructiva en Cáncer de Mama

Sesiones Interhospitalarias de Cáncer de Mama
Cirugía Reconstructiva en Cáncer de Mama
Dr. José Ramón Castelló Fortet
Servicio de Cirugía Plástica
Hospital Universitario Puerta de Hierro
• Cómo: técnicas reconstructivas tras mastectomía
• Cuándo: tiempo de la reconstrucción
• A quíen: indicaciones y seguridad oncológica
• Cirugía conservadora y reconstrucción: cirugía oncoplástica
• Cirugía profiláctica y reconstrucción
• Tratamiento quirúrgico del linfedema tras ca. de mama
Tipo de reconstrucción
Reconstrucción autóloga vs. reconstrucción con implantes
Técnicas de reconstrucción mamaria
Reconstrucción autóloga (tejidos propios)
• Reconstrucción microquirúrgica: DIEP, TUG, SGAP, IGAP
• Reconstrucción no microquirúrgica: TRAM pediculado
• Dorsal ancho (tejidos propios más implante)
Reconstrucción con implantes
• Prótesis
• Expansor y prótesis
Reconstrucción mamaria autóloga (tejidos propios)
Ventajas:
•
•
•
•
•
•
Mejor resultado estético: volumen, cobertura y textura
Mayor longevidad de la reconstrucción
Menor necesidad de cirugía contralateral
Menos complicaciones
Mejor tolerada por oncología (tolera mejor la adyuvancia)
Menor coste
Desventajas:
• Mayor tiempo quirúrgico.
• Técnicamente más demandante.
• Experiencia microquirúrgica. Curva de aprendizaje.
Reconstrucción mamaria con implantes (no autóloga)
Ventajas:
• Menor tiempo quirúrgico
• Técnica muy simple
Desventajas :
• Dos tiempos quirúrgicos
• Menor longevidad y estabilidad de la reconstrucción
• Nula tolerancia a la radioterapia
• Mayor morbilidad / complicaciones
• Necesidad de cirugía contralateral
• Mayor coste
• Peor resultado estético: contractura capsular 15-80%,
50% revisiones en 5-10 años, 10% explantación precoz
Actualmente es una técnica sobreindicada por su
simplicidad, especialmente en Centros no especializados.
Tipos de Reconstrucción: Hospital Puerta de Hierro
11/2010-11/2011 (12 meses)
n = 98
Reconstrucción mamaria autóloga (microquirúrgica)
•
•
•
•
•
Estándar actual en reconstrucción mamaria (tejido abdominal).
Menor morbilidad.
Mayor volumen.
Mejor tolerancia a la adyuvancia.
Selección múltiples zonas donantes (abdomen, muslo, gluteo)
• Bajo magnificación.
• Experiencia microquirúrgica (técnico-dependiente).
• 98%
POST-RT
POST-RT
Reconstrucción mamaria con dorsal ancho
Indicaciones:
• Pacientes en las que esté contraindicado emplear tejidos
abdominales: delgadas, obesas, fumadoras, cicatrices
abdominales
• Casos bilaterales
• Reconstrucción tras cirugía conservadora
• Rescate casos inoperables
• Técnica no microquirúrgica
• Menor coste
• Precisa implante
Reconstrucción mamaria con implantes (no autóloga )
Menor tiempo quirúrgico
Técnica muy simple
Desventajas :
• Dos tiempos quirúrgicos y cirugía contralateral
• Menor longevidad y estabilidad de la reconstrucción
• Nula tolerancia a la radioterapia
• Mayor morbilidad / complicaciones
• Mayor coste
• Peor resultado estético: contractura capsular 15-80%,
50% revisiones en 5-10 años, 10% explantación precoz
Reconstrucción mamaria en ca. de mama inoperable
• Empleo de técnicas reconstructivas autólogas en ca.
mama “inoperable”, en ca. de mama avanzado, como
cobertura de pared torácica o el tratamiento de recidivas
no radiables.
Tiempo de la reconstrucción
Reconstrucción inmediata vs. reconstrucción diferida
Reconstrucción mamaria inmediata: Ventajas
Ventajas
•
•
•
•
•
Una sola intervención quirúrgica
Menor impacto psicológico
Mejor resultado estético / preservación cutánea
Seguridad oncológica
Menor coste
Desventajas
•
•
•
•
Aumenta el tiempo quirúrgico
Exige mayor organización y disponibilidad (multidisciplinaridad)
Tiempo para planificación y comunicación limitados
Menos incentivada
Reconstrucción mamaria inmediata: Indicaciones
• A todas las pacientes con diagnóstico de ca. mama que
van a ser sometidas a una mastectomía.
• Como alternativa a pacientes que van a ser sometidas a
una cirugía conservadora.
• A pacientes con criterios de mastectomía profiláctica
(BRCA1 y 2).
• La previsión de radioterapia postop. no contraindica la RMI
• El estadio avanzado no contraindica la RMI
Reconstrucción inmediata: Seguridad oncológica
No existe justificación oncológica para diferir la
reconstrucción mamaria en las pacientes diagnosticadas
de cáncer de mama.
Plast Reconstr Surg 1994 Bryn Mawr Hospital, Pa
Plast Reconstr Surg 1994 Beth Israel Hospital, Boston
Plast Reconstr Surg 2003 M. D. Anderson Cancer Center, Houston
Plast Reconstr Surg 2006 Kaohsiung Medical University Hospital, Taiwan
Plast Reconstr Surg 2008 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY
Acta Oncol 2008 Copenhagen University Hospital, Denmark
Breast Cancer Res Treat 2008 European Institute of Oncology, Italy
Tiempo de la Reconstrucción: Hospital Puerta de Hierro
11/2010-11/2011 (12 meses)
n = 98
Reconstrucción mamaria diferida
Desventajas:
•
•
•
•
Pérdida de oportunidad terapeútica
Peor resultado estético
Mayor coste (directo e indirecto)
Mayor repercusión psicológica
Ventajas
• Menos complicada (no multidisciplinaria)
• Tiempo y planificación preoperatoria / segunda opinión
Reconstrucción mamaria inmediata y Radioterapia
La indicación de reconstrucción mamaria inmediata en
pacientes con cáncer de mama que van a recibir radioterapia
postoperatoria es controvertida, por los posibles efectos
negativos de ésta sobre la mama reconstruida.
No emplear reconstrucción con implantes (o mixta), por los
efectos claramente negativos de la RT sobre la
reconstrucción .
No hay acuerdo al respecto de la reconstrucción autóloga y a
los efectos de la RT sobre ésta.
PREOPERATORIO
PRE-RT
PREOPERATORIO
POST-RT
PREOPERATORIO
PRE-RT
PREOPERATORIO
POST-RT
PREOPERATORIO
PRE-RT
PREOPERATORIO
POST-RT
PREOPERATORIO
PRE-RT
PREOPERATORIO
POST-RT
Reconstrucción con injertos (no vascularizados) de grasa
• No permiten una reconstrucción mamaria completa:
volumen bajo (60 cc).
• Puede estar indicado para mejorar el contorno tras una
reconstrucción mamaria estándar.
• Existe un riesgo potencial de interferencia con la
exploración o la detección de ca. de mama
• Riesgo de calcificación, formación de múltiples quistes
(35%) e induraciones.
• Indicación controvertido tras tumorectomías.
• Añadir celulas madre no aporta beneficios clínicos.
ASPS Panel 2008
Ann Chir Plast Esthet. 2006 CHU Bellevue, France
Clin Plast Surg. 2009 Key Biscayne, Florida
ASPS Fat Graft Task Force 2009
Plast Reconstr Surg. 2009 Nippon Medical School, Japan
Cirugía oncoplástica
Cirugía oncoplástica
Técnicas de cirugía plástica mamaria aplicadas al tratamiento
del cá. de mama:
1. escisión tumoral con remodelación mamaria
2. escisión tumoral mediante patrón de reducción mamaria
3. mastectomía parcial con reconstrucción inmediata
Indicada en casos de macromastia, en los que se pueden
obtener márgenes amplios y mejorar el aspecto estético.
Si se prevé una deformidad importante es mejor esperar a
completar la RT, pues puede ser necesario emplear colgajos
(y muchos pacientes no lo desean tras cirugía conservadora).
En mamas pequeñas, su indicación es muy controvertida.
Mastectomía ahorradora de piel
Mastectomía ahorradora de piel
• Tecnicamente demandante
• Debe asociarse a reconstrucción mamaria
inmediata, generalmente autóloga
• Resultado estético muy superior
• Oncológicamente segura (igual tasa de recidivas locales y
supervivencia que la mastectomía radical modificada).
• Sólo contraindicada sólo en carcinoma inflamatorio y con
afectación cutánea (RT y >T2 no contraindica).
En nuestra práctica: 90%
Mastectomía profiláctica
Mastectomía profiláctica
Mastectomía profiláctica bilateral cuando no hay cáncer de
mama previo (BRCA1 ó BRCA2)
Mastectomía profiláctica contralateral en pacientes con
cáncer de mama contralateral
Mastectomía ahorradora de piel
Mastectomía ahorradora de pezón
Reconstrucción inmediata
Tratamiento quirúrgico del linfedema
secundario a cáncer de mama
Cirugía reconstructiva del linfedema
•
Transplante de gánglios linfáticos
vascularizados (colgajo libre),
manteniendo vascularización mediante
anastomosis microquirúrgica al lecho
receptor.
En general, se trasplanta el tejido a la axila
(en algunos casos a la muñeca o al codo).
•
Redireccionan el exceso de linfa hacia el
sistema venoso, mediante anastomosis
microquirúrgicas (T-T o T-L) entre
linfáticos subdérmicos distales funcionantes
y pequeñas venas. La presión negativa
entre sistemas favorece este flujo.
El cirujano plástico y el cáncer de mama
La reconstrucción mamaria es parte integral del tratamiento de
las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama.
El cirujano plástico es parte esencial de las Unidades de Mama y
debe participar en la decisión terapéutica. La decisión sobre la
reconstrucción mamaria debe ser multidisciplinaria, con la
participación del paciente, el cirujano plástico, el cirujano oncólogo,
el oncólogo médico y el oncólogo radioterápico.
No hay una única forma de reconstruir la mama. El cirujano
plástico es el especialista capaz de ofrecer un amplio abanico de
posibilidades reconstructivas.
El cirujano plástico y el cáncer de mama
En la actualidad no existe justificación para no ofrecer de forma
sistemática la reconstrucción inmediata a cualquier paciente
diagnosticada de cáncer de mama.
La reconstrucción autóloga constituye, en la mayoría de los
casos, la mejor opción, y debe ofertarse de manera rutinaria como
una de las opciones en reconstrucción inmediata.
El estándar actual en reconstrucción mamaria exige el empleo de
técnicas microquirúrgicas, que además permiten tratar el
linfedema.
El cirujano plástico y el cáncer de mama
El trabajo multidisplinar en el tratamiento del cáncer de mama ha
demostrado:
• Una mayor supervivencia del paciente
• Una mejor calidad de vida
• Un menor coste para el sistema sanitario.