RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A
TERMINO. EVOLUCION ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS.
INDUCCION AL PARTO.
ROY GORAN OSUNA CAMACHO
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO, 2000
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A
TERMINO. EVOLUCION ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS.
INDUCCION AL PARTO.
Por
Roy Goran Osuna Camacho
Trabajo de Grado para optar al
titulo de Especialista en Obstetrícia y Ginecología
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”
Barquisimeto, 2000
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A
TERMINO. EVOLUCION ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS.
INDUCCION AL PARTO.
Por
Roy Goran Osuna Camacho
Trabajo de Grado aprobado
Dr. Jonás Reyes
(Tutor)
Dr. Manuel Oliveira
Dr. Carlos Escalona
Barquisimeto,
de Marzo del 2000
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DEDICATORIA
A mis padres por su empeño en la búsqueda de
un futuro mejor
A mis hijos para señalarle el camino a seguir
A todos mis amigos por el apoyo brindado
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AGRADECIMIENTO
A Dios Todopoderoso por mantenerse a mi lado
A toda mi familia por su apoyo incondicional
A mis Profesores por sus enseñanzas
A mis pacientes, gracias por su tiempo
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CURRICULUM VITAE
Roy Goran Osuna Camacho
Candidato para obtener el titulo de Especialista en Obstetricia y Ginecología
Trabajo de Grado: Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en Embarazo a
Termino. Evolución Espontanea Durante 72 Horas Vs. Inducción al Parto.
Medico Cirujano, Universidad de los Andes. Mérida 1990.
Medico Rural: Hospital “Nuestra Señora del Carmen”. Barinitas Estado Barinas
Lapso: 16-01-90 al 15-12-91
Médico Interno: Hospital “Nuestra Señora del Carmen”. Barinitas Estado Barinas
Lapso: 16-12-91 al 14-12-93
Médico Residente Asistencial en Obstetricia y Ginecología: Hospital “Jesús Arnoldo
Camacho Peña” Sabaneta Estado Barinas
Lapso: 16-12-93 al 15-12-95
Médico Residente Asistencial en Obstetricia y Ginecología: Hospital Universitario “Luis
Razetti” Barinas Estado Barinas
Lapso: 16-12-95 al 13-03-97
Residencia Universitaria de Post – Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”
Lapso: 15-03-97 al 15-03-2000
Curso Básico de Ecografía en Ginecología y Obstetricia. Cruz Roja Venezolana,
Barquisimeto – Venezuela (1999)
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A
TERMINO. EVOLUCION ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS.
INDUCCION AL PARTO.
Autor: Osuna C. Roy G.
Tutor: Reyes Ramón Jonás.
Palabras claves: Ruptura prematura de membranas, Período de latencia.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo e inferencial a 64 pacientes con ruptura
prematura
de membranas ovulares en embarazo a término. Evolución espontanea
durante 72 horas Vs. inducción al parto. Las edades comprendidas fueron entre 15 a
45 años con un promedio de 24,5 años, observándose que el mayor porcentaje de
ruptura prematura de membrana se ubicó entre 20 y 24 años para ambos grupos
(37,5% inducción – 31,3% evolución espontanea). De acuerdo al período de latencia se
observa que en ambos grupos predominan el intervalo entre 5 y 9 horas, igualmente
ocurrió en la duración total del trabajo de parto (62.5%). Ambos grupos permanecieron
en el servicio de sala de parto como en la maternidad menos de 10 horas (75%). Se
puede apreciar que el período de latencia fue mayor para el grupo de evolución
espontanea con respecto al grupo de inducción. La conducta obstétrica más adecuada
para el grupo de evolución espontanea fue la atención del parto (100%), mientras que
el grupo de inducción (71.9%) fue la atención del parto y por cesárea (28.1%), siendo
la causa más frecuente la distocia
de dilatación del cuello uterino. No hubo
infecciones perinatales ni obstétricas en los grupos en estudio, el producto de la
gestación obtenido fue un recién nacido sano.
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PREMATURE RUPTURE OF
MENBRANES
OVULARES IN PREGNANCIES TO
TERMS. SPONTANEOUS EVOLUTION DURING 72 HOURS VS. INDUCTION TO THE
CHILDBIRTH.
Author: Osuna C. Roy G.
Tutor: Reyes Ramón Jonás
Key words: Premature rupture of membranes ovulares. Period of latency
SUMMARY
She was carried out a study to 64 patients with premature rupture of membranes
ovulares in pregnancy to term. Espontaneous evolution during 72 hours vs. induction to the
childbirth. The understood ages went among 15 to 45 years whith a 24,5 year – old average
being observed that the biggest percentage of premature rupture of menbrane was located
between the 20 and 24 years of age for both groups. (37,5% induction – 31,3%
espontaneous evolution). According to the period of latency it was observed that in both
groups the interval of time understood between the 5 and 9 hours prevails, equally it
happened in the total duration of the childbirth work where a bigger percentage was
observed (62,5%).
Both remained in the so much service of childbirth room as the maternity less than ten
hours (75%). The most appropiate obstetric behavior for the group of spontaneous
evolution was the attention of the childbirth for trough vaginal (100%), while the group
with induction (71,9%) she was assisted the childbirth and 28,1% you them Caesarean
reaizo; being the most frequent cause the dilation distosia.
There was not infections perinatales and obstetrics.
The product of the gestation was a recently born one healthy
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INDICE
Capitulos
Pag
DEDICATORIA................................................................................. iv
AGRADECIMIENTO........................................................................ v
CURRICULUM VITAE.................................................................... vi
RESUMEN.......................................................................................... vii
SUMMARY........................................................................................ viii
INDICE DE CUADRO.............................................................................. x
I
INTRODUCCION..................................................................................... 1
II
MARCO METODOLOGICO................................................................... 19
Universo..................................................................................................... 19
Criterio de Inclusión................................................................................. 19
Criterio Exclusión..................................................................................... 19
Muestra...................................................................................................... 20
Procedimiento............................................................................................ 20
Metodo y Instrumento de Recolección de Datos....................................... 20
Metodo....................................................................................................... 20
Plan de Tabulación y Análisis................................................................... 21
Análisis...................................................................................................... 21
III
RESULTADOS......................................................................................... 22
IV
DISCUSION.............................................................................................. 29
V
CONCLUSIONES..................................................................................... 33
VI
RECOMENDACIONES............................................................................ 34
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...................................................... 35
ANEXOS................................................................................................... 37
10
INDICE DE CUADROS
Pag.
Cuadros
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DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
CON RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES EN EMBARAZO A TÉRMINO. EVOLUCIÓN
ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS INDUCCIÓN AL
PARTO.
DEPARTAMENTO
DE
GINECOLOGÍA
Y
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO
MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PERÍODO DE
LATENCIA, CON RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A TÉRMINO.
EVOLUCIÓN ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS
INDUCCIÓN AL PARTO. DEPARTAMENTO DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO
LARA 1999.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN DURACIÓN TOTAL
DE TRABAJO DE PARTO, CON RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A TÉRMINO.
EVOLUCIÓN ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS
INDUCCIÓN
AL
PARTO.
DEPARTAMENTO
DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO
LARA 1999.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIEMPO EN EL
SERVICIO, CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES EN EMBARAZO A TÉRMINO. EVOLUCIÓN
ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS INDUCCIÓN AL
PARTO.
DEPARTAMENTO
DE
GINECOLOGÍA
Y
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO
MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999.
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DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CONDUCTA
OBSTÉTRICA, CON RUPTURA
PREMATURA DE
MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A TÉRMINO.
EVOLUCIÓN ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS
INDUCCIÓN
AL
PARTO.
DEPARTAMENTO
DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO
LARA 1999.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CAUSA DE
CESÁREA, CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES EN EMBARAZO A TÉRMINO, CON INDUCCIÓN
DURANTE 72 HORAS. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA
Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO
MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999
COMPARACIÓN DE PROMEDIO DE EDAD, PERIODO DE
LATENCIA, TIEMPO EN EL SERVICIO Y DURACIÓN DEL
TRABAJO DE PARTO DE LAS PACIENTES, CON RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
EN
EMBARAZO A TÉRMINO. EVOLUCIÓN ESPONTANEA
DURANTE 72 HORAS VS INDUCCIÓN AL PARTO.
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999.
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I. INTRODUCCION
La historia de la Medicina nos hace pensar en su evolución a través del tiempo, en la
preocupación de los investigadores por actualizar los conocimientos en los diferentes
campos de la medicina, especialmente en la Obstetricia.
El diagnóstico de ruptura prematura de membranas ovulares durante el embarazo se
asienta en las historias obstétricas como un hecho evidente que incluso conduce a
intervenciones, como la inducción del parto, cesáreas; tal diagnóstico es hecho cuando la
embarazada dice haber perdido líquido por genitales, en cantidades variables, en cualquier
época de la gestación especialmente en el último trimestre, se plantea la diferenciación de
“fisura” en donde debe haber integridad del polo inferior del saco ovular.(3)
La ruptura prematura de membranas ovulares en embarazo a término, es uno de los
diagnósticos más frecuentes que se asocian con inicio del trabajo de parto en las primeras
48 horas y complicaciones neonatales, sí no hay una valoración o diagnóstico adecuado.(1,2)
Otro punto de gran importancia es conocer el estado del paciente para así tomar las
medidas preventivas y a la vez realizar profilaxis acorde con las complicaciones y de esta
manera disminuir la morbi-mortalidad.
La importancia de realizar el presente trabajo es evaluar el valor clínico de la pérdida
de líquido amniótico por genitales referida al final del embarazo producidas por ruptura de
membrana ovulares, así como la relevancia del diagnóstico, y conocer el tratamiento
adecuado para así disminuir la alta frecuencia de infecciones perinatales, maternas,
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relacionada con ruptura de membranas ovulares en embarazo a términos.
Esta investigación va dirigida hacia la población femenina, fértil que llega al Hospital
Antonio María Pineda con embarazo a término y ruptura prematura de membranas ovulares
en un lapso de un año, (1999).
El amnios, derivado del ectodermo embrionario, forma una sola capa sobre el surco
neural del embrión en el séptimo días post-concepcional, también ayuda a su formación
células trofoblásticas. El epitelio amniótico está formado por una capa única avascular de
células cuboides o cilíndricas que se hacen más altas sobre la superficie placentaria. A
menudo hay zonas de metaplasia escamosa en el amnios, tienen un grosor 0,08 – 0,12 mm.
La superficie de las células amnióticas está cubierta por microvellosidades irregulares,
ramificadas y en ocasiones confluentes. Esta peculiar arquitectura celular contribuye a la
fuerza e integridad de la membrana. Las microvellosidades se extienden por las bandas
laterales de las células para formar canalículos intercelulares con un patrón laberíntico.
También pueden encontrarse Desmosomas.
La presencia de microvellosidades y
desmosomas permite una mayor comunicación intercelular, formato necesario para
controlar el medio intraamniótico, así como también sirve de barrera mecánica a
organismos patógenos y células inflamatorias.
El citoplasma de la célula amniótica es densa y granular, con pocas mitocondrias y sin
aparato de Golgi demostrable.
Los núcleos tienen localización central en las células
cuboides y apical en las cilíndricas. Debajo del epitelio se encuentra una membrana basal
con colágeno tipo IV y V, firmemente anclada al epitelio amniótico por podocitos. Hay
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proyecciones de colágenos que se extienden de la membrana basal formada por colágeno
tipo V, hacia adentro del colágeno tipo I e interdigitan con la matríz extracelular. Esta
matríz extracelular es un estroma sin nervios, avascular, constituida por haces de colágeno
tipo I y III, fibras reticulares y fibroblastos.
Se encuentra densamente cargada de
macrófagos que cambian de fusiforme a redonda cuando son estimulados por partículas
extrañas. También hay células Mesenquimatosas dispersas que ante la aproximación del
amnios y corión constituyen una capa continua.(4)
El Corión deriva del mesodermo somático extraembrionario y el trofoblasto. Conforme
crece la masa embrionaria, llenando la cavidad endometrial, las vellosidades trofoblásticas
que se proyectan desde ella se atrofian y la membrana se atenúa, dando al corión su aspecto
traslúcido. Tiene un grosor de 0,04 – 0,4 mm. Está constituido por 2 a 10 capas de células
trofoblásticas poligonales, cada una con un solo núcleo grande. Las matrices extracelulares
de amnios y corión, adyacentes, están cargadas de macrófagos que se activan en presencia
de microorganismos. Los vasos del corión conducen nutrientes que se transportan hacia el
amnios avascular por difusión.
Cuando está intacta, la membrana corioamniótica brinda al feto en desarrollo una
barrera estéril, eficaz, capaz de mantener un medio homeostático e impedir la entrada de
bacterias. El amnios, en particular, es impermeable a grandes moléculas de más de 60.000
dalton de peso molecular. Las membranas tienen actividad biológica, permiten la difusión
pasiva de sustancias eléctricamente neutras, lipofílicas, oxígeno, electrolitos y agua.
Ciertos constituyentes, como aminoácidos, hierro, calcio y fósforo entran en ella por
15
transporte activo. La glucosa ingresa mediante difusión facilitada.
La Ruptura Prematura de Membranas Ovulares (RPM) es tal vez el diagnóstico aislado
más frecuente que se asocia con trabajo de parto prematuro y complicaciones neonatales.
Por ello es importante comprender las controversias en esta entidad clínica.
Las estrategias de tratamiento de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares resultan
tan variadas como las edades gestacionales en las que ocurren.
La Ruptura Prematura de Membranas Ovulares
se define como la salida de líquido
amniótico a través de una solución de continuidad en las membranas corioamnióticas, sin
que haya comenzado el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional. Antes
de las 37 semanas de gestación suele referirse como Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares Pretérmino. (4,5,6,7)
El tiempo transcurrido entre Ruptura Prematura de Membranas Ovulares
y el inicio
del trabajo del parto se conoce como período de latencia. En la actualidad, se requiere de
un intervalo de latencia mínimo de una hora, para cumplir con la definición de Ruptura
Prematura de Membranas Ovulares, la cual se presenta en 5 a 10% de los embarazos. En
publicaciones obstétricas recientes se ha dado mucha atención a su presentación pretérmino
y con razón, ya que causa casi 30 a 40% de todos los partos prematuros. No obstante, los
clínicos deben tener presente que más del 60% de los casos de Ruptura Prematura de
Membranas Ovulares ocurren en pacientes con embarazo a termino y que incluso en estas
circunstancias, el tratamiento puede ser complicado. (1,2)
La complicación materna más frecuente desde la perspectiva del tratamiento es la
16
Corioamnionitis, cuya tendencia en la población obstétrica varía de 0,5 a 1%. Los factores
que hoy se piensa tienen mayor peso en la incidencia de Corioamnionitis incluyen
infecciones ascendentes, predisposición materna a procesos infecciosos, frecuencia de
tactos cervicales y colonización bacteriana del líquido amniótico antes de la ruptura de
membranas.
Significado de la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares.
Puesto que la mayor parte de las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares tiene su parto en las 48 horas que siguen a la ruptura de membranas, su
significado depende de la edad gestacional del feto cuando esto ocurre.
Con tratamiento expectante, nueve de 10 pacientes a término evolucionarán
espontáneamente hacia el trabajo de parto, con un período de latencia no mayor de 48
horas. El período de latencia de la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares pretérmino,
es significantemente mayor y su duración varía inversamente a la edad gestacional. Unas
48 horas después de la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares pretérmino, casi 80% de
las pacientes con fetos de edad gestacional 33-36 semanas y 66% de aquellas con fetos de
30-32 semanas, presentan trabajo de parto espontáneo.(8)
Aunque la mayor parte de los casos de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares
ocurren a término, su impacto proviene predominantemente del 20 al 40% que ocurre antes
de la semana 37 de gestación. El significado de la Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares es recalcado por el hecho de que el 10% de las muertes perinatales en 53.000
embarazadas del proyecto de colaboración perinatal fueron a Ruptura
Prematura
de
17
Membranas Ovulares .(8)
El impacto de la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en la madre no es tan
grave como sus efectos perinatales. Al igual que los riesgos perinatales, los maternos
pueden afectarse de manera indirecta e inversa con la edad gestacionaria al momento de la
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares . Conforme el período de latencia se extienda
a más 48 horas (como es probable que suceda con la Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares Pretérmino), aumenta el riesgo de morbilidad febril anteparto, puerperal o de
ambos tipos.
Puesto que la cesárea también constituye un factor de riesgo importante de infecciones
puerperales, son importantes las estrategias del tratamiento para disminuir al mínimo la
posibilidad de extracción por vía abdominal en presencia de Ruptura
Prematura
de
Membranas Ovulares. El tratamiento expectante de la Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares a término pudiera disminuir el riesgo de la cesárea y de infección intraamniótica,
sin aumentar la tasa de complicaciones neonatales.
La interrogante ¿por qué se rompen las membranas a fecha temprana, antes de iniciarse
el trabajo de parto en embarazos a término?, aún no ha sido resuelta. Se ha estudiado la
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares desde diversos puntos de vista, sin embargo,
aunque ninguno de los factores asociados parecen mantener un papel relevante en su
etiología; aún así, es posible señalar que algunos son predisponentes para la aparición del
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares , siendo algunos de estos:
Factores Generales: Edad avanzada, multiparidad, paciente de bajos recursos
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económicos, sobredistensión uterina (embarazos múltiples, fetos voluminosos, hidramnios),
presentaciones viciosas (situación tranversa, presentación podálicas)
Factores Locales: Infecciones vaginales, factores cervicales (incompetencia cervical,
desgarro cervical), fragilidad intrínseca de las membranas
Constitución de las membranas fetales:
Las membranas corioamnióticas poseen propiedades dinámicas características de
material viscoelástico. Debido a su contenido de elastina, tiene la capacidad de adaptarse a
deformaciones con recuperación de su estado original. Se ha sugerido que conforme se
distienden las membranas, ya sea por presión interna debido al trabajo de parto, o externa,
por infecciones o traumatismos, se adelgazan y presentan mayor susceptibilidad a la ruptura
prematura.
Numerosos estudios han sugerido que tanto la citoarquitectura de las membranas
amnióticas como la cantidad y calidad de colágeno presente en las membranas se modifican
en pacientes con Ruptura
Prematura
de Membranas Ovulares.
En estudios de la
ultraestructura de las membranas a término y pretérmino, después de su ruptura espontánea,
se ha encontrado que aunque se mantiene la actividad celular en Ruptura Prematura de
Membranas Ovulares,
la matríz extracelular, principalmente constituida por colágeno,
sufre una desorientación marcada.
Igualmente se ha reportado que el contenido de
colágeno es mucho menor en pacientes con Ruptura Prematura de Membranas Ovulares
que en quienes no tienen este trastorno, además de que el colágeno sub-tipo III está muy
bajo en estos pacientes, igual que la actividad colagenolítica está aumentada.
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Infecciones: Los microorganismos relacionados con la ruptura prematura de las
membranas
incluyen: Neisseria gonorrhoeae, streptococcus del grupo B, especies
bacteriales: trichomona vaginalis, Chlamydia trachomatis y tal vez Mycoplasma. Se ha
encontrado en fetos enfermos por Ruptura Prematura de Membranas Ovulares que los
niveles IgA
e
IgM se hallan significativamente elevados en comparación con recién
nacidos sanos control.
pH Vaginal: La cuantificación del pH en 115 pacientes con riesgo de parto pretérmino
dio como resultado que un pH > 4,5 existía un riesgo tres veces mayor para Ruptura
Prematura
de Membranas Ovulares , en comparación con un pH 4,5 o menos.
Sin
embargo, el valor predictivo es bajo, lo que sugiere que el pH vaginal elevado no es
suficiente para causar Ruptura Prematura de Membranas Ovulares por sí solo.
La colonización vaginal atípica produce trabajo de parto pretérmino por metabolismo
del AC-Aranquidónico en células del amnios, lo que genera aumento subsecuente de
Prostaglandina (PGE2), por lo que se recomienda el uso de pruebas de pH como método de
muestreo para identificar pacientes en riesgo de parto pretérmino, a término y asociados a
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares .
Vitaminas, Minerales y Factores Nutricionales:
Pueden ocurrir defectos en las membranas a un estado nutricional deficiente.
La
Vitamina C es indispensable para la formación de colágeno en pacientes con
concentraciones bajas de ácido ascórbico (< 0,2 mg/dl, VN 0,6 mg/dl ) el 15% presenta
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares. Se cree que las concentraciones de zinc
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disminuida tienen participación en la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares , por la
posibilidad de un papel importante en la actividad antimicrobiana, antiviral del líquido
amniótico y producción deficiente de proteínas esenciales
Tabaquismo:
El fumar más de 10 cigarrillos al día y presentar antecedentes de Ruptura Prematura
de Membranas Ovulares en embarazos anteriores constituyen predictores significativos. El
tabaquismo afecta el estado nutricional global de la enferma, en particular por disminución
del ácido ascórbico, produce una mayor respuesta del sistema inmunitario para activar
inhibidores de proteasa, haciendo a las membranas más susceptibles a infecciones.
Cuello Uterino Incompetente:
La presencia de dilatación cervical silente, con gran proporción de membranas
expuestas a bacterias vaginales aumenta el riesgo de infecciones en las pacientes, y por lo
tanto la probabilidad de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares . El Cerclaje puede
aumentar la producción de prostaglandina durante el procedimiento, lo que incrementa la
irritabilidad uterina y el mismo riesgo.
Concentraciones de Prolactina:
La Prolactina tal vez participe en la etiología Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares, pues se ha observado que las pacientes con este trastorno tienen una
concentración mucho mayor de prolactina en las membranas corioamnióticas, quien
participa en el cambios de la propiedades elásticas de las mismas.
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Coito:
El parto pretérmino y a término por Ruptura Prematura de Membranas Ovulares es
muy frecuente en casos de coito reciente junto con corioamnionitis. Sin embargo, no se
relaciona con parto prematuro o aumento de la morbilidad perinatal. Por tanto, al referirse
a la participación del coito durante el embarazo, no se puede establecer una directriz clara,
cada caso debe seguirse considerando de manera individual.
En cuanto al diagnóstico de ruptura prematura de membranas ovulares se toman en
consideración los siguientes factores:
Historia Clínica:
En caso de Ruptura
Prematura
de Membranas Ovulares se pueden encontrar
manifestaciones de compresión pélvica y flujo vaginal en un 30-35%, leve tendencia a
sufrir cólicos similares a los menstruales, contracciones sin dolor.
Aquellas pacientes con antecedentes de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares
deben estar al tanto de estos síntomas. Se ha sugerido que la dilatación cervical contribuirá
a lo expuesto anteriormente, tanto por aumento del riesgo de infecciones como por
disminución del sostén estructural.
Por lo general, se debe revisar el cuello uterino de pacientes con antecedentes de
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en forma regular (cada mes), aunque no se
ha establecido la solidez de este sistema.
Examen Ginecológico:
Con el especulo vaginal se observará la salida de líquido amniótico a través del
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orificio cervical espontáneamente, o provocada al movilizar la presentación (maniobra de
Tarnier) o haciendo que la paciente puje o tosa.
Propiedades Bioquímicas del Líquido Amniótico:
Cristalización en hojas de helechos al secarse el líquido.
Cambio en el pH vaginal, que de ácido se torna alcalino, lo cual se verifica mediante:
Papel tornasol azul que cambia de color ante un pH alcalino.
Azul de bromotimol al 2%, que de amarillo pasa a verde o azul ante un pH alcalino.
Test de la Nitrazina, que es un papel de color amarillo que ante un pH alcalino vira a
azul.
Detección de la Grasa fetal
Con Sudán III las células fetales grasas se tiñen de color anaranjado.
Identificación de las Células Fetales (que son anucleadas)
Mediante las coloraciones de Papanicolaou, azul pinacianol y naranja de acridina.
Métodos Instrumentales:
Inyección de un colorante en el líquido amniótico. Se utilizan colorantes como el
índigo carmín, el azul de Evans, el cual impide la detección de meconio y ocasiona tinción
temporal de los recién nacidos por 48 horas, así como el azul de metileno, que hoy en día
está contraindicado porque se ha demostrado que causa metahemoglobinemia fetal con
anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia.
través del cuello.
Ultrasonido:
Se evidencia la salida de líquido coloreado a
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Se evidencia escasez de líquido amniótico, resulta de gran utilidad en pacientes con
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares oculta. (9)
Diagnóstico Diferencial:
Pérdida involuntaria de orina, flujo vaginal, duchas vaginales, hidroma decidual, bolsa
amniocorial
Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas
Medidas Generales:
Hospitalización, reposo en cama, determinación interdiaria de la fórmula y el contaje
leucocitario (cifras por encima de 15.000 leucocitos se consideran patológicas), control de
la temperatura cada 6 horas, ecosonograma, para evaluar edad gestacional, presentación
fetal, cantidad de líquido amniótico, localización placentaria, descartar anomalías y evitar
realizar lo menos que se puedan tactos vaginales.
Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas Antes de las 26 Semanas de
Gestación.
Valoración Inicial:
Si se observa suficiente líquido amniótico se realiza amniocentesis para cultivo y
estudio de sensibilidad de bacterias aerobias y anaerobias. Se obtienen cultivos cervicales
para N. Gonorrhoeae y C, trachomatis, así como vaginales para streptococcus grupo B, se
toman muestras de orina por sonda para estudio microscópico, cultivo y antibiograma.
Tratamiento Activo o Conservador:
En ausencia de contraindicaciones específicas, se puede ofrecer tratamiento
24
conservador a todas las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas Ovulares, durante
el segundo trimestre; si ocurre en presencia de cerclaje cervical se retira la cinta en el
manejo del ingreso hospitalario y se trata a la enferma de manera expectante.
Menos de 20 Semanas:
Dada la alta incidencia de mortalidad infecciosa materna y posibilidad remota de
supervivencia neonatal integral, la mayoría de los pacientes elegirán terminar el embarazo
después de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares, la dilatación y la evacuación
constituyen una técnica relativamente segura y eficaz de manera alternativa. Se pueden
utilizar supositorios de prostaglandina (20 mg de PGE2).
De 20 a 23 Semanas:
El tratamiento conservador permite la supervivencia del feto en casi 25% de los casos.
Algunas pacientes solicitarán intervención activa dada la alta incidencia de morbilidad
materna y morbilidad crónica en recién nacidos que sobreviven. En este contexto, hay que
considerar la inducción del trabajo de parto con oxitocina intravenosa o prostaglandina.
(PGE2).
De 24 a 26 Semanas:
Después de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares entres las 24 y las 26
semanas, la supervivencia de los fetos es tal que debe seguirse un esquema de tratamiento
intensivo. Si hay signos de infección fetal, corioamnionitis o dilatación cervical avanzada,
ha de atenderse el parto siguiendo principios obstétricos sistemáticos.
El tratamiento
conservador que prolonga la estancia brinda un gran potencial de supervivencia, ya que la
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evolución en general refleja la edad gestacional al nacer. No obstante, es posible que
ocurra hipoplasia pulmonar mortal por pérdida prolongada de líquido amniótico y
oligohidramnio. En la actualidad, no se cuenta con los datos suficientes para sugerir la
profilaxia sistemática a fin de prolongar el embarazo en este grupo.
Puede instituirse
antibióticoterapia en presencia de cultivos positivos y continuar el tratamiento conservador
en un servicio con recursos suficientes para el cuidado de la madre con riesgos de
morbilidad significativa y del recién nacidos de peso más bajo.
Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares entre 26 y 36 Semanas
de Gestación.
El tratamiento expectante es la alternativa viable sólo cuando no hay evidencias de
infección, trabajo de parto avanzado o sufrimiento fetal.
El propósito de tratamiento
expectante es lograr una mayor edad gestacional antes del nacimiento. Se deben obtener
cultivos cervicales y vaginales; se evitan los tactos, a menos que esté bien establecido el
trabajo de parto. La presencia de infección, fiebre > 38ºC, taquicardia materna y fetal,
hipersensibilidad uterina y secreción vaginal fétida, pudiendo estar ausentes uno o varios
de estos signos; debe iniciarse la administración de antibióticos, a menos que se prevea el
parto en menos de 30 minutos, debe tomarse en cuenta la búsqueda de infecciones de
origen extrauterinos (más frecuentemente vías urinarias).
Un recuento leucocitario diferencial que muestre desviación a la izquierda con
formas inmaduras, quizás ayude a delinear el estado real de infección con respecto a
cambios que normalmente se observan en el embarazo.
26
El aumento de proteína C reactiva se relaciona de modo notorio con corioamnionitis
histólogica, pero no es patogneumónico. El cultivo de líquido amniótico obtenido por
amniocentesis resulta muy confiable para el diagnóstico de infección temprana.
El inicio de trabajo de parto en enfermas con Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares suele vincularse con infección subclínica.
El uso de sustancias tocolíticas en la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares es
otro aspecto controvertido. Sin intervención, el 50% de las pacientes presentarán trabajos
de parto espontáneo en las 24 horas siguientes y más del 80% tendrá el parto en los siete
días siguientes.
De manera característica, a menor edad gestacional resulta mayor el
período de latencia. No debe recomendarse la Tocólisis después de las 28 semanas de
gestación.
A la luz de las pruebas disponibles, se debe iniciar el tratamiento con corticosteroides,
tan pronto como sea posible en todos los casos de Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares pretérmino de 24 a 36 semanas, a menos que esté indicado el parto inmediato por
hemorragia anteparto, prolapso del cordón o corioamnionitis.
El tratamiento consiste en dexametasona ( intramuscular), en dos dosis de 12 mg a
intervalo de 12 horas, que puede retardarse dependiendo de la información acerca de los
fosfolípidos, ello si es posible obtener líquido amniótico y analizarlo en las 3 horas
siguientes al ingreso. Si la paciente no ha presentado el parto una semana después de su
ingreso, debe intentarse valorar la madurez pulmonar y repetir el esquema de
corticosteroides cuando está indicado.
Se encuentra en estudio el uso de la hormona
27
liberadora de Tirotropina como método alternativo de aceleración de la madurez pulmonar.
Su estudios aleatorios demuestran que resulta más eficaz que los corticosteroides o
equivalente a ellos, y con menos posibilidad de aumentar el riesgo de infección. Tal vez
dicha hormona supere a los corticosteroides en el tratamiento de este trastorno.
Cabe iniciar la administración profiláctica de antibióticos de amplio espectro, como
ampicilina, al ingreso (es posible que el aumento potencial de infecciones perinatales con
administración de corticosteroides se contrarreste parcialmente con el uso de antibióticos
profilácticos). 10
En cuanto a la utilización de antibióticos profilácticos en Ruptura
Membranas Ovulares
Prematura
de
pretérmino, los últimos estudios se enfocan hacia su no
consideración como “Estándar de cuidados”, ya que tal vez resulte ineficaz y que casi con
certeza, el uso de antibióticos en mujeres no seleccionada, originará casos de
sobreinfección con bacterias resistentes; cualquier uso preparto de antibióticos aumentará
la preocupación clínica, los estudios microbiológicos y con frecuencia el uso postnatal
inadecuado de antibióticos por parte de los proveedores de cuidados pediátricos, por lo que
los antibióticos “profilácticos” para recién nacidos o madres con Ruptura Prematura de
Membranas Ovulares no parecen eficaces. 12
La amniocentesis (Tinción Gram, Cultivo) y perfil biofísico fetal constituyen métodos
razonablemente buenos para predecir el bienestar del feto en el útero y para descubrir aquel
que está en riesgo de presentar infecciones. Estudios comparativos no aleatorios, así como
aquellos que utilizaron controles histólogicos sugieren que el uso de una o ambas técnicas
28
combinadas tal vez proporcionen beneficios.
La sonda para Ruptura Prematura de Membranas Ovulares pretérmino se ha ideado
con el propósito de prevenir y tratar la infección intrauterina y el oligohidramnio. Este
dispositivo permite de manera específica la inyección de antibióticos en cavidad amniótica,
la inyección de líquido, la toma de muestra de líquido amniótico, la esterilización continua
de la porción interna del conducto cervical y la vagina y la prevención de pérdida de líquido
amniótico. El uso de la sonda descrita es aún más incompleta y tiene muchos problemas
por resolver.
Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas en Pacientes a Término
Históricamente, los pacientes con Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en
embarazos a término han sido inducidas por el riesgo de infección materna, fetal o neonatal.
Muchas de las investigaciones iniciales incluyeron pacientes de término y pretérmino y
las evoluciones no son comparables. Las definiciones de infección materna y neonatal no
eran uniformes y precisas. No se especificaba, por lo general, el momento de una infección
materna, ni tampoco el de administración de antibiótico. Pocos autores utilizaron un plan
de tratamiento estandarizado para pacientes con Ruptura
Ovulares.
Prematura
de Membranas
Finalmente, y de máxima importancia, ninguno de los autores revisó la
evolución materna y neonatal en el grupo específico de pacientes a término con cervix
desfavorable para inducción inmediata del trabajo de parto.
Más recientemente se ha sugerido el manejo expectante en presencia de Ruptura
Prematura de Membranas Ovulares , lo cual resultaría en un bajo nivel de cesáreas.(1,2,10,11)
29
Complicaciones de la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares.
Ovulares:
Prolapso del cordón umbilical, Desprendimiento prematuro de placenta,
Maternas:
Corioamnionitis, Infecciones postparto, Aumento de la incidencias a las cesáreas.
Fetales:
Presentaciones viciosas, parto prematuro, Síndrome de distress respiratorio, Sepsis,
Sufrimiento fetal agudo, Hipoplasia pulmonar, Contracturas de extremidades, Enfermedad
de membrana hialina, Hemorragia intraventricular, Retinopatía por prematurez, Parálisis
cerebral, Enterocolitis necrotizante
Corioamnionitis Aguda:
La Corioamnionitis es una infección de las membranas y la cavidad amniótica. No se
precisa la patogenia de la infección, sobre todo cuando se presenta con membranas íntegras.
En presencia de membranas rotas,
el mecanismo más probable de la infección es
ascendente. Sin embargo, a pesar de ser imprecisa la patogenia exacta de esta entidad, los
estudios indican que se trata de infecciones similares a otras pélvicas en mujeres, con
respecto a la causa bacteriana, esto es, que la corioamnionitis es de naturaleza
polimicrobiana.(11,12,13,14)
Gérmenes que más frecuentemente producen Infección Amniótica(13,14)
Streptococcus B – Hemolítico
30
Streptococcus aureus
Escherichia Coli
Haemophilus influenzae
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Objetivos
Generales
Determinar la conducta apropiada en cuanto a resolución de pacientes con
embarazo de término y Ruptura Prematura de Membranas Ovulares
de acuerdo a
Evolución espontanea o inducción al parto.
Específicos
•
Determinar la frecuencia de infecciones perinatales en pacientes con Ruptura
Prematura
de Membranas Ovulares
y embarazo a término, con inducción y
evolución espontánea durante 72 horas.
•
Determinar el tiempo de evolución de la Ruptura
Prematura
de Membranas
Ovulares en embarazos, a término, con inducción y evolución espontánea durante
72 horas
31
II.- MARCO METODOLOGICO
Universo
La población objeto de estudio estará conformada por todas las pacientes que acuden a
la Admisión Obstétrica con embarazo a termino y con Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares, en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” durante el año 1999.
Criterio de Inclusión
•
Líquido amniótico no meconial
•
Paciente
sin
patología
agregada
(diabete,
pre-eclampsia,
desprendimiento
prematuro de placenta, distocia de presentación, retardo crecimiento intrauterino
(RCIU).
•
Monitoreo no estresante reactivo.
•
Dilatación menor de 3 cm y cuello borrado en menos 80%.
Criterio Exclusión
•
Líquido amniótico meconial
•
Paciente con patología agregada (Diábete, Pre-eclampsia, Desprendimiento
Prematuro de Placenta, distocia
presentación, retardo crecimiento intrauterino,
infecciones, Placenta Previa ).
•
Monitoreo no estresante no reactivo.
•
Dilatación mayor de 3 cm y cuello borrado mayor de 80%.
32
•
Paciente con cirugía previa (Cesárea, conos cervicales.)
Muestra:
Del Universo se tomara una muestra de 32 parejas, el cual fue obtenida por el programa
Estadístico Epistat, asumiendo que el 5% de las pacientes con embarazo a término tienen
ruptura prematura de membranas ovulares
Procedimiento:
Se seleccionarán las pacientes al azar tomando en cuenta los criterios establecidos. Una
vez seleccionada la muestra, se valorarán las mismas, en donde se obtendrá la información
necesaria que permitirá la determinación del objetivo planteado. Se explicará a la paciente,
en forma sencilla, de su estado físico global, sus riesgos, para de esa manera disminuir la
ansiedad, brindarle confianza, seguridad y se obtendrá de la misma una autorización.
La confirmación de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares se realizará mediante
especulo estéril a través de la vagina.
El tiempo en el servicio, es el que se toma desde que la paciente ingresa a sala de parto
para su inducción ó la maternidad, para dejarlas en evolución espontánea hasta el inicio de
trabajo del parto.
Método e Instrumento de Recolección de Datos
Método:
A través de la historia clínica y observación directa de pacientes femeninas que
33
ingresan con Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en embarazo a término, el
estudio se llevará a cabo en el área de Admisión Obstétrica , Sala de Partos y
Martenidad (GO1).
Instrumento y Recolección de Datos:
A través de ficha.
Plan de Tabulación y Análisis
Cuadro relativos a las características generales de los pacientes en estudio
Grupo de cuadro relativos a los objetivos
Grupo de Cuadro relativos a “hallazgos”
Análisis:
Descriptivo e Inferencial
En el análisis descriptivo se utilizó el paquete estadístico SPSS y en el inferencial
se utilizó la T-student y el Test binomial.
34
III.-RESULTADOS
Cuadro N° 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD CON
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A
TÉRMINO. EVOLUCIÓN ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS INDUCCIÓN
AL PARTO. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO
LARA 1999.
EVOLUCION
ESPONTANEA
EDAD
N°
%
9
28,1
15-19
10
31,3
20-24
9
28,1
25-29
1
3,1
30-34
1
3,1
35-39
2
6,3
40 y +
Total
32
100,0
Edad Promedio = 24.5 años
INDUCCION
N°
7
12
4
5
3
1
32
%
21,9
37,5
12,5
15,6
9,4
3,1
100,0
La edad de las pacientes estudiadas estuvo en el rango 15-45 años, el 37,5% de las
pacientes para el grupo de inducción se ubicó entre 20 y 24 años, el 31.3% de las pacientes
con evolución espontanea se ubicó entre 20 y 24 años, la edad promedio de las pacientes en
estudios fue de 24,5 años.
35
Cuadro N° 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PERÍODO DE LATENCIA,
CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A
TÉRMINO. EVOLUCIÓN ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS INDUCCIÓN AL
PARTO. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL
CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999.
HORAS
<5
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40 y +
Total
EVOLUCION
ESPONTANEA
N°
%
5
15,6
19
59,4
3
9,4
2
6,3
1
3,1
0
0,0
0
0,0
1
3,1
1
3,1
32
100,0
INDUCCION
N°
11
18
1
0
1
0
0
1
0
32
%
34,4
56,3
3,1
0,0
3,1
0,0
0,0
3,1
0,0
100
El periodo de la latencia para las pacientes con ruptura prematura de membranas
ovulares con embarazo a término y evolución espontanea fue entre el rango de 5 a 9 horas
representado por un 59,4% en comparación al grupo de inducción que representó un 56,3%.
Se puede observar que el 34,4% el periodo de latencia para el grupo de inducción fue
menor de 5 horas en comparación con el grupo de evolución espontanea que representó el
15,6%.
EL mayor periodo de latencia estuvo entre 35 y 45 horas representando 3,1% tanto para
el grupo de evolución espontanea como para el de inducción y más de 40 horas para el
36
grupo de evolución espontanea representado por 3,1%.
Cuadro N° 3. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN DURACIÓN TOTAL DE
TRABAJO DE PARTO, CON RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES EN EMBARAZO A TÉRMINO. EVOLUCIÓN ESPONTANEA DURANTE
72 HORAS VS INDUCCIÓN AL PARTO. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999.
HORAS
<5
5-9
10-14
15 y +
Total
EVOLUCION
ESPONTANEA
N°
%
11
34,4
20
62,5
1
3,1
0
0,0
32
100,0
INDUCCION
N°
7
20
3
2
32
%
21,9
62,5
9,4
6,3
100,0
La duración total del trabajo de parto para los grupos en estudio fue de 5 a 9 horas
representando un 62,5% y menos de 5 horas para el grupo de evolución espontanea lo cual
representa 34,4% en comparación con el grupo de inducción que fue de 21,9%, solamente
el grupo de inducción tardó entre 10 y 14 horas representado 9,4%.
37
Cuadro N° 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIEMPO EN EL SERVICIO,
CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A
TÉRMINO. EVOLUCIÓN ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS INDUCCIÓN AL
PARTO. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL
CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999.
HORAS
<10
10-19
20-29
30-39
70 y +
Total
EVOLUCION ESPONTANEA
N°
%
24
75,0
5
15,6
1
3,1
1
3,1
1
3,1
32
100,0
INDUCCION
N°
%
24
75,0
6
18,8
2
6,3
0,0
0,0
0,0
0,0
32
100,0
En este cuadro se aprecia que el 75% de las pacientes con ruptura prematura de
membrana ovulares en embarazo a término con evolución espontanea e inducción
permanecieron menos de 10 horas, el 18,8% de las pacientes con inducción del parto
tardaron entre 10 a 19 horas en comparación con las pacientes con evolución espontanea
del trabajo de parto que fue 15,6%. Solamente el 3,1% de las pacientes con el grupo de
evolución espontanea tardó más de 70 horas.
38
Cuadro N° 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CONDUCTA OBSTÉTRICA,
CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A
TÉRMINO. EVOLUCIÓN ESPONTANEA DURANTE 72 HORAS VS INDUCCIÓN AL
PARTO. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL
CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999.
CONDUCTA
PARTO EUTOCICO
CESAREA
Total
EVOLUCION
ESPONTANEA
N°
%
32
100
0
0
32
100
INDUCCION
N°
23
9
32
%
71,9
28,1
100,0
En este cuadro se puede observar que el grupo de evolución espontanea, la conducta
obstétrica fue la atención del parto (100%); de las pacientes que se sometieron a la
inducción del trabajo de parto el 71,9% la conducta mas apropiada fue la atención del parto,
mientras que el 28,1% finalizó en cesárea.
39
Cuadro N° 6. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CAUSA DE CESÁREA, CON
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO A
TÉRMINO, CON INDUCCIÓN DURANTE 72 HORAS. DEPARTAMENTO DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA
PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999
CAUSA
Distocia de Dilatación
Bradicardia Fetal
Agotamiento Materno
Total
N°
7
1
1
9
%
77,8
11,1
11,1
100
En este grupo de pacientes se puede apreciar que la causa por la cual se realizaron las
cesáreas fue por Distocia de Dilatación del cuello uterino (77,8%), la bradicardia fetal y
agotamiento materno representó (11,1%) respectivamente.
40
Cuadro N° 7. COMPARACIÓN DE PROMEDIO DE EDAD, PERIODO DE
LATENCIA, TIEMPO EN EL SERVICIO Y DURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
DE LAS PACIENTES, CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES
EN EMBARAZO A TÉRMINO. EVOLUCIÓN ESPONTANEA
DURANTE 72 HORAS VS INDUCCIÓN AL PARTO. DEPARTAMENTO DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA
PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA 1999.
VARIABLE
EVOLUCION
ESPONTANEA
X ± DS
VALOR DE
P
25,0 ± 7,0
0,314
9,8 ± 9
6.9 ± 3,2
0,132
Tiempo en el Servicio
9,5 ± 2,3
7,4 ± 4,6
0,047
Duración del Trabajo de Parto
6,7 ± 3,3
5,2 ± 1,2
0,000
Edad
Periodo de latencia
24,5 ± 6,8
INDUCCION
DEL PARTO
X ± DS
− Podemos observar que la edad promedio para el grupo de evolución espontánea es de
24,5 años en comparación con el grupo de inducción que es de 25 años.
− El periodo de latencia se aprecia que es mayor en el grupo de evolución espontánea 9,8
horas, en relación con el grupo de inducción que fue de 6,9 horas.
− La duración en el servicio fue mayor para el grupo de evolución espontánea (9,5 horas)
en comparación con el grupo de inducción que fue de (7,4 horas).
− La duración del trabajo de parto fue mayor para el grupo de evolución espontánea (6,7
horas) y en el grupo de inducción al parto fue de (5,2 horas).
41
IV.-DISCUSION
En el presente estudio se encontró que la edad promedio de las pacientes fue de 24,5
años con un rango de edad comprendido entre los 15 a 45 años; observándose que el mayor
porcentaje de ruptura prematura de membranas ovulares estuvo entre 20 y 24 años.
El período de latencia para las pacientes con evolución espontanea fue entre el rango de
5 a 9 horas representado por 59,4% en comparación con el grupo de inducción que
representó el 56,3%; se puede observar que el 34,4% del periodo de latencia fue menor de 5
horas para el grupo de inducción en comparación con el de evolución espontanea que fue
de 15,6%. El mayor periodo de latencia estuvo entre 35 y 45 horas representado por un
3,1% para ambos grupos en estudio y 3,1% tardó más de 40 horas para el grupo de
evolución espontanea. En comparación con el estudio de Kappy y colaboradores en 1979,
publicaron resultados de un estudio retrospectivo, sin grupo control de 78 mujeres con
embarazo a término que tuvieron ruptura prematura de membranas ovulares con cuello
uterino desfavorable. Para la inducción del trabajo de parto; 15 de ellas fueron objeto de
inducción (19%) y 63 (81%) se mantuvieron en observación hasta el inicio del trabajo de
parto espontáneo, de estas últimas 85% iniciaron trabajo de parto en la s 24 horas siguientes
a la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares, 15 % tuvieron período de latencia,
mayor de 24 horas y de siete días. El grupo de inducción refiere período de latencia menor.
La duración total del trabajo de parto tanto en el grupo de evolución espontánea como
en el de inducción fue de 5 a 9 horas representado por el 62,5% y menos de 5 horas para el
42
grupo de evolución espontanea que representó 34,4% en comparación con el grupo de
inducción que fue de 21,9%.
Solamente el grupo de inducción tardó entre 10 a 14 horas (9,4%), estos resultados no
tienen estudio comparativo; el estudio muestra que la duración de las pacientes en la
maternidad como en la sala de parto para ambos grupos fue menor de 10 horas (75%). El
18,8% de los pacientes con inducción del parto tardaron entre 10 a 19 horas en
comparación con las pacientes de evolución espontanea que fue un 15,6%. Con respecto al
grupo de evolución espontánea el 3,1% tardó mas de 70 horas. La importancia de conocer
estos tiempos como periodo de latencia, duración del trabajo de parto y la estancia en los
servicios tanto en sala de parto como en la maternidad serían predictivos de complicaciones
obstétricas a medida que estos aumentan (endometrítis, corioamnionitis, infección neonatal
; otros).
En cuanto a la conducta obstétrica más adecuada en el estudio se puede observar que de
las 64 pacientes 32 (100%) con evolución espontánea su conducta fue la atención del parto,
en el grupo de inducción el 71,9% culminó en la atención del parto y 28,1% la conducta
fue cesárea existiendo una diferencia significativa estadísticamente (p<0,05). En
comparación con los estudios realizados en 1982, por Kappy y colaboradores efectuaron un
segundo estudio retrospectivo agregando al grupo anterior de 78 pacientes 72 pacientes más
con cuello uterino desfavorable. Durante este estudio 38 pacientes (16%) se trataron bajo
inducción del trabajo de parto, de las 38 pacientes 15 (39%) fueron objeto de cesárea; 12
por falta de progreso del trabajo de parto y 3 por sufrimiento fetal. EL 87% de las pacientes
43
tratadas en forma expectante entraron en trabajo de parto en las siguientes 48 horas. Solo
3,6% tuvieron un período de latencia mayor de 7 días.
Las causas de cesáreas en el grupo de inducción el 77,8% fue por distocia de dilatación
del cuello uterino la misma no fue mayor de 3 cm, el 11,1% fue bradicardia fetal y
agotamiento materno ya que la paciente tenía más de 12 horas con inducción del parto.
En cuanto al período de latencia se aprecia que el promedio fue mayor (9,8 horas) para
el grupo de evolución espontanea en relación con el grupo de inducción que es de (6,9
horas) no existiendo diferencia significativa estadísticamente (p>0,05).
La duración en el servicio fue mayor en el grupo de evolución espontánea (9,5 horas)
en comparación con el grupo de inducción (7,4 horas) existiendo diferencia significativa
estadísticamente (p<0,05).
La duración del trabajo de parto fue mayor en el grupo de evolución espontánea 6.7
horas en comparación con el grupo de inducción 5.2 horas, existiendo diferencia
estadísticamente significativa (p<0,05).
Con respecto a la edad del embarazo el promedio para ambos grupos fue de 38,41
semanas no existiendo diferencia significativa estadísticamente (p>0,05). A pesar que desde
el punto de vista clínico el rango que se tomó en cuenta fue embarazadas entre 37 a 42
semanas de gestación. Los parámetros de laboratorio como (hematología completa) y los
clínicos (pulso de la madre, temperatura, características y olor del líquido amniótico) fueron
normales, todos los recién nacidos nacieron en buenas condiciones. Estos hallazgos
encontrados podrían deberse a que se realizó un solo tacto vaginal durante el período de
44
latencia, los demás quedaron proscritos para el final del trabajo de parto, al uso de especulo
estériles y a la orientación que se les dio a las pacientes en cuanto al aseo personal, uso de
apósitos limpios y el reposo que tuvieron que guardar durante su estancia en el servicio. En
comparación con los estudios realizados por Natal R., Milpee K y colaboradores estudiaron
243 pacientes a término con ruptura prematura de membranas quienes permitieron que el
estudio fuera al azar, realizando en un grupo (123 pacientes) manejo expectante y en otro
(119 pacientes) inducción del trabajo de parto. Obtuvieron por resultado una incidencia
similar de cesáreas al igual que el diagnóstico de endometrítis post parto, sin embargo el
diagnóstico patológico de corioamnionitis fue significativamente mayor en el manejo
expectante (33,3% en el manejo expectante vs 20,2% en inducción).
En el mismo estudio observaron infección en el cordón umbilical (funiculitis) en 10,3%
en el grupo de conducta expectante y 2,5% en el de inducción, presentándose la necesidad
de admitir recién nacidos a la unidad de terapia intensiva, 2 recién nacidos de inducción y 6
de conducta expectante.
45
V.-CONCLUSIONES
En el trabajo realizado se pudo observar que los grupos de inducción de trabajo de
parto y evolución espontánea durante 72 horas, tienen diferentes respuestas, se observó que
los grupos de edades en estudio estuvieron en el rango de edades de 15 a 45 años con una
edad promedio de 24,5 años, en donde se demostró que los mayores porcentajes de ruptura
prematura de membranas ovulares ocurren entre 20 y 24 años de edad.
De acuerdo al período de latencia se observó que fue mayor en el grupo de evolución
espontanea (9,8 horas) en comparación con el de inducción del parto (6,9 horas), al igual
que la duración en el servicio (9,5 horas) y (7,4 horas) respectivamente; la duración del
trabajo de parto fue mayor para el grupo de evolución espontanea (6,7 horas) en
comparación con el grupo de inducción que fue de (5,2 horas). Estos períodos de tiempo
predominan en un intervalo de 5 a 9 horas.
De lo expuesto anteriormente se demostró que en todas los pacientes con evolución
espontanea hubo parto espontaneo (100%), en cuanto al grupo de inducción el 28,1%, la
conducta fue la vía quirúrgica (Cesárea), la causa más frecuente encontrada fue por distocia
de Dilatación del Cuello Uterino, no se observó signos clínicos de infecciones perinatales ni
obstétricas en los grupos en estudio y el producto de la gestación que se obtuvo fue un
recién nacido sano.
46
VI.-RECOMENDACIONES
•
Toda paciente con embarazo a término y con ruptura prematura de membranas
ovulares deben ser hospitalizadas en la maternidad.
•
Educar a las pacientes que cursen con embarazo a término y ruptura prematura de
membranas en cuanto a: aseo personal, uso de apósitos genitales estériles y que
guarden reposo en cama.
•
A las pacientes con ruptura prematura de membranas ovulares y evolución
espontanea deberían permanecer en conducta expectante durante un lapso de
tiempo no menor a 10 horas para observar si inicia su trabajo de parto antes de
iniciar la inducción.
•
Las pacientes con evolución espontanea e inducción del parto deberán ser
manejadas obstétricamente de forma muy cuidadosa es decir con medición de pulso
materno, temperatura corporal, características del líquido amniótico, parámetros de
laboratorio cada 6 horas, monitorización fetal y medir el período de latencia para
evitar una inducción precoz del trabajo de parto.
•
Al ingreso hospitalario se debe hacer una exploración genital con especulo estériles
para confirmar la ruptura prematura de membranas ovulares y precisar el
borramiento y la dilatación cervical y así permitir la diferenciación de un cuello
favorable a uno desfavorable.
•
Evitar lo minimo que se pueda la realización de tactos cervicos vaginales
especialmente en el período de latencia.
47
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Paciente Término. Clínica Obstetrícia y Ginecología. Vol. 4.
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membranes at Term. Internet.
Management for Prelabor Rupture of
48
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
ESCUELA DE MEDICINA
DR. ACOSTA ORTIZ
BARQUISIMETO EDO. LARA
Nombre:
Nº Historia
Edad:
Diagnóstico:
Grupo A: Evolución Espontanea ( )
Grupo B: Inducción
( )
RPM: Periodo de Latencia
Tiempo Servicio: ( )
( )
Inicio Trabajo Parto:
FCF:
Lab. Hematología Completa
c/6 horas:
Duración Trabajo Parto:
Observaciones:
Culminación:
Condiciones RN (APGAR):
Corioamnionitis:
49
ANEXOS