Certificado de Gratuidad MEDICAMENTO MPPS(1)

Género
M
C.I. N°
Población de Residencia
Fecha de Nacim.
F
Entidad
(*) En caso de pacientes menores de edad, imposibilitados de leer y/o escribir, se requerirá para su certificación las
firmas y N° de C.I. de un Representante y un Testigo sin vinculación con el Centro de Salud.
Clínica
RIF
Historia N°
Fecha de Ingreso
Entidad
N° Permiso MPPS
Diagnóstico
Tratamiento Recibido
Dosis
Médico Tratante
Cantidad
Desde
Hasta
C.I.
Quien suscribe hago constar que he sido
informado explícitamente de la condición
gratuita del tratamiento suministrado por el
Ministerio del Poder Popular para la
Salud. Tratamiento que me fue administrado
según lo indicado en este documento, por lo
que doy fe de ello a los fines legales
correspondientes.
 Ambulatorio
 Hospitalización
N° Registro MPPS
IMPRESIÓN
DIGITAL
Firma autógrafa del Paciente
ORIGINAL Ministerio del Poder Popular para la Salud.
CERTIFICADO DE GRATUIDAD - MEDICAMENTOS
Paciente(*)
Fecha
Género
M
C.I. N°
Población de Residencia
Fecha de Nacim.
F
Entidad
(*) En caso de pacientes menores de edad o imposibilitados de leer y/o escribir, se requerirá para su certificación las
firmas y N° de C.I. de su Representante y de un Testigo sin vinculación con el Centro de Salud.
Clínica
RIF
Entidad
N° Permiso MPPS
Historia N°
Fecha de Ingreso
Diagnóstico
Tratamiento Recibido
Médico Tratante
Quien suscribe hago constar que he sido
informado explícitamente de la condición
gratuita del tratamiento suministrado por el
Ministerio del Poder Popular para la
Salud. Tratamiento que me fue administrado
según lo indicado en este documento, por lo
que doy fe de ello a los fines legales
correspondientes.
Forma CGM-V1603.01
ESTE DOCUMENTO NO SERA VALIDO CON CORRECCIONES Y/O ENMIENDAS
Paciente(*)
Forma CGM-V1603.01
UTILIZAR UN SOLO FORMULARIO POR CADA MEDICAMENTO
ADMINISTRADO
Fecha
Dosis
Cantidad
Desde
Hasta
C.I.
 Ambulatorio
 Hospitalización
N° Registro MSAS
IMPRESIÓN
DIGITAL
Firma autógrafa del Paciente
DUPLICADO Centro de Salud
ESTE DOCUMENTO NO SERA VALIDO CON CORRECCIONES Y/O ENMIENDAS
UTILIZAR UN SOLO FORMULARIO POR CADA MEDICAMENTO
ADMINISTRADO
CERTIFICADO DE GRATUIDAD - MEDICAMENTOS