Guía Práctica para el control de encías que sangran

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para la recertificación profesional
Guía práctica para la farmacia
en salud bucal
Módulo 1
Guía Práctica para el control
de encías que sangran
Primera entrega del curso que brindará guías en las principales
problemáticas de la salud bucal. Acompañando la cuarta entrega
(dosis 208, junio 2013), el cuestionario de evaluación.
Por Dr. Vicente Aránguiz F. *
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Placa. ¿Por qué sangran las encías?
un cepillado poco efectivo. En otras pa-
El sangrado o sangramiento de las encías
labras, un cepillado realizado en forma
está relacionado con la acumulación, de-
rápida de menos de un minuto de dura-
sarrollo y crecimiento de la placa bacte-
ción y sin seguir una secuencia ordenada,
riana sobre los dientes y, específicamen-
que asegure que el cepillo cubrió o barrió
te, en la unión del diente con las encías,
todas las superficies dentarias desde el
situación provocada principalmente por
margen de la encía hacia el diente.
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Consecuencias. ¿Qué efectos tiene el
con el control de la gingivitis como pri-
sangramiento de encías en la salud gene-
mera prioridad terapéutica.
ral? El sangramiento es el primer signo de
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una enfermedad, llamada genéricamen-
Signos. ¿Cuáles son los signos y sínto-
te enfermedad periodontal, que se ma-
mas de la gingivitis? Ya definimos que el
nifiesta por la aparición inicial de la gin-
primer signo visible es el sangramiento.
givitis. Ésta es una lesión inflamatoria de
Éste puede ser provocado, especialmen-
tipo reversible, producto de la infección
te durante el cepillado y también puede
por acumulación de placa bacteriana en
ser espontaneo o cuando se come algún
el margen de las encías.
alimento de consistencia firme, como un
Si bien este proceso inflamatorio es una
manzana. Pero esta situación en algunos
respuesta defensiva del organismo frente
pacientes se ve atenuada, o en menor
a la infección, la mantención del proceso
grado aun, donde existe el proceso de in-
inflamatorio a través del tiempo tiene
flamación antes mencionado. Esto ocurre
serias consecuencias para el individuo,
en los pacientes fumadores.
tales como la pérdida de ligamento pe-
El otro signo relevante es el enrojeci-
riodontal y pérdida de hueso (el diente
miento de las encías que siempre acom-
comienza a soltarse) y probablemente
paña al sangramiento. Esto se debe al
termine con la pérdida del diente.
aumento localizado de la vascularización
Por otra parte, la activación de una res-
como mecanismo defensivo inicial.
puesta inflamatoria a nivel sistémico, pro-
Seguidamente se observa un aumento
ducto de la infección periodontal, podría
de volumen, es decir que las encías se
contribuir a aumentar el riesgo o control
pueden “hinchar”, se ven más grandes, a
de otras enfermedades, tales como pato-
veces hasta cubriendo una porción de la
logías cardiovasculares, diabetes mellitus
corona del diente.
y parto prematuro o nacimiento de niños
El dolor raramente está presente en la gingi-
con bajo peso. Es por esto que el control
vitis, salvo en casos de infecciones de carácter
de la inflamación periodontal comienza
agudo como la gingivitis ulcero necrotizante.
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Control ¿Cómo controlar la inflamación
de manera importante en el control de
de la encía o la gingivitis? El control de la
la caries dental a nivel mundial (Bratthall
enfermedad periodontal y la gingivitis se
y col., 1996) y en los últimos 20 años la
basa en el empleo de elementos que fa-
incorporación de agentes antimicrobia-
ciliten el control en la formación de placa
nos como el triclosán asociado a un co-
bacteriana y de la inflamación de la en-
polimero han demostrado clínicamente
cía. Claramente, el control mecánico de
efectividad en la reducción de placa bac-
placa bacteriana, “el cepillado diario”, es
teriana y gingivitis (Davies R. y col., 2004;
un elemento efectivo para la eliminación
Gunsolley JC., 2006) con niveles óptimos
de microorganismos de la cavidad oral
de seguridad en el uso a largo plazo
(Garmyn y col., 1998). Sin embargo, la
(Blinkhorn A. y col., 2007).
evidencia muestra que una elevada pro-
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porción de la población no controla ade-
Respuestas. ¿Cuáles con los pasos a seguir
cuadamente la formación y acumulación
para prevenir o controlar el sangramiento
de placa bacteriana (Morris y col., 2001) y
de encías? Frente al sangramiento de en-
que la eficacia en remoción de placa con
cías, el paciente debe acudir primeramente
un cepillado sólo logra una reducción de
al odontólogo para buscar el diagnostico
un 42% en promedio (Slot y col., 2012).
preciso de la situación y las indicaciones de
De esta manera, el empleo de cremas
tratamiento especificas para su caso.
dentales, enjuagues u otros productos
Segundo, debe mejorar su cepillado dia-
utilizados de manera rutinaria en el au-
rio aumentando el tiempo de cepillado
tocuidado bucal pueden tener efectos
al menos a tres minutos e, idealmente,
positivos en el control de la infección e
usar previamente al cepillado un líquido
inflamación periodontal. El beneficio de
o pastillas reveladoras de placa bacteria-
adicionar agentes químicos a las cremas
na, para que pueda visualizar las zonas
dentales ha sido ejemplificado primera-
en que se retiene o acumula más placa
mente con la inclusión de fluoruros en los
bacteriana y después cepillar con más
dentífricos, medida que ha colaborado
prolijidad esas zonas.
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Cuando hablamos de cepillado, incluimos
Claves. Para no olvidar:
el uso de una crema dental que contenga
1. Las encías sanas no sangran.
un agente antimicrobiano y con acción anti
2. Los fumadores no presentan sangra-
inflamatoria de probada efectividad clínica,
do de encías pero pueden estar igual-
como la formulación triclosán copolimero.
mente enfermos.
El paciente debe acudir a todos los con-
3. Los diabéticos requieren de control
troles posteriores al tratamiento, de
profesional periódico.
acuerdo a las instrucciones del odontólo-
4. Los niños también pueden presentar
go, y mantener una higiene adecuada, in-
gingivitis.
cluyendo, si así lo indicara el profesional,
5. Si el cepillado es rápido hay más riesgo
el uso de cepillos interdentarios o hilo
de tener gingivitis.
dental y enjuagues bucales con antibac-
6. Las encías con gingivitis por lo general no
terianos, como cloruro de cetil piridinium
duelen, pero igualmente están enfermas.
para mantención en casa o gluconato de
7. A veces, la gingivitis puede estar aso-
clorhexidina para usar estrictamente du-
ciada a mal aliento (halitosis).
rante el periodo de tratamiento indicado.
8. El diagnostico de un odontólogo
Si el paciente es diabético, sus cuidados
es fundamental. Recomiende la con-
deben ser más prolijos y el control con el
sulta también a un especialista o pe-
odontólogo es fundamental.
riodoncista.
Los fumadores deben recordar que es
9. La gingivitis puede progresar a perio-
posible que no sangren sus encías aun
dontitis, enfermedad que implica pér-
teniendo gingivitis por lo tanto deben
dida de hueso y los dientes se sueltan o
acudir con frecuencia al odontólogo para
aumentan su movilidad.
que él detecte o diagnostique la presencia de gingivitis o periodontitis.
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* Asuntos Científicos Colgate Cono Sur
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en salud bucal
Módulo 2
Guía Práctica para el control
de sensibilidad dental
Segunda entrega del curso que brindará guías en las principales
problemáticas de la salud bucal. Acompañando la cuarta entrega
(dosis 208, junio 2013), el cuestionario de evaluación.
Por Dr. Vicente Aránguiz F. *
Síntomas.
La primera etapa y más
importante para el éxito del tratamiento
de la sensibilidad dental es realizar un correcto diagnostico de esta condición. Esto
significa descartar que el dolor tenga orígenes o causas diferentes a las que hoy se
conocen para la sensibilidad dental.
Reconocer la sintomatología en forma
precisa nos ayudará al diagnostico. Por lo
tanto, la sensibilidad dental se caracteriza
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porque el paciente presenta o relata un
dolor agudo, de corta duración, provocado por un estimulo frío, a veces también
generado por la presión táctil de un cepillo o de un utensilio de mesa o al aire frío.
Este dolor o molestia aparece en forma
repentina. El paciente identifica muy
bien el lugar donde se presenta la molestia, la cual se alivia cuando cesa el estimulo que lo provocó.
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Esto significa que todo dolor o molestia
con características diferentes a lo anteriormente definido no es sensibilidad dental.
Factores. La segunda etapa incluye la evaluación y determinación de la presencia de
alguno de los siguientes factores de riesgo.
Algunos de éstos pueden identificarse sólo
preguntando al paciente si realiza ciertos
hábitos de higiene o alimentación, o si presenta algunas de estas situaciones:
- ¿Tiene Ud. retracción de las encías?
- ¿Se cepilla en forma enérgica más de
tres veces al día?
- ¿Consume o ingiere frecuentemente alimentos, gaseosas y/o jugos de fruta áci-
Desgaste del esmalte en zona triturante de los
molares deja expuesta la dentina, el diente se ve
mas amarillo en esa zona.
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das en forma diaria?
- ¿Se ha realizado un tratamiento de ortodoncia o frenillos?
- ¿Ha notado desgaste de sus dientes anteriores en sus bordes incisales (punta de
los dientes) y desgastes de la superficies
oclusales o triturantes de los premolares
y molares (los dientes se observan más
amarillos por el desgaste del esmalte)?
- ¿Ha tenido o tiene reflujo gastroesofágico o gastritis crónica?
- ¿Ha tenido sensación de boca seca o
está tomando algún medicamento en
forma permanente?
- ¿Se ha sometido a un blanqueamiento
dental por un profesional?
- ¿Bruxa o rechina sus dientes en forma
diurna o nocturna?
- ¿Ha tenido en la última semana un tratamiento periodontal o limpieza profesional con destartraje y raspado radicular
como parte de un tratamiento periodontal previa a la aparición de las molestias o
sensibilidad?
Esto permite eventualmente descartar
otras causas de dolores o molestias que
parten con sintomatología similar, como:
- Síndrome de diente partido o crack dental.
- Restauraciones antiguas fracturadas.
- Lesiones de caries cavitadas.
- Sensibilidad post restauración.
- Pulpitis o dolor del nervio del diente.
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Para esto se acepta internacionalmente el uso de la denominada escala VAS
(Fig 1), a la que arbitrariamente se le ha
divido en tres niveles de dolor. Aquí se
le pide al paciente que diga que intensidad de dolor o molestia tiene de 1 a 10 y
si se tiene se le muestra la escala.
Retraccion de la encia en un diente.
- Fracturas de cúspides de los dientes o
muelas sin desplazamiento del fragmento.
En algunas de estas condiciones el dolor
se presenta caracterizado por dolor al frío
y o calor, que dura un tiempo más allá de
la duración del estimulo, a veces difícil
de localizar o difuso y dolor al morder o
dolor nocturno espontáneo. Como se observará, estas sintomatologías son muy
diferentes a la de la sensibilidad dental.
Otra herramienta importante es utilizar
una “medición” de la sensación dolorosa
para hacer más objetiva la evaluación.
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Esto permite clasificar tres niveles o intensidad de dolor que serán muy importantes una vez que se defina un tratamiento
y podamos posteriormente evaluar si
hubo o no alivio de la sensibilidad
• Leve: VAS 1-3
• Moderado: VAS +3-7
• Severo: VAS +7-10
Una vez determinada que la molestia o
dolor corresponde a sensibilidad dental
se definen intervenciones no invasivas,
tanto a nivel del profesional tratante
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Acumulación de sarro en
dientes antero inferiores zona lingual.
como, por parte, del paciente, con consideración de su conveniencia y de una
óptima relación costo efectividad.
Primero, informar al paciente sobre los
factores de riesgo que pudieran aumentar la severidad y mantención del dolor.
Segundo, recomendar la disminución de
la ingesta de alimentos y bebidas ácidas.
Tercero, recomendar disminuir el cepillado de alta frecuencia con un cepillo de
consistencia dura o mediana, y el cepillado con movimientos de tipo horizontal
y traumático. En otras palabras, con un
cepillado realizado con mucha presión
sobre los dientes y encías, el paciente
le relatara que los cepillos le duran solo
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algunas semanas, por lo que se debe
recomendar el uso dos veces al día de
un cepillo de consistencia suave o ultra
suave. Cuarto, recomendar el uso diario
(dos veces al día) de una pasta dental especializada en base a agentes selladores
o bloqueadores, como la formulación de
arginina y carbonato de calcio, el cloruro
de estroncio o el acetato de estroncio. La
primera formulación de arginina carbonato de calcio permite tener un alivio con
mayor rapidez que las otras, que demoran más tiempo.
En caso de pacientes que desean mejorar
el color de sus dientes o pacientes fumadores que tengan sensibilidad, se puede
también indicar una pasta especializada
para dientes sensibles y propiedades
blanqueadoras a la vez.
También se recomienda no usar durante
el periodo de tratamiento enjuagues bucales que contengan alcohol.
Si estas recomendaciones no lograran
aliviar la molestia o dolor en un plazo de
10 a 14 días la recomendación para el paciente es volver al odontólogo para una
re evaluación diagnóstica.
* Asuntos Científicos Colgate Cono Sur.
05/04/2013 04:36:00 p.m.
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Guía práctica para la farmacia
en salud bucal
Módulo 3
Guía practica para
mantener el aliento fresco
Tercera entrega del curso que brindará guías en las principales
problemáticas de la salud bucal. Acompañando la cuarta entrega
(dosis 208, junio 2013), el cuestionario de evaluación.
Por Dr. Vicente Aránguiz F. *
Halitosis.
Una de los problemas
mas frecuentes a nivel de la boca junto a
las caries y a la enfermedad periodontal
es encontrar personas que sufren de mal
aliento, también denominado mal olor
bucal o halitosis.
Esta problemática puede afectar hasta a un 50% de la población, al menos
una vez u ocasionalmente. Esta afección
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puede constituir una significativa limitación social y o psicológica. Junto con
esto, también hay un 25% de las personas que lo pueden manifestar en forma
severa y crónica, lo cual puede ser expresión de otra patología.
Es importante destacar que hay un 16%
de los pacientes que pueden sufrir de
una pseudo halitosis o halitofobia.
02/05/2013 05:20:21 p.m.
El mal aliento puede deberse en algunos
casos simplemente a la ingesta de ciertos
alimentos o presentarse inmediatamente después de despertar en las mañanas.
En este caso es debido a que el flujo de
saliva disminuye durante la noche, lo cual
favorece el crecimiento de bacterias.
La halitosis se caracteriza por la emisión de un aliento con un olor desagradable u ofensivo, que la mayoría de las
veces no es detectado por la persona
que porta esta afección, pero sí fácilmente percibida por las personas del
entorno cercano.
El mejor instrumento para detectarlo es
la nariz, a través de la evaluación directa
del aire emitido o expirado (evaluación
organoléptica o hedónica). Otro método es raspando la superficie dorsal de la
lengua con algún elemento, como cotonetes de algodón o con una cuchara y
posteriormente olerlo.
Hábitos. Las causas de la halitosis son
Cepillo con limpiador lingual.
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complejas y se pueden clasificar como
extrínsecas e intrínsecas. En las causas
extrínsecas, el habito de fumar o tabaquismo, el consumo de alcohol y la ingesta de ciertos alimentos como ajo, cebolla
02/05/2013 05:20:24 p.m.
Limpieza de la lengua.
y especies. Este tipo de mal aliento es el
más fácil de controlar, restringiendo el
consumo de estos alimentos.
En las causas intrínsecas, sólo el 10% responde a una etiología sistémica o general y aproximadamente el 90% es de origen intra-oral o bucal.
La halitosis se produce principalmente
por la acumulación de residuos alimenticios que son degradados por bacterias
anaeróbicas de la boca, mediante un
proceso de putrefacción. Esto origina
una serie de emanaciones de compuestos volátiles sulfurados, como metil
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mercaptanos y anhídrido sulfuroso.
La intensidad del mal aliento esta directamente relacionada con la cantidad de
mercaptanos volátiles en el aire exhalado por la boca.
Existen múltiples sitios en la boca donde los residuos pueden acumularse o
donde puede haber putrefacción, entre
éstos: lengua, dientes o espacios interdentarios, bolsas periodontales, amígdalas y faringe. Entre todos, la lengua
es considerada la principal fuente de
mal olor en personas sanas, debido a
los depósitos bacterianos que se depositan allí, específicamente en la superficie dorsal y posterior de ésta.
También se describen otras posibles
fuentes de mal aliento, como las tonsilitis, la descarga nasal posterior causada por infecciones como la sinusitis
o pólipos nasales, algunas afecciones a
los pulmones del hígado y las diabetes
mellitus no controlada. Adicionalmente, se describen patologías como carcinomas del tracto respiratorio superior
y carcinomas de pulmón y de hígado,
que también generarían compuestos
cetónicos y anhídrido sulfuroso que
producen mal olor.
02/05/2013 05:20:26 p.m.
Tratamiento casero del mal aliento. Las
estrategias de control y tratamiento se
basan en cuatro principios:
1. Reducción de la carga bacteriana.
2. Reducción de la disponibilidad de nutrientes o residuos.
3. Conversión de los vapores o gases de
los mercaptanos volátiles a no volátiles.
4. Enmascarar el mal olor.
Para reducir la carga bacteriana en forma
mecánica lo primero es el cepillado de la
lengua o raspado de ésta con instrumentos especiales. Se puede realizar varias
veces al día o junto con el cepillado de los
dientes. Este procedimiento puede reducir en un 75% los mercaptanos volátiles.
Lo segundo es el cepillado dental junto
con la limpieza interdental con cepillos
interdentales e hilos.
Desde el punto de vista de control químico, el uso de enjuagues bucales con
agentes anti bacterianos ha demostrado
gran efectividad en el control temporal
de las bacterias. Entre los agentes más
usados está la clorhexidina al 0,12% para
ser usada de 10 a 14 días como máximo,
para evitar los efectos secundarios de su
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uso (manchas en los dientes, sabor metálico en la boca y aumento del sarro).
Para usar en forma constante como mantención se utiliza el cloruro de cetil piridinium al 0,05 y 0,07%, el triclosán más
copolimero, el agua oxigenada, aceites
esenciales y el lactato de zinc.
En relación a la disminución de nutrientes y residuos, es importante
reducir o controlar la ingesta de alimentos que contengan: ajo, cebolla y
condimentos o especias como el curry,
y, sin duda, el tabaquismo.
Para la conversión de los mercaptanos
volátiles en no volátiles se utilizan soluciones con Zinc y uno de los compuestos
mas usado es el lactato de Zinc.
Para enmascarar el mal olor, el uso de saborizantes, como las mentas en todas sus
variedades, son altamente efectivos.
Finalmente, es clave destacar que una
buena higiene bucal diaria, incluyendo el
cepillado lingual y la limpieza interdentaria, son la mejor forma de prevenir y controlar el mal aliento.
* Asuntos Científicos Colgate Cono Sur.
02/05/2013 05:20:27 p.m.
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Guía práctica para la farmacia
en salud bucal
Módulo 4
Guía práctica
para dientes blancos
Cuarta entrega del curso que brindará guías en las principales
problemáticas de la salud bucal. Acompañando esta entrega
(dosis 208, junio 2013), el cuestionario de evaluación.
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Blanco.
Las personas consideran
que uno de los más preciados atributos
de los dientes es el color “blanco”. Esto tal
vez en referencia o recuerdo del hermoso
color de los dientes de leche o temporales de nuestra primera dentición o a la
sensación de dientes saludables y limpios que otorga el color blanco.
Es importante aclarar que el color es una
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percepción sensorial y que esta influenciada por aspectos como: las fuentes de
luz o iluminación, la hora del día, las condiciones del entorno, la textura de la superficie y las características del observador.
Dicho esto, debemos puntualizar que los
dientes sanos no son blancos “técnicamente”. Presentan una base natural de color amarillo, color que está originado por
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Sonrisa revelando la diversidad de colores de los dientes
presenta, por lo general, un color amarillo mas intenso o con mayor saturación
del color, porque allí hay mayor cantidad
de espesor dentinario. En la medida que
avanzamos hacia el tercio medio e incisal
del diente, este color base se va aclarando o cambiando de opacidad y translucidez, debido a que la cantidad de dentina
subyacente disminuye, llegando a veces
a sólo observarse un color casi transparente en el borde incisal o color gris. Esto
ocurre ya que allí casi no hay dentina y
sólo hay esmalte.
Luz. El esmalte dental es transparente o
Dientes de color “blanco” posterior a un tratamiento
de blanqueamiento profesional
el color de la dentina, que es el tejido que
se encuentra por debajo del esmalte dental. Este tejido es de color o tinte amarillo
con variaciones de intensidad o saturación dadas por los diferentes volúmenes
o espesores de la dentina en los dientes.
Por ejemplo, si dividimos la superficie de
un diente en tres tercios, el 1/3 inferior
o zona más cercana al cuello del diente
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translucido. A través de éste se transmiten los diferentes niveles de intensidad
o saturación de la dentina, y su superficie refleja la luz incidente, generando la
percepción de los diferentes niveles de
luminosidad (claro-oscuro) o brillo del
color, que dependen de la textura de la
superficie del diente.
Esta precisión es clave. Los dientes no
tienen un solo color, sino que presentan
variaciones de color a lo largo de su superficie que, además, se ve influenciada
por otras situaciones o características,
como por ejemplo la textura de la super-
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Dientes con alteraciones de color en la superficie producto de la acumulación de placa bacteriana
ficie del diente. Si ésta es rugosa, el diente tenderá a verse mas oscuro u opaco.
En este aspecto, la acumulación de placa
bacteriana o biofilm dental, junto con el
depósito de sarro, constituyen una de las
causas principales de alteraciones en la
percepción del color de los dientes, dado
a su facilidad de adquirir pigmentaciones
de naturaleza extrínseca.
Por otra parte, la presencia de manchas
o tinciones sobre la superficie del diente también generara una percepción de
color del diente más oscuro, porque estas manchas absorben luz y no permiten
un reflejo directo de ésta, condición que
hace que se disminuya el brillo o luminosidad de los dientes.
Esta última condición descrita, manchas
o tinciones en la superficie de los dientes,
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constituyen la causa mas frecuente de cambio de color u oscurecimiento de los dientes,
especialmente en aquellas personas que
presentan hábitos como el tabaquismo.
Los fumadores presentan sobre sus dientes depósitos de color marrón y negro correspondientes a el alquitrán y la nicotina. La intensidad de las manchas está en
directa relación al número de cigarrillos
que consumen al día. Esto puede ocurrir
de manera similar en personas que consumen grandes cantidades de café, té,
bebidas cola y también salsa de soya.
Percepciones. Desde el punto de vista
de teoría del color, los dientes percibidos
como más blancos o más claros deberían
tener: un menor croma o tinte, mayor luminosidad y más brillo. Por lo tanto, la
16/05/2013 12:13:35 p.m.
pregunta sería ¿en qué podemos influir
para cambiar la percepción del color del
diente mediante cuidados en casa? La respuesta es una: sólo podemos influir en el
color de la superficie. Esto es aumentando el brillo o luminosidad de los dientes
mediante la aplicación de esta guía básica que considera que es el odontólogo el
que debe diagnosticar el origen o causas
de las alteraciones de color de los dientes,
ya que estas alteraciones no sólo pueden
corresponden a manchas extrínsecas, sino
también pueden implicar otro tipo de situaciones, como tinciones intrínsecas que
necesitan de otro tipo de tratamiento.
Los pasos básicos son los siguientes:
1. Cepillado diario, al menos, dos veces al
día. El cepillado de la noche es el más importante para eliminar o reducir la acumulación de placa bacteriana/ biofilm dental.
2. El cepillado debe durar al menos dos
minutos. Esto es el doble del promedio
que utiliza la mayoría de las personas,
que sólo se cepillan en tiempos menores
o iguales a 60 segundos.
3. El uso de una pasta dental especializada en remoción de manchas superficiales,
o blanqueadora, es de importancia en las
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situaciones de personas con presencia de
los hábitos anteriormente descritos. Este
tipo de pasta dental tiene en su composición elementos que pulen suavemente
sin dañar la superficie del esmalte, eliminando o reduciendo por frotación las
manchas superficiales y aumentando el
brillo o luminosidad de los dientes. Estas
pastas dentales tienen en su formulación
agentes como los polifosfatos, pirofosfatos y diversos tipos de silica.
4. La limpieza interdentaria con hilo dental y
cepillos interdentales ayuda a reducir la acumulación de placa y sarro entre los dientes.
5. Uso de enjuague bucal con acción antisarro o antideposito, que permite prevenir
y reducir la nueva formación de sarro y prevenir o disminuir la posibilidad de adherencia o deposito de las manchas extrínsecas.
6. Reducir la ingesta y consumo diario de
café, té, salsa de soya y cigarrillos.
7. Controlar cada tres meses con su odontólogo para efectuar control de la mantención del tratamiento y evaluar la necesidad de realizar limpiezas o profilaxis
profesional, esto especialmente en casos
de personas fumadoras.
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16/05/2013 12:13:35 p.m.