so ca olicitu asa par d de ce ra mexic ertifica canos ado de menaje de

SO
OLICITUD DE CE
ERTIFICA
ADO DE MENAJE DE
CA
ASA PAR
RA MEXIC
CANOS
(Pa
ara mexicano
os que regre
esan a radica
ar definitivam
mente a Méx
xico)
Nombre
e completo:
_______
__________
_________
__________
__________
__________
_________
_________
Nombre(s)
N
Apellido Patterno
Apellid
do Materno
Fecha de nacimien
nto: ______
___________
___________
____
día
a
/
mes
s
/
año
o
Lugar de
e Nacimien
nto:_______
__________
___________
__________
___________
__________
____
Población
Estado Civil:
C
So
oltero
M
Municipio
Estado
Casado
Ocupaciión: ______
_________
__________
________
Docume
ento
co
on
que
acre
edita
ssu
nac
cionalidad
mexic
cana:
_______
__________
_________
__________
__________
__________
_________
__________
____
Docume
ento
con
que
acre
redita
su
identiidad:
_______
__________
_________
__________
__________
__________
_________
__________
____
de
residir
en
lo
os
Estad
dos
Un
nidos
d
de
Amé
érica:
_______
__________
_________
__________
__________
__________
_________
__________
____
Tiempo
Docume
ento con que
q
comprrueba hab
ber estable
ecido su d
domicilio e
en los Esta
ados
Unidos de
d América
a:
_______
__________
_________
__________
__________
__________
_________
__________
____
Domiciliio actual en
n los Estad
dos Unidos de América
a:
_______
__________
_________
__________
__________
__________
_________
__________
____
número
calle
departamento
ciudad
esstado
código p
postal
Teléfono
o (celular) _________
____ Corre
eo electrón
nico: _____
__________
__________
___
Domiciliio que tend
drá en Méx
xico:
_______
__________
_________
__________
__________
__________
_________
__________
____
Calle
número
departamento
d
o
colonia
a
ciu
udad
estado
código p
postal
Nombre
e y parenttesco de los depend
dientes ecconómicos del (la) s
solicitante que
regresan junto con
n él a México:
_______
__________
_________
__________
__________
__________
_________
__________
____
_______
__________
_________
__________
__________
__________
_________
__________
____
“Manifi
fiesto bajo pro
otesta de dec
cir verdad, qu
ue mi repatria
ación a Méxicco, así como la de mis
depen
ndientes econ
nómicos, es definitiva
de
y qu
ue ni yo ni mis
is dependienttes hemos sollicitado
anteriormen
ente un certifiicado de men
naje de casa””
el (la) solic
citante: ____
___________
______ Fech
ha de Recep
pción _____
____________
_____
Firma de
día
a / mes / año
ANEXO
A
Sa
an Diego, California
a, a _____
________
________
_________
___.
día / mes / año
______
________
_________
________
________
_________
________
________
_
Nombrre del (la)) Solicitante
Quedo enterado
o (a) de qu
ue el Certtificado de
e Menaje de Casa, se otorg
ga al
jefe de
e familia por una
a sola ve
ez, siemp
pre y cua
ando cum
mpla con los
requisittos señala
ados por las autoridades ad
duanales. Asimismo
o, también
n fui
advertido (a) de que una vez entre
egado el llistado de
e Menaje de Casa, NO
podré solicitar, ni se me
m permittirá modificar y/o agregar ningún otro
artículo
o.
______
________
_________
________
___
Firma de (la) Intteresado (a)