so ca olicitu asa par d de ce ra mexic ertifica canos ado de menaje de
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SO OLICITUD DE CE ERTIFICA ADO DE MENAJE DE CA ASA PAR RA MEXIC CANOS (Pa ara mexicano os que regre esan a radica ar definitivam mente a Méx xico) Nombre e completo: _______ __________ _________ __________ __________ __________ _________ _________ Nombre(s) N Apellido Patterno Apellid do Materno Fecha de nacimien nto: ______ ___________ ___________ ____ día a / mes s / año o Lugar de e Nacimien nto:_______ __________ ___________ __________ ___________ __________ ____ Población Estado Civil: C So oltero M Municipio Estado Casado Ocupaciión: ______ _________ __________ ________ Docume ento co on que acre edita ssu nac cionalidad mexic cana: _______ __________ _________ __________ __________ __________ _________ __________ ____ Docume ento con que acre redita su identiidad: _______ __________ _________ __________ __________ __________ _________ __________ ____ de residir en lo os Estad dos Un nidos d de Amé érica: _______ __________ _________ __________ __________ __________ _________ __________ ____ Tiempo Docume ento con que q comprrueba hab ber estable ecido su d domicilio e en los Esta ados Unidos de d América a: _______ __________ _________ __________ __________ __________ _________ __________ ____ Domiciliio actual en n los Estad dos Unidos de América a: _______ __________ _________ __________ __________ __________ _________ __________ ____ número calle departamento ciudad esstado código p postal Teléfono o (celular) _________ ____ Corre eo electrón nico: _____ __________ __________ ___ Domiciliio que tend drá en Méx xico: _______ __________ _________ __________ __________ __________ _________ __________ ____ Calle número departamento d o colonia a ciu udad estado código p postal Nombre e y parenttesco de los depend dientes ecconómicos del (la) s solicitante que regresan junto con n él a México: _______ __________ _________ __________ __________ __________ _________ __________ ____ _______ __________ _________ __________ __________ __________ _________ __________ ____ “Manifi fiesto bajo pro otesta de dec cir verdad, qu ue mi repatria ación a Méxicco, así como la de mis depen ndientes econ nómicos, es definitiva de y qu ue ni yo ni mis is dependienttes hemos sollicitado anteriormen ente un certifiicado de men naje de casa”” el (la) solic citante: ____ ___________ ______ Fech ha de Recep pción _____ ____________ _____ Firma de día a / mes / año ANEXO A Sa an Diego, California a, a _____ ________ ________ _________ ___. día / mes / año ______ ________ _________ ________ ________ _________ ________ ________ _ Nombrre del (la)) Solicitante Quedo enterado o (a) de qu ue el Certtificado de e Menaje de Casa, se otorg ga al jefe de e familia por una a sola ve ez, siemp pre y cua ando cum mpla con los requisittos señala ados por las autoridades ad duanales. Asimismo o, también n fui advertido (a) de que una vez entre egado el llistado de e Menaje de Casa, NO podré solicitar, ni se me m permittirá modificar y/o agregar ningún otro artículo o. ______ ________ _________ ________ ___ Firma de (la) Intteresado (a)
