Resonancia magnética en el estudio de la insuficiencia mitral

XXIX CONGRESO NACIONAL DE LA SERAM Sevilla 2008
RM EN LA INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA
SERAM 2008
Resonancia magnética en el
estudio de la insuficiencia mitral
isquémica
R. Soler, E. Rodríguez, C. Méndez, C. Martínez, A. Iglesias, A. Ríos
La insuficiencia mitral isquémica se define como la regurgitación que aparece tras un infarto de
miocardio, en ausencia de afectación orgánica de los elementos que forman el aparato valvular y subvalvular.
Puede ser aguda o crónica, también conocida como funcional.
La insuficiencia aguda, secundaria a la rotura del
músculo papilar, es poco habitual, a menudo de
consecuencias graves y requiere un tratamiento
urgente.
La insuficiencia crónica o funcional es más
frecuente y se asocia con un elevado índice de
morbilidad y mortalidad independiente del grado de
disfunción ventricular.
Los mecanismos anatómicos y fisiopatológicos
responsables de la insuficiencia mitral isquémica
funcional son complejos y no del todo aclarados,
aunque el remodelado ventricular, por isquemia
miocárdica severa y la afectación de los músculos
papilares desempeñan un papel importante en su
aparición. Al no existir un mecanismo que de forma
aislada pueda originar esta anomalía funcional, la
actitud terapéutica más apropiada es controvertida
porque está condicionada por la aplicación de
diferentes técnicas quirúrgicas que actúen en
diferentes puntos del aparato valvular mitral.
Servicio de Radiología
En la actualidad, no existe un protocolo de estudio
en el que se definan los hallazgos que deben
analizarse y los parámetros que deben cuantificarse
para el diagnóstico preciso, la planificación del
tratamiento y el seguimiento de los pacientes con
insuficiencia mitral isquémica.
RM en la insuficiencia mitral
isquémica funcional
✦ Protocolo de estudio con RM
✦ Fisiopatología
✦ Cuantificación de los parámetros
fisiopatológicos
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PROTOCOLO DE ESTUDIO
Secuencias cine-RM SSFP (steady-state free precession)
Eje corto
Dos cámaras
Cuatro cámaras
Análisis y cuantificación de la
función cardíaca global y
regional.
Análisis cualitativo del grado de insuficiencia mitral y de la
motilidad valvular.
Obtención de las medidas de los parámetros geométricos en el plano
aurículo-ventricular mitral.
Secuencia cine-RM codificada
con la velocidad
Eje corto
Imagen de magnitud
Perfusión de primer paso
Embolada i.v. de 0,05 mmol/Kg de
quelatos de gadolinio a una velocidad
de 3-5 ml/s, seguida de 10-20 ml de
suero salino.
Imagen de fase
Eje corto
Análisis cuantitativo del grado de insuficiencia mitral
(volumen regurgitante y fracción de regurgitación).
Análisis de áreas de isquemia en reposo.
Realce tardío a los 10 minutos de la inyección del contraste
Eje corto
Cuatro cámaras
Dos cámaras
Análisis de la viabilidad del miocardio y detección de áreas de necrosis
Servicio de Radiología
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FISIOPATOLOGÍA
El aparato mitral es un complejo mecanismo que precisa de la integridad funcional de todos los elementos
anatómicos que lo forman, de manera que cualquier distorsión en su estructura que altere la coordinación
entre los mismos puede ser causa de regurgitación.
Los principales mecanismos fisiopatológicos propuestos como causa de insuficiencia mitral isquémica
funcional incluyen el remodelado del ventrículo izquierdo (VI), las alteraciones en la geometría de los
músculos papilares y de los velos de la válvula mitral y la dilatación del VI.
Remodelado del VI
El remodelado local que sufre el miocardio tras un infarto
agudo (generalmente de la cara inferior) aumenta la
esfericidad del VI por el adelgazamiento de la pared
necrosada. Este es el principal mecanismo fisiopatológico
de la insuficiencia mitral isquémica funcional.
El aumento de la esfericidad del VI provoca un
desplazamiento apical, posterior y lateral de los
músculos papilares (generalmente del posterior).
En los infartos anteriores, el aumento de la esfericidad del
VI influye poco en la aparición de la insuficiencia porque
las relaciones entre los músculos papilares y la válvula no se
ven alteradas.
Músculos papilares y velos valvulares
Aumento de la
tracción
(tethering)
El desplazamiento apical, posterior y lateral del músculo papilar posterior junto
con la contracción normal del músculo papilar no isquémico conlleva el
desplazamiento de sus cuerdas tendinosas, lo que aumenta la tracción
(tethering) sobre los velos valvulares.
El aumento de la tracción (tethering) sobre los velos valvulares provoca su
angulación apical.
Angulación
apical de los
velos valvulares
Aumento del
área de succión
(tenting)
Servicio de Radiología
Disminución de
la superficie de
coaptación
La angulación apical de los
velos valvulares aumenta el
área de succión (tenting) y
disminuye la superficie de
coaptación porque impide
que los bordes libres de los
velos valvulares alcancen el
plano anular fisiológico.
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FISIOPATOLOGÍA
El aumento del área de succión junto con la
disminución de la superficie de coaptación conduce a la
regurgitación mitral en las zonas soportadas por el
músculo papilar posterior.
Papilar
anterior
Papilar
posterior
Contrariamente a lo que inicialmente se pensaba, la necrosis del músculo
papilar no solo no contribuye al desarrollo de la insuficiencia mitral sino que
se asocia con una disminución paradójica del grado de insuficiencia. Esto
se debe a que la disfunción contráctil del músculo papilar posterior isquémico junto con la fuerza que
ejercen sobre él los velos valvulares y las cuerdas tendinosas conlleva su elongación, lo que permite que se
aproxime al anillo mitral, restableciendo así la normalización de las fuerzas de tracción entre la cabeza del
músculo papilar posterior y el anillo mitral.
Normal
Sin isquemia músculo papilar posterior
Isquemia músculo papilar posterior
Dilatación del ventrículo izquierdo
La sobrecarga de volumen ventricular que acompaña al paciente con insuficiencia mitral y disfunción
ventricular conlleva un incremento de la dilatación del VI.
La mayor dilatación del VI provoca una dilatación del anillo mitral y la pérdida progresiva de la
coaptación por toda la superficie de los velos valvulares.
Se crea así un círculo vicioso con un deterioro progresivo de la función ventricular e incremento del grado
de insuficiencia mitral isquémica.
Servicio de Radiología
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CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS
Parámetros morfológicos
La cuantificación de los parámetros morfológicos que pueden influir en el desarrollo de la insuficiencia
mitral isquémica se obtiene en las secuencias cine-RM SSFP en los planos dos cámaras y cuatro cámaras a la
altura del anillo mitral.
Diástole
Sístole
L
T
Remodelado del ventrículo
izquierdo
T
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T
Diámetro longitudinal (L) en sístole y
diástole: Distancia entre la punta del VI y
el tercio medio del anillo mitral (dos
cámaras y cuatro cámaras).
L
Diámetro transversal medioventricular (T) en sístole y diástole:
Distancia entre la pared septal y anterior
(dos cámaras) y la pared septal y lateral
(cuatro cámaras).
T
El índice de esfericidad ventricular se
obtiene a partir de los diámetros
longitudinal y transversal del VI aplicando
la siguiente fórmula: índice de esfericidad
(%) = (diámetro longitudinal VI/ diámetro
transversal VI) x 100.
Sístole
Desplazamiento del
músculo papilar posterior
Distancia desde la cabeza del músculo
papilar posterior a la comisura
anterior del anillo mitral (A) en sístole
(dos cámaras y cuatro cámaras).
Distancia desde la cabeza del músculo
papilar posterior a la comisura
posterior del anillo mitral (B) en
sístole (dos cámaras y cuatro cámaras).
Servicio de Radiología
A
B
A
B
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CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS
Diámetro del anillo mitral
Diástole
Sístole
Distancia entre la comisura anterior y
posterior del anillo mitral (AM) en
sístole y diástole.
Es importante medir el diámetro del anillo
mitral en sístole y diástole para poder
documentar la función del esfínter del
anillo mitral.
AM
AM
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AM
AM
Parámetros funcionales
La cuantificación de los parámetros funcionales que pueden influir en el desarrollo de la insuficiencia mitral
isquémica se obtiene en las secuencias cine-RM SSFP al final de la sístole y de la diástole en los planos eje
corto del VI, dos cámaras y cuatro cámaras a la altura del anillo mitral.
Función cardíaca global
La función global del VI por el método directo o
tridimensional se obtiene en una secuencia cine-RM
SSFP dibujando el borde endocárdico del miocardio en
fase telediastólica y telesistólica, en una serie de cortes
contiguos en plano eje corto del VI. Los volúmenes
telediastólico y telesistólico del VI se calculan
aplicando la regla de Simpson (volumen = suma de las
áreas dibujadas multiplicada por el grosor y por el
intervalo de corte). A partir de los volúmenes se
obtiene el volumen latido, la fracción de eyección, y el gasto cardíaco.
Se ha demostrado que existe una relación directa entre el aumento del volumen telesistólico del VI y los
parámetros geométricos que influyen en el desarrollo de la insuficiencia mitral isquémica y una relación
inversa con la fracción de eyección.
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CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS
Una de las mayores ventajas de la RM, sobre otras técnicas de imagen convencionales en el estudio de la
insuficiencia mitral isquémica, es su capacidad para cuantificar la función global del VI sin asumir una
forma elíptica del ventrículo, ya que en estos pacientes existe un aumento de la esfericidad del VI secundario
al remodelado ventricular que se produce tras un infarto agudo de miocardio.
Función cardiaca regional
2
8
1
7
13
12
6
14 17 16
3 9
15
10
4
11 5
17
La identificación y denominación de cada segmento del miocardio
del VI se realiza siguiendo las guías de la Sociedad Americana de
Cardiología que incluye 17 segmentos.
Análisis cualitativo
Diástole
Sístole
La identificación de áreas acinéticas y
discinéticas se realiza de forma similar a la
ecocardiografía en secuencias cine-RM.
Adelgazamiento del miocardio y discinesia apical anterior y
septal (flechas).
Análisis cuantitativo
Se obtiene calculando el índice de engrosamiento del miocardio aplicando la fórmula siguiente: índice de
engrosamiento (%) = (grosor telesistólico – grosor telediastólico) / grosor telediastólico x 100.
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CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS
Función de la válvula mitral
Análisis cualitativo
Se identifican las turbulencias de flujo en la aurícula izquierda (flecha)
durante la sístole en las secuencias cine-RM SSFP en el plano cuatro
cámaras a la altura del anillo mitral.
Análisis cuantitativo
Se obtienen secuencias cine-RM codificadas con la velocidad en el plano eje corto a la altura del anillo
mitral y se obtiene el volumen regurgitante y la fracción de regurgitación.
Un volumen regurgitante ≥ 30 ml es un factor indicativo de mal pronostico.
Profundidad de la tracción apical de los velos valvulares
C
C
La profundidad de la tracción de los velos
valvulares o altura de la coaptación es la distancia
más corta desde el punto de coaptación de los velos
anterior y posterior al plano del anillo mitral (C)
durante la sístole (dos cámaras y cuatro cámaras).
Área de succión (tenting)
El área de succión (tenting) es la
superficie más pequeña delimitada por los
velos valvulares y el plano del anillo mitral
durante la sístole (dos cámaras y cuatro
cámaras).
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CUANTIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS FISIOPATOLÓGICOS
Viabilidad y necrosis del miocardio
Análisis cualitativo de la extensión de la necrosis del miocardio
Las áreas de necrosis y
de miocardio viable de
cada segmento del
miocardio del VI se
identifican y denominan
siguiendo la
nomenclatura actual que
incluye 17 segmentos.
4
Realce tardío transmural en el segmento 4 (basal inferior)
por necrosis (flechas).
Identificar las áreas de necrosis y de miocardio viable es importante para planificar la cirugía de restauración
ventricular.
Análisis cuantitativo de la extensión de la necrosis del miocardio
Se dibujan las áreas de realce tardío por necrosis y de miocardio negro
(miocardio viable) en cada uno de los 17 segmentos del VI y se calcula
el porcentaje de necrosis del miocardio aplicando la siguiente fórmula:
porcentaje de necrosis (%) = (∑ áreas de necrosis segmentaria / ∑ áreas
de miocardio viable segmentario) x 100.
Existe una relación directa entre el porcentaje de necrosis del miocardio
y el grado de regurgitación mitral.
Análisis semicuantitativo de la necrosis del músculo papilar posterior
La relación entre la superficie de realce tardío del músculo papilar
posterior y la superficie de músculo viable se cuantifica en 4 grados:
- Grado 0 = 0% de realce tardío de la superficie del músculo papilar
- Grado I < 50%
- Grado II entre 50 y 75%
- Grado III > 75%
Necrosis grado III del músculo
papilar posterior (flecha) y necrosis
transmural del segmento 10.
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CONCLUSIONES
Detectar y cuantificar la insuficiencia mitral isquémica funcional
es importante porque constituye uno de los factores de mal pronóstico en la
supervivencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio.
La RM permite detectar y cuantificar de forma objetiva
muchos de los parámetros geométricos morfológicos y funcionales que pueden
contribuir al desarrollo de la insuficiencia mitral isquémica.
La detección y cuantificación de los parámetros morfológicos y
funcionales
es además fundamental para decidir la indicación del tratamiento y la elección de
la técnica quirúrgica más apropiada.
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