2012R115 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 115/12
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por la señora …
contra … en el que solicita se le otorgue la cobertura del Seguro de Vida Sepelio, según
Póliza N°, como consecuencia del diagnóstico de invalidez total permanente que se
dictaminó el día 09 de marzo del 2011.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro le fue comunicado el 15 de marzo del 2012, y el reclamo ante esta Defensoría fue
presentado el 23 de julio del 2012.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus descargos
y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 03 de
octubre del 2012, acto que se llevó a cabo con la asistencia de las partes, quienes
expusieron sus argumentos y contestaron las preguntas del colegiado, quedando el reclamo
expedito para su resolución.
En síntesis la posición de la reclamante es la siguiente: (1) con fecha 20 de octubre de
2006 aproximadamente a las 12:20 horas sufrió un accidente de trabajo al bajar por las
escaleras del Colegio Francisco de Zela, Tacna, institución donde laboraba como profesora.
(2) como consecuencia del accidente fue sometida a dos operaciones al pie izquierdo en los
meses de noviembre y diciembre del año 2006. (3) En el año 2007 comenzó a ser atendida
por dolores en la lumbar ciática, no siendo atendida adecuadamente en su opinión. (4) En el
año 2008 se fracturó la columna, afectando la vertebras L1 y L2 por lo que fue enyesada,
sus exámenes tuvieron resultados negativos respecto de mioma múltiple y cáncer a los
huesos, pero por recomendación del médico aceptó ser tratada de TBC, para prevenirlo. (5)
Quiere dejar constancia que lo suyo no se trata de una enfermedad crónica, sino de una
fractura incurable en la columna vertebral; fractura calcificada de la lumbar 1 y 2,
encontrándose comprometidas la lumbar 3 y 4, según el último informe del Mielotap que
adjunta y todo ello como consecuencia del accidente de trabajo antes citado.(6) Que solicitó
a través de Hermes Corredores de Seguros, el pago de la indemnización adelantada de la
Póliza N°…, para lo cual cumplió con presentar la documentación requerida, sin embargo
su reclamo fue rechazado manifestándosele que de acuerdo con la Historia Clínica el
diagnóstico no cumple con la definición de Invalidez Total y Permanente por Accidente en
la Póliza. Solicita a la DEFASEG la reconsideración de su caso ante la compañía de
seguros y se le reconozca el Adelanto de Indemnización Anticipada.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros solicita se declare infundado el reclamo
en todos sus extremos por lo siguiente: (1) con fecha 01 de noviembre de 2003 la señora …
contrató el Seguro Vida Sepelio llenando la Solicitud de Inscripción N° 138617. (2) de
acuerdo con los términos de la Póliza contratada,… se encuentra obligada a pagar los
siniestros derivados de una Invalidez Total y Permanente por Accidente, entendiéndose por
Accidente, cualquier evento imprevisto, fortuito, repentino y/u ocasional de un fuerza
externa que obra súbitamente sobre la persona, ocasionándoles una o más lesiones. (3) Es el
caso que con fecha 20 de octubre del 2006 la asegurada/reclamante sufrió un accidente al
bajar las escaleras del segundo piso de la institución educativa donde laboraba como
docente, dañándose el pie izquierdo, encontrándose imposibilitada de caminar. (4) Con
fecha 22 de diciembre de 2011 y a través de la Corredora de Seguros Hermes, la reclamante
solicita a … la cobertura de Adelanto por Invalidez Total y Permanente por Accidente. (5)
Para la evaluación de su reclamo la señora León presentó copia de la Historia Clínica de
ESSALUD Tacna, en la que consta que con fecha 21 de junio de 2007 tuvo una atención
por el consultorio de Reumatologia, siendo su diagnóstico “osteoartrosis poliarticular”; de
acuerdo con el Informe Médico de ESSALUD Tacna de fecha 05 de enero de 2010, la
señora León también fue atendida en Neurocirugía en varias oportunidades con el
diagnóstico de “TBC Vertebral L1 y L2” desde el año 2008, recibiendo tratamiento médico
antituberculoso, apoyado con corsé de yeso dorso lumbar. (6) Adicionalmente a lo antes
indicado, la reclamante presenta el dictamen de Evaluación y Certificación de la COMAFP
que establece los siguientes diagnósticos médicos: Espondilo Artrosis L1-L2 y Mal de Pott
tratado. (7) El rechazo del reclamo se ha efectuado en base al diagnóstico de “osteoartrosis
poliarticular”, que no cumple con la definición de la cobertura de Invalidez Total
Permanente por Accidente toda vez que la enfermedad señalada es producida por el
desgaste del cartílago, tejido que hace de amortiguador al proteger los extremos de los
huesos y favorece el movimiento de la articulación; es la enfermedad reumática más
frecuente, especialmente en personas de edad avanzada. (8) De otra parte la “espondilo
artrosis L1-L2”, es un proceso degenerativo y gradual que afecta los discos intervertebrales,
almohadillas cartilaginosas de amortiguación entre las vertebras; también se le conoce
como “Enfermedad Degenerativa del Disco” (EDD). (9) Finalmente el “Mal de Pott” es una
tuberculosis extrapulmonar que afecta la columna, un tipo de artritis tuberculosa que afecta
las articulaciones intervertebrales. La causa de la Invalidez Total Permanente de la señora
León no fue un accidente, como erróneamente señala la reclamante, sino una enfermedad;
por lo que solicita se declare infundado el reclamo en todos sus extremos.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –
Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: Conforme a los términos del rechazo, así como los del reclamo y su absolución,
se determina que la solución de la presente controversia versa en establecer si el
diagnóstico con el que se califica la Invalidez Total Permanente de la reclamante tiene
cobertura bajo los términos del seguro contratado.
SEXTO: La reclamante manifiesta que es a consecuencia de una caída por las escaleras del
instituto educativo donde prestaba servicios, que ocurrió el 20 de octubre de 2006, que
inicia varios tratamientos por dolores lumbares, incluso con periodos de hospitalización por
fractura en las vértebras L1 y L2. Se menciona en la Historia Clínica que la señora … fue
sometida a dos operaciones en el pie izquierdo en los meses de noviembre y diciembre del
2006, de las que fue dada de alta y que al año siguiente, en dos oportunidades, el 16 de
marzo de 2007 y el 21 de junio de 2007, requirió atención médica en el consultorio de
Reumatologia de ESSALUD Tacna, siendo su diagnóstico “osteoartrosis poliarticular”.
Durante los años posteriores a la caída la reclamante ha sido tratada en los Hospitales de
ESSALUD de Tacna y Rebagliati de Lima, siempre por problemas relacionados con la
columna, habiéndosele diagnosticado también “TBC vertebral L1 y L2”.Finalmente, con
fecha 09 de marzo de 2011 la COMAFP emitió su dictamen de evaluación y calificación de
invalidez N° 0300-2011, en el que la califican con Invalidez Total Permanente, en base al
diagnóstico de “Espondiloartrosis L1 y L2” y “Mal de Pott tratado” siendo el porcentaje de
menoscabo de 69.0%.
SÉTIMO: El colegiado ha considerado necesario precisar el alcance de ciertos términos
médicos mencionados anteriormente, para lo cual recurre a literatura médica especializada,
así como mencionar algunas definiciones contenidas en la póliza de seguro contratada, que
se detallan a continuación:
“OSTEOARTROSIS.
Es una enfermedad crónica de las articulaciones, sobre todo de aquellas que tienen gran
movimiento, la cual aparece por el desgaste y destrucción de las superficies articulares.
Se dice que es una enfermedad no inflamatoria de las articulaciones.
También se le conoce como: ARTROSIS, OSTEOARTRITIS, o ARTROPATÍA
DEGENERATIVA.
La osteoartritis no tiene una forma precisa de presentación, esta enfermedad puede
desarrollarse en forma asintomática, siendo en muchos casos diagnosticada en forma
accidental mediante un estudio radiográfico solicitado por otro motivo. A veces tiene una
presentación con un dolor tolerable que aparece luego de un tiempo de actividad articular.
La enfermedad puede afectar muchas articulaciones con diversos grados de evolución,
pero en general el deterioro articular progresivo se reduce a unas pocas, salvo en la forma
primaria generalizada en que el compromiso es poliarticular.
A nivel vertebral la enfermedad puede progresar con escaso o nulo dolor, pero este
síntoma muchas veces está acentuado por contracturas musculares paravertebrales o por
compresión nerviosa.
Síntomas
Se da una inflamación mínima, pero se puede apreciar un distintivo desgaste articular en
rodillas, cadera, columna lumbar y articulaciones interfalángicas de ambas manos;
rigidez, dolor óseo, crecimiento óseo, crecimiento del tejido duro y deformidad en una o
más articulaciones.
¿Es lo mismo artrosis de columna lumbar que artritis?
Hay artritis en la columna lumbar, pero aunque el nombre es parecido, son dos
enfermedades muy diferentes. La artrosis es degenerativa y la artritis es inflamatoria.”
Medline Plus Enciclopedia Médica
(Dr. Amílcar Ríos Reyes Dr. Gustavo Castillo R.)
“ESPONDILO ARTROSIS.
Es la degeneración del núcleo pulposo del disco intervertebral, que pierde grosor y
densidad. Estas lesiones degenerativas primarias del cartílago articular con
neoformaciones óseas de los rebordes articulares se presentan fundamentalmente en la
columna dorsolumbar en la edad media y la senectud.
También se observan con frecuencia en la columna cervical a nivel de C5 y dorsal a nivel
de D8. Se conoce también con el nombre de osteoartritis o artritis degenerativa de la
columna vertebral.
Se produce por el normal desgaste del disco intervertebral. En la juventud, es espeso y de
consistencia gelatinosa. A medida que transcurren los años, pierde grosor y varía su
consistencia. A partir de los 30 años es normal que la radiología muestre signos iniciales
de artrosis vertebral a algún nivel de la columna. De hecho, los ancianos sanos suelen
perder estatura porque al perder grosor sus discos, se aproximan las vértebras.
Síntomas.
En contra de lo que se creía antiguamente, actualmente se sabe que no causa dolor.
Riesgos.
Cuando el disco está muy desgastado y amortigua mal el peso, el exceso de carga que
trasmite al hueso hace que éste pueda deformarse, formando un “puente” con la vértebra
inferior: es el denominado “osteofito”. Aunque no suele plantear problemas ni causar
dolores o pérdida de fuerza, y puede ser necesario operarlo.”
Dr. Manuel Barrera García
Hospital de Ortopedia “Victorio de la Fuente Narváez“ –México
Condicionado de Póliza -Artículo N° 2 Definiciones
“ACCIDENTE.
Evento imprevisto, fortuito, repentino y/u ocasional de una fuerza externa que obra
súbitamente sobre la persona del Asegurado, independientemente de su voluntad y que
afecta su organismo ocasionándole una o más lesiones que se manifiestan por contusiones
o heridas visibles y también los casos de lesiones internas o inmersión reveladas por los
exámenes correspondientes”.
Condicionado de Póliza –Artículo N° 4 Cobertura
“INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE
Se considera como ITP por accidente únicamente los siguientes casos:
-El estado absoluto e incurable de alienación mental o incapacidad corporal o fractura
incurable, ocasionados a consecuencia de un accidente que no permita al Asegurado
trabajo u ocupación remunerada por el resto de su vida.
-La pérdida completa de la visión de ambos ojos.
-La pérdida completa de los dos brazos o de ambas manos.
-La pérdida completa de las dos piernas o de ambos pies.
-La pérdida completa de un brazo y una pierna o de una mano y una pierna.
-La pérdida completa de una mano y un pie o de un brazo y un pie.
Por pérdida completa se entiende la amputación o la inhabilitación funcional total y
definitiva de los órganos o miembros lesionados señalados.
La Compañía indemnizará al Asegurado por adelantado la suma asegurada indicada en
las Condiciones Particulares de la Póliza de la cobertura por Muerte Accidental del
titular.”
OCTAVO: De acuerdo con las definiciones antes expresadas es correcto afirmar que la
reclamante tuvo efectivamente un accidente fortuito, súbito e imprevisto en octubre del
2006 producto del cual fue hospitalizada en dos oportunidades en los meses de noviembre
y diciembre del 2006 para operarla del pie izquierdo.
Entre los años 2007 y 2011 fue tratada por osteartrosis poliarticular sin que esta enfermedad
sea referida como consecuencia del accidente, siendo definida como una enfermedad propia
de la edad de la persona que se caracteriza por el desgaste de las vértebras de la columna
vertebral.
El dictamen de la COMAFP N° 0300-2011 no hace ninguna referencia a que la
Espondiloartrosis L1 y L2, enfermedad en base a la cual se le dictamina la ITP a la señora
Ana León Fernández de Córdova, sea consecuencia del accidente ocurrido en el año 2006.
Asimismo, a la enfermedad llamada “Mal de Pott Tratado” la COMAFP no le asigna
ningún porcentaje de menoscabo.
En conclusión, la enfermedad que da origen a la declaración de ITP de la reclamante no da
lugar al pago de la indemnización prevista en la Póliza contratada toda vez que la misma
cubre la ITP sólo a consecuencia de accidentes.
NOVENO. Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del Asegurado
concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido por su
Reglamento, no encontrando fundamentos para la interposición del presente reclamo, por lo
que
RESUELVE:
Declarar IINFUNDADO el reclamo interpuesto por la señora … contra …, quedando a
salvo el derecho de la reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 10 de diciembre de 2012