2008R111 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 111/08
Vistos:
Que doña ... ha presentado un reclamo contra ... solicitando se le otorgue la cobertura
prevista en la Póliza Multisalud N° ....
Que analizado dicho reclamo la Defensoría del Asegurado determina que el mismo se
encuentra dentro de su ámbito de competencia material, y que ha sido presentado dentro del
plazo establecido en el Reglamento, toda vez que la compañía de seguros le comunicó a la
reclamante el rechazo mediante carta de fecha 03 de junio de 2008, y ésta presentó su
reclamo el 15 de junio de 2008.
Que notificada la compañía de seguros, ésta cumplió con entregar la documentación
solicitada en el plazo previsto en el Reglamento.
Que las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones el 20 de octubre de 2008,
concurriendo ambas partes.
Que, en resumen, la reclamante manifiesta: (i) que el 24 de octubre del 2007 ingresó por
emergencia a la Clínica El GOlf debido a una caída en la cual se produjo una fractura
sacrocoxigea, asimismo el 22 de noviembre asistió a una consulta en donde le
recomendaron una resonancia en la cual se detectó la formación de una hernia; (ii) que ...
está rechazando la atención de la hernia aduciendo que existe preexistencia debido a que
anterior a la póliza fue diagnosticada con una lumbalgia, la misma que no es otra cosa que
un dolor muscular, y que no tiene ninguna relación con lo que ahora sucede, hecho que se
puede comprobar con las pruebas que le hicieron anteriormente, resonancia y EMG.
Que, por su parte, la compañía de seguros presentó sus descargos con fecha 08 de setiembre
de este año, señalando en síntesis lo siguiente: (i) que no pueden brindar cobertura a lo
solicitado, ya que de acuerdo a los registros de la historia clínica, se evidencia la presencia
de antecedentes de lumbalgia antes del ingreso a la póliza. También, expresa que el médico
tratante, al solicitar la resonancia magnética, indica como diagnóstico descartar hernia del
núcleo pulposo; (ii) que la historia de dolor dorso lumbar, se remonta a una caída en
octubre del 2006, con múltiples atenciones en El Golf por dolor dorsal, lumbar y
sacroccocígeo, que define como condición preexistente a la fecha de ingreso a l seguro; (iii)
que el dolor (algia) en la columna es un síntoma cardinal para las afecciones de disco
intervertebral, vértebra, y 7 o raíz nerviosa; (iv) que la preexistencia, se encuentra definida
en el artículo 30° del Condicionado General: “toda condición de salud o enfermedad,
signo, síntoma, síndrome o diagnóstico, examen de laboratorio o de imágenes, o
procedimiento susceptible de ser identificado en los antecedentes médicos de “EL
ASEGURADO, previos al inicio de la cobertura del seguro y posibles de ser
correlacionados con el estado de salud para el cual se solicita cobertura”; (v) que la
reclamante en la Declaración de Salud firmada N° 201917 contestó en forma negativa a
todas las preguntas, en especial, la número 10 que se refiere a “enfermedades de la columna
vertebral: ejemplo: hernia del núcleo pulposo, psicopatía, cervicalgia, lumbago”, negando
sufrir de algún dolor, síntoma. Hecho que conforme a lo señalado en el artículo 22°
Condicionado General de la Póliza constituye “Declaración Reticente”.
Considerando:
Primero: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este colegiado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
Segundo: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380 del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza.
Tercero: Que, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone que las pólizas deben
establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
Cuarto: Que, conforme al artículo 9° del Condicionado General, “el seguro no cubre los
gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de: a) Preexistencias: entendidas
como aquellas así definidas en el artículo 30° de la Póliza”.
Quinto: Que, el artículo 30° de la Póliza define como PRE EXISTENCIA a “toda
condición de salud o enfermedad, signo, síntoma, síndrome o diagnóstico, examen de
laboratorio o de imágenes, o procedimiento susceptible de ser identificado en los
antecedentes médicos de “EL ASEGURADO, previos al inicio de la cobertura del seguro
y posibles de ser correlacionados con el estado de salud para el cual se solicita
cobertura”.
Sexto: Que en el presente caso, de acuerdo con el Informe Médico N° 07-30963 de fecha
05 de diciembre de 2007, sobre un examen de RM de Columna Lumbo-Sacra de la
reclamante, los médicos tratantes concluyen que hay “hallazgo de imágenes con relación a
espondiloartorsis lumbar leve y hernia del disco intervertebral L4-L5.
Séptimo: Que, igualmente se aprecia, conforme con el Informe Médico N° 07-29023 de
fecha 24 de julio de 2007, sobre un examen de RM de Columna Lumbo-Sacra, que la
reclamante, presentaba una “pequeña prominencia anular del disco L4-L5 que no
condiciona estenosis raquídea de consideración ni signos de compresión radicular.
Octavo: Que, según consta en la Historia Clínica Ambulatoria de la reclamante, registra el
18 de junio del 2007 un dolor y contracción lumbar producto de una caída en octubre de
2006; registra el 20 de julio del 2007, otra caída sentada, lumbosacra, coxis; registra el 17
de agosto del 2007, Dx:Lumbalgia, prominencia anular medial; y registra el 20 de agosto
del 2007, Dx: rosácea. Dolor en L-S y miembro inferior derecho. D: Lumbo-dorsalgia
derecha.
Noveno: Que, de esos antecedentes esta Defensoría aprecia que antes de la cobertura de la
póliza, esto es, del 11 de octubre del 2007, la reclamante padecía un síntoma en los discos
intervertebrales L4-L5, lo que califica como condición de salud pre existente.
Décimo: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta
sin encontrar mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo de lo
establecido por el artículo 196º, 197º y 200º del Código Procesal Civil y el artículo 6º de su
Reglamento:
Resuelve:
Declarar infundado el reclamo interpuesto por ... contra Pacífico Seguros, correspondiente a
la Póliza Multisalud N° ..., quedando a salvo el derecho de la reclamante de hacer valer su
derecho ante las instancias que considere pertinentes.
Lima, 27 de octubre de 2008