PT-09 v1 - Protocolo de actuación ante la trombosis venosa profunda

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APROBADO: Coord. Serv. Urgen.
Fecha de Revisión: 16-01-2008
Fecha de Aprobación: 16-01-2008
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PROTOCOLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
1. RECUERDO ANATOMICO DEL SISTEMA VENOSO DE LOS MMII
El sistema venoso de retorno de los miembros inferiores consta de tres
sistemas importantes: sistema venoso profundo; sistema venoso superficial y
sistema venoso comunicante.
El sistema venoso profundo está formado por las venas Tibiales anteriores,
Tibiales posteriores y Peroneas; pares, que recogen el retorno venoso de la
pierna hasta formar un tronco común: el tronco Tibioperoneo situado
preferentemente a la altura de la escotadura interósea Tibioperoneal; discurre
con ese nombre hasta alcanzar la interlínea articular de la rodilla donde recibe
el nombre de vena Poplítea; esta vena recibe el aporte de la Safena externa y
se llama Poplítea hasta atravesar el anillo de Hunter donde recibe el nombre de
vena Femoral superficial; como tal recorre la cara interna profunda del muslo;
bien arriba recoge el concurso de la vena Femoral Profunda que drena los
músculos del muslo y a nivel de la arcada inguinocrural, recibe el aporte del
gran tronco venoso superficial: la vena Safena interna, dando origen a partir de
esta unión a la vena Femoral común, que al ingresar a la pelvis seguirá
cambiando de nombre hasta que uniéndose a la similar vena Iliaca del otro
miembro inferior van a formar la vena Cava inferior.
El sistema venoso superficial está formado por dos grandes venas; la vena
Safena interna o Safena magna y la vena Safena externa, también llamada
Safena parva, Safena posterior o Safena menor.
La Safena interna nace en la vena dorsolateral interna del pie, discurre por
delante del maleolo interno, cara interna de la pierna, cara lateral interna de la
rodilla y luego cara interna del muslo para al llegar a la región inguinocrural,
hacer una curva hacia adentro y atrás (Cayado de la Safena), perforar la fascia
cribiforme formando el anillo de Allan Burns, también llamado ligamento de Hey
y desembocar en la vena Femoral. En su trayecto recibe el aporte de otras
venas superficiales tanto a nivel de la pierna como del muslo.
La vena Safena externa nace en la vena dorsolateral externa del pie, discurre
por detrás del maleolo externo, asciende por la cara posterior de la pierna y a
8-10 cm del maleolo, se hace sub-aponeurótica, sigue su ascenso por la línea
media de la pierna y viene a desembocar en la vena Poplítea a nivel de la
interlínea articular de la rodilla. En su trayecto recibe el aporte de otras venas
superficiales y casi siempre se relaciona con la otra Safena mediante una vena
anastomótica también superficial.
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El 70-80 % de las trombosis venosas profundas afectan a las venas proximales
siendo las más frecuentes la vena poplítea y la femoral superficial. El otro 2030% afectan a las venas de la pantorrilla : tibial anterior, posterior y peronea.
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2. CRITERIOS DE INCLUSION
Se incluirá en el protocolo a todo paciente con sospecha clinica de trombosis
venosa profunda. Los signos y síntomas más característicos son :
a)
b)
c)
d)
e)
Dolor en el miembro afecto
Edema
Hipertermia cutánea
Circulación colateral
Eritema, cordón venoso palpable
A todo paciente con sospecha de TVP se le aplicará el cuestinario de
estratificacion de riesgo de Wells (Tabla 1).
Tabla 1. Cuestionario de estratificación de riesgo
Cancer activo (tto en curso o ultimos 6 meses o paliativo)
Parálisis, paresia o inmovilización reciente con férula de yeso en pierna
Inmovilización reciente > 3 dias o cirugia mayor en últimas 12 semanas
Hiperestesia a lo largo del sistema venoso profundo
Hinchazón de toda la pierna
Edema en pantorrilla > 3 cm que en contralateral (medido 10 cm por debajo tuberosidad tibial)
Edema con fóvea en pierna sintomatica
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
Trombosis venosa profunda previa
Diagnostico alternativo igual o mas probable que TVP
Puntos
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
TVP Probable
≥ 2 puntos
TVP Improbable < 2 puntos
Wells PS et al. N. Engl. J Med 2003 : 349 ; 1227-35
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3. DIAGNOSTICO
a) Aplicación del cuestionario de estratificacion de riesgo (probable o
improbable)
b) Bioquimica y hematimetria básica (Perfil 1)
c) Determinación de Dimero D (se considera + cuando es > 0.5 ngr/ml)
d) Peticion de Eco-Doppler :
- Se indicará en la hoja de peticion el nivel de riesgo y Dimero D (positivo
o negativo).
- Si el paciente es visto por la mañana de Lunes a Viernes se cursará la
peticion urgente al servicio de Radiodiagnostico.
- Si es por la tarde se le citará al dia siguiente a las 13 horas en
Urgencias para la realizacion de la Eco-Doppler, rellenado la petición.
- Si es Sábado o Domingo por la mañana , hay que avisar al Radiologo
de guardia para indicarle que tiene pendientes de realizar Eco-Doppler
citados del dia anterior o bien de ese mismo día. Si es por la tarde , se
citará al paciente al dia siguiente como en los anteriores.
Dependiendo del riesgo de TVP y del resultado del Dimero D se aplicará el
siguiente algoritmo diagnostico :
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SOSPECHA
TVP
CUESTIONARIO DE
ESTRATIFICACION
DE RIESGO (Wells)
TVP IMPROBABLE
(Score < 2)
sc
TVP PROBABLE
(Score ≥ 2)
DIMERO D
DIMERO D
-
-
+
_
DESCARTA
TVP
_
ECO
DOPPLER
ECO
DOPPLER
+
DIAGNOSTICO
TVP
+
-
-
ECO
DOPPLER
-
+ +
_ _
_
REPETIR
EN 7 DIAS
HBPM
Profilactica
DIAGNOSTICO
TVP
DESCARTA
TVP
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
UHD
+
DIAGNOSTICO
TVP
-
_
DESCARTA
TVP
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4. MANEJO TERAPEÚTICO
a) A los pacientes en que se haya descartado TVP hay que buscar otras
causas con síntomas parecidos como rotura quiste de Baker, celulitis,
insuficiencia venosa cronica, etc.
b) A los pacientes con TVP Probable, Dimero D + y 1ª Eco-Doppler
negativa se les citará en 7 dias para repetir Eco-Doppler :
a. En Rx se les entregará petición en mano de la 2ª Eco-Doppler
b. En urgencias se les prescribirá dosis profilacticas de HBPM
durante 7 dias.
c. Nueva evaluacion en urgencias a los 7 dias con resultado de 2ª
Eco-Doppler.
c) Pacientes con diagnostico de TVP :
• Se inciará tratamiento anticoagulante en urgencias con HBPM a las
dosis indicadas en tabla II , (en una única dosis diaria cada 24 h)
según peso del paciente. Tambien se prescribirá reposo con pierna
elevada y analgesicos si dolor.
Tabla II. Dosificacion de HBPM
HBPM
60 kg
Enoxaparina
90 mg
(Clexane Forte)
Nadroparina
0.6 c.c.
(Fraxiparina forte)
Dalteparina
10.000 UI
(Fragmin)
70 kg
12.500 UI
80 kg
> 90 kg
120 mg
150 mg
0.8 c.c.
1 c.c.
15.000 UI
18.000 UI
• Se realizará hoja de interconsulta a UHD para ingreso del paciente en
dicha unidad si no tiene factores excluyentes (tabla III)
Tabla III. Contraindicaciones para tratamiento
domiciliario de TVP
Sospecha de tromboembolismo pulmonar
Enfermedad de base que requiera ingreso
- Insuficiencia cardiaca
- Insuficiencia respiratoria
- Insuficiencia renal
Embarazo
Sangrado activo
Alto riesgo de TEP
- TVP recurrente
- TVP proximal extensa
No cobertura de UHD
Mal soporte familiar
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• En UHD se iniciará tratamiento simultáneo con anticoagulantes orales
(Sintrom®). Se mantendrá el tratamiento combinado de HBPM con
ACO durante 4-5 dias , a partir del cual se suprimirán las HBPM si el
INR se encuentra por encima de 2.
• El tratamiento con anticoagulantes orales se mantendrá al menos
durante 6 meses , manteniendo un INR entre 2 y 3.
5. BIBLIOGRAFIA
1. Wells PS et al. Evaluation of d-Dimer in the Diagnosis of Suspected
Deep-Vein Thrombosis N Engl J Med 2003;349:1227-35.
2. Scarvelis D, Wells PS.Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis.
CMAJ. 2006 Oct 24;175(9):1087-92. Review
3. Segal JB, Bolger DT, Jenckes MW, et al. Outpatient therapy with low
molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism:
a review of efficacy, safety, and costs. Am J Med. 2003;115:298-308.
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