The attached Post-offer Medical Questionnaire is provided for your

The attached Post-offer Medical Questionnaire is provided for your consideration. Its use has
significant legal implications. Please consult your legal adviser.
This Questionnaire is intended for use only AFTER an offer of employment has been made to
the applicant and BEFORE that applicant's employment with employer has begun. Under the
law, employers are restricted with respect to their use of information that may be disclosed by
the applicant on this Questionnaire. Please consult your legal advisor before taking any
employment action affecting the applicant's terms and conditions of employment based upon the
applicant's responses to this Questionnaire.
~
El Cuestionario Medico adjunto es proveído para su consideración. Su uso posterior a una oferta
de empleo tiene significante implicaciones legales. Por favor de consultar a su consejero legal.
Este Cuestionario pretende usarse solamente DESPUÉS que una oferta de empleo ha sido hecha
al solicitante y ANTES de empezar su empleo con la compañía. Bajo la ley, los empleadores son
restringidos con respecto al uso de la información revelada por los solicitantes en este
Cuestionario. Por favor de consultar con su asesor legal antes de tomar acciones de empleo que
puedan afectar los términos y condiciones de empleo basado en las repuestas del solicitante en
este cuestionario.
Post- Hire
MEDICAL QUESTIONNAIRE
(To be completed after an offer of employment is extended)
NAME OF EMPLOYER _____________________________________________________________________
NAME OF EMPLOYEE______________________________________________________________________
EMPLOYEE’S SOCIAL SECURITY NUMBER________________________ HEIGHT______ WEIGHT_____
1. Do you have or have you ever had any of the following?
YES NO
YES NO
____ ____
Epilepsy (convulsions, seizures)
____ ____
Surgical or spontaneous fusion of a major
weight-bearing joint (frozen joint)
____
____
Diabetes (medication __Yes __No) ____
____
Hyperinsulinism
____
____
Cardiac (heart) disease
____
____
Muscular dystrophy
____
____
Meniscectomy (inflammation of
____
cartilage of certain joints (eg. knee)
____
Thrombophlebitis
____
____
Amputation of foot, leg, arm or hand ____
____
Herniated inter vertebral disk or spinal fusion
____
____
Total loss of sight of one or both
____
eyes, or partial loss of corrected vision
of more than 75% bilateral
____
Total deafness
____
____
Cerebral palsy
____
____
____
____
Multiple sclerosis
One or more back or neck injuries or a
disease process of the back or neck
sustained by a doctor’s opinion and resulting
in disability over a total of 120 or more days
____
____
Parkinson’s disease
____
____
Patellectomy (surgically remove
the kneecap)
____
____
Obesity (30% overweight)
____
____
Ruptured cruciate ligament
(knee ligament)
____
____
Other _______________________________
____________________________________
____
____
Hemophilia
____
____
Chronic osteomyelitis (infection in the bone)
2. Have you previously received worker’s compensation for an on-the-job injury
____Yes ____No
If yes please write why, when and where __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Have you ever received a disability rating or had one assigned to you by an insurance company or state/federal
agency?
____Yes ____No
4. Have you ever injured or sprained your back? ___Yes ___No. If yes did you have surgery ____Yes ____No
If yes please give details _______________________________________________________________________
5. Have you every injured or sprained your neck? ___Yes ___No If yes did you have surgery ____Yes ____No
If yes please give details _______________________________________________________________________
6. Have you ever injured or sprained a knee?
___Yes ___No If yes did you have surgery ____Yes ____No
If yes please give details _______________________________________________________________________
7. Have you ever had any other type of surgery not mentioned above?
____Yes ____No
If yes please give details______________________________________________________________________
8. Do you have arthritis? ___Yes ___No If yes, what parts are affected___________________________________
Are you on any medication for arthritis? ___Yes ___No
The information on this form shall not be used to discriminate against a qualified individual with a disability because of the
existence of the disability in regard to the following: job application procedures; hiring; advancement or discharge of the
employee; employee compensation, job training; and other terms, conditions, and privileges of employment.
Under penalty of perjury, I declare that I have read the foregoing and that the facts alleged are true to the best of my
knowledge and belief.
EMPLOYEE SIGNATURE: ________________________________________
DATE________________________
Posterior al Empleo
CUESTIONARIO MEDICO
(Para completarse después de recibir una oferta de empleo.)
Nombre del patrón _______________________________________________________________________________
Nombre del empleado_____________________________________________________________________________
No. De Seguro Social del empleado ____________________
Estatura___________
Peso__________
1. Tiene Usted. ahora o ha tenido alguno de los siguientes?
Si
No
Si
No
____ ____
Epilepsia (convulsiones, ataques) ____ ____
Osteomielitis crónica (infección en el hueso)
____
____
Diabetes (medicina __Si __No)
____
____
Fusión quirúrgica o espontánea de una coyuntura
de soporte de peso mayor(coyuntura congelada)
____
____
Enfermedad cardiaca (corazón)
____
____
Hiperinsulinismo
____
____
Meniscectomia (inflamación del
____ ____
Distrofia muscular
cartílago de ciertas articulaciones-por ejemplo: rodilla)
____
____
Amputación de un pie, pierna,
brazo o mano
____
____
Tromboflebitis
____
____
Pérdida total de uno o ambos ojos o ____
perdida parcial de visión corregida
de mas de 75% bilateral
____
Disco intervertebral herniado o fusión espinal
____
____
____
____
____
____
Poliomielitis
Parálisis cerebral
Esclerosis múltiple
____
____
Sordera total
____
____
____
____
Enfermedad de Parkinson
Una o mas lesiones en la espalda o en el cuello
o en proceso degenerativo de la espalda o del
cuello. Corroborado por un doctor y resultando
en incapacidad por un periodo total de 120
días o más
____
____
Patelectomia (remover
quirúrgicamente la rótula)
____
____
Obesidad (30% de sobrepeso)
____
____
Otro ________________________________
____________________________________
_____________________________________
____
____
____
____
Rotura del ligamento cruciforme
(ligamento de la rodilla)
Hemofilia
9. Ha recibido Compensación a los Trabajadores después de haber sufrido una lesión en el trabajo? ___Si ___No
Si escogió si, explique el por que, cuando y donde.*
10. Ha recibido una valuación de incapacidad física o ha tenido alguna asignada por una compañía de seguros o agencia
estatal/federal? ____Si ____No Si es si, indique el porcentaje: _____%.
11. Se ha lesionado o dislocado su espalda? ___Si ___No Si escogió si, ha tenido cirugía? ___Si ___No.
Dar detalles, por favor*
12. Se ha lesionado o dislocado el cuello? ___Si ___No Si escogió si, ha tenido cirugía? ___Si ___No.
Dar detalles, por favor*
13. Se ha lesionado o dislocado una rodilla? ___Si ___No Si escogió si, ha tenido cirugía? ___Si ___No
Dar detalles, por favor*
14. Ha tenido alguna otra cirugía no mencionada? ___Si ___No Dar detalles, por favor*
15. Tiene usted artritis? ___Si ___No Si escogió si, que partes del cuerpo están afectadas? ____________________
Esta recibiendo medicamento para la artritis? ___Si ___No
La información en este formulario no se usará para discriminar en contra de una persona calificada porque tenga un
impedimento físico con relación a los siguientes: procedimientos para solicitar trabajo; oferta de empleo; ascenso o
despido del empleado: compensación del empleado: entrenamiento en el trabajo: y otros términos, condiciones y
privilegios del trabajo. Bajo pena de perjurio, declaro que he leído lo antecedente y que los hechos alegados son
verdaderos a lo mejor de mi conocimiento y creencias.
Firma del empleado _______________________________________________
*Utilice otra hoja de papel para dar explicaciones y detalles!
Fecha ____________