TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

TUBERCULOSIS
GENITOURINARIA
Autor: Dra. Mª José Donate Moreno (MIR
Urología)
Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondéjar
Jefe
J f de
d Servicio
S
i i : Dr
D Julio
J li A Virseda
Vi
d Rodr
R d íguez
INTRODUCCIÓN
„
„
„
Enfermedad presente en toda la historia de la humanidad
Siglo XX (mejoras condiciones sociosanitarias, aparición tratamientos
más efectivos) se produjeron descensos de las tasas anuales de la
enfermedad
Siglo XXI :
…
…
…
„
Causas de progresión de la enfermedad tuberculosa:
…
…
…
„
OMS ”una de las 10 enfermedades más habituales y mortíferas”
3ª causa infecciosa de mortalidad (tras el SIDA y la malaria)
Diferencias países desarrollados-vías de desarrollo
Expansión de la epidemia de SIDA
Fenómenos de emigración, aumento de la pobreza de algunos sectores
de la población-desempleo, malas condiciones de vida y vivienda
Aparición de resistencias bacterianas (especial. Rifampicina e Isoniacida)
El 20% de los paciente con TBC pulmonar desarrollaran
manifestaciones extrapulmonares. Riesgo de afectación genitourinaria
2.7%-8% Forma extrapulmonar más frecuente
AGENTE PATÓGENO
La infección tuberculosa está causada por
bacilos del género Mycobacteriaceae
„ Bacterias ácido-alcohol resistentes (gran
contenido en lípidos)
„ M. tuberculosis o Bacilo de Koch (BK)
(responsable del 99% de los casos de TBC
urogenital)
„
AGENTE PATÓGENO
„
Otras Mycobacterias:
… M.
bovis
… M. africanum
… Complejo M. avium-intracellulare. Infección
frecuente en pacientes SIDA, en fases
avanzadas.
… M. kansasii
… M. xenopi
… M. fortuitum
„
M. smegmatis bacilo del esmegma, saprófito,
sin carácter patógeno
AGENTE PATÓGENO
Bacilo de Calmette-Guérin
„
„
Cepa de M.bovis seleccionada con baja virulencia
Utilización:
…
inmunización contra la TBC
… estímulo inmunitario no específico para neoplasias vejiga
DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
BACILOSCOPIA
TINCIONES ACIDO-ALCOHOL
Ziehl-Neelsen
Kinyoun
Auramina
•El examen directo no permite en ningún caso llegar a la conclusión de
que existe el BK, únicamente BAAR
•Limitación: número de bacterias (5000-10000 b/ml) para que sea útil.
Sensibilidad 22%-81%
•La baja concentración de bacilos en orina hace más probable la aparición
de falsos negativos (limitación de esta prueba en la TBC genitourinaria)
•Examen microscópico directo (+ 10 bacilos/campo) + reacción
inflamatoria + paciente sintomático
presunción de TBC
DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
CULTIVO
MEDIOS DE CULTIVO
… Löwenstein-Jensen
… Middlebrook
Identificación exacta de la
mycobacteria
Crecimiento en 3-4
semanas hasta 10
semanas
Colonies of M. tuberculosis growing on media
SISTEMA BACTEC 460
Técnicas radiométricas y
detección de CO2
Ventajas: +rápido, identifica
M.Tuberculosis en 7 días y
realización precoz de ATBgrama
Inconvenientes: complejidad de
manejo
DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO
Identificación de bacterias
„
TÉCNICAS CLÁSICAS: prueba del ácido nicotínico
positiva, producción de catalasa termosensible,
reducción del nitrato
„
PARA MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS:
…
Cromatografía.
… Sondas genéticas (fragmentos de ADN marcados) Alto
coste
… PCR (método detección rápido, sensibilidad y especificidad
altos)
FISIOPATOLOGÍA
PRIMOINFECCIÓN PULMONAR
„
Vía de penetración BK organismo: respiratoria
„
PRIMOINFECCIÓN PULMONAR TUBERCULOSA
… BK-alveolos pulmonares fagocitados por macrófagos
ganglios (Respuesta
celular)
… Complejo gangliopulmonar de la primoinfección, en 2-3 meses evolución a
caseificación
curación espontánea
… Reacción cutánea a la tuberculina
… La mayoría de los bacilos son destruídos, pero algunos pueden permanecer
inactivos y viables durante largo tiempo siendo capaces de reactivarse. En
circunstancias de inmunodepresión LATENCIA
FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN UROGENITAL
„
„
De forma tardía (5 a 15 años) aunque puede
coincidir con la primoinfección
“Embolia bacilífera”, vía hematógena hasta la
corteza renal de forma bilateral
LESION CORTICAL PRIMARIA
CURACION
CICATRIZ
CALCIFICACION
PROGRESION ENFERMEDAD
“siguiendo el curso de la orina”
FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN RENAL
„
„
„
„
„
„
Bacilos túbulo renal Médula renal y Pirámides
(ULCERACIÓN PEQUEÑA)
Formación de cavidades de material caseoso,
cicatrización infundibular.
No suele existir pérdida completa de la capacidad
funcional (limitación a uno o varios lóbulos renales)
A veces arteriolitis obliterante
isquemia en la zona
sana (hipertensión)
Destrucción progresiva del parénquima renal y
extensión a lo largo de la vía urinaria.
Propagación “vía linfática” por los linfáticos de la
submucosa y la adventicia que están a todo lo largo de
la vía excretora.
FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN VÍA URINARIA
„
„
„
Edema, vegetaciones y ulceraciones de la mucosa
Evolución a Fibrosis-Estenosis
VEJIGA:
…
…
„
localización más frecuente en las proximidades de los orificios
ureterales. Reflujo vesicoureteral
Formas avanzadas: retracción fibrótica vesical
URETRA: (2%) estenosis múltiples
FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN GENITAL
„
„
Vía canalicular, linfática y hematógena
EPIDÍDIMO:
… Afectación
más frecuente
… Foco granulomatoso inicial: epidídimo deferencial
… Granulomas en cabeza y cola del epidídimo
„
TESTÍCULO:
… Más
rara
… Tubérculos dispersos por el parénquima y formación de
áreas caseosas
„
TÚNICA VAGINAL
… Hidrocele
que evoluciona a paquivaginalitis
FISIOPATOLOGÍA
AFECTACIÓN GENITAL
„
PRÓSTATA:
„
„
„
„
„
„
Por vía hematógena
Localización predominio central o periuretral
Nódulos aislados o confluyentes
Evolución hacia esclerosis y calcificación
A veces cavitación con fistulización a uretra o vesículas
seminales
VESÍCULAS SEMINALES:
…
Puede producir obstrucción de los conductos eyaculadores
… Abscesos
… Esclerosis con calcificaciones (más frecuente)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DEL PARÉNQUIMA RENAL
Cavernas con paredes blandas o bordeadas
por una barrera esclerocicatricial. Caseum
con calcificaciones
„ Bolsas que contienen orina y representan
lesiones antiguas excluidas
„ Pionefrosis, cavernas voluminosas con
contenido purulento, destrucción del
parénquima
„ Riñón en masilla (pionefrosis calcificada)
„
Tuberculosis renal ulcerocaseosa. El corte histológico panorámico
presenta una extensa lesión cavitaria abierta hacia la pelvis renal.
Tuberculosis genitourinaria - Pieza
quirúrgica de riñón afectado de cavernas
tuberculosas múltiples
Riñón mastic, retraído y repleto de caseum que le da el aspecto de
masilla. El riñón opuesto con leve hipertrofia compensadora.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DE LAS VÍAS EXCRETORAS
„
„
„
Granulaciones y edema (poco tiempo de
evolución) reversibles
Ulceración de la mucosa, infiltración, reacción
esclerolipomatosa (cubierta retráctil que
encierra al uréter y la vejiga)
REACCIÓN CICATRICIAL DE LA VÍA
EXCRETORA:
… Ureteritis
estenosante
… Reflujo vesicoureteral
… Vejiga esclerosa
… Retracción cuello vesical y uretra
ANATOMÍA PATOLÓGICA
LESIONES DEL APARATO GENITAL MASCULINO
„
„
„
„
„
Se encuentran de forma inconstante en el lado de
la lesión renal evolutiva; ante afectación cruzada
sospechar bilateralidad de la lesión
Lesiones extendidas bilaterales del aparato
genital vs formas puramente localizadas
EPIDÍDIMO**
Epidídimo**. Conducto deferente, VVSS,
conducto eyaculador, próstata (tuberculomas).
Fibrosis del conducto espermático. Causa de
esterilidad en los varones con TBC urogenital
(bilateral)
Posibilidad de fistulización a uretra, piel.
Albugínea protege de fístulas a testículo.
ESTUDIO CLÍNICO
DETECCIÓN SELECTIVA DE LA TBC UROGENITAL
Carácter variable de la semiología (ubicuidad
de las lesiones y latencia)
„ Rara la existencia de signos característicos
„ Ningún signo clínico es patognomónico
„ Imágenes rx sugestivas
„ Diagnóstico de certeza: BK en orina confirmado
mediante cultivo
„
ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones urinarias
„
CISTITIS
…
1ª manifestación en el 60%-70% de los casos
… Polaquiuria de predominio nocturno
… Escozor al final de la micción, a/v hematuria
… pH ácido. Piuria estéril
„
„
Buscar TBC ante cistitis rebelde a tto habitual
Otros trastornos de la micción
…
Polaquiuria rebelde
… Escozor persistente con la micción
… Disuria
„
Hematuria total indolora/piuria estéril (excepcional)
ESTUDIO CLÍNICO
Dolores lumbares
„
Cólicos nefríticos
… Ureteritis
estenosante
… Obstrucción temporal por cálculos, restos caseosos o
coágulos
„
Pielonefritis aguda
… Recidivante
… Ineficacia
„
del tto ATB habitual
Pionefrosis de origen tuberculoso (excepcional):
… Afectación
del estado general
… Riñón de mayor tamaño, supuración
ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones genitales
„
Nódulo epididimario frío (aparición progresiva e
indolora)
… Nódulo
aislado asa epidídimo-deferente
… Nódulo aislado de la cabeza
… Afectación en masa del epidídimo
… Fístula escrotal
„
„
„
„
„
Orquioepididimitis aguda (mala respuesta a tto
habitual)
Hidrocele
Uretritis prolongadas
Espermatorrea, hemospermia
Causa de esterilidad por azoospermia
ESTUDIO CLÍNICO
Manifestaciones nefrológicas
„
Evolución silenciosa de una afectación
bilateral de los riñones y de las vías
excretoras en el curso de la TBC
Insuficiencia renal avanzada
„
HTA + UIV sospechosa
ESTUDIO CLÍNICO
EXPLORACIÓN
„
Anamnesis
…
…
…
…
…
„
Palpación de los riñones
…
„
Antecedentes sociales
“
contagio tuberculoso
Primoinfección (TBC pulmonar o pleural)
Antecedentes de tto antituberculoso
“
de vacunación con BCG no controlada
Ríñón grande
Exploración genital
…
Lesión escrotal fría fistulizada (***)
… Nódulo epididimario frío
… Deferentes: nódulos únicos ó múltiples “en rosario”
… Tacto rectal: nódulos, induraciones, consistencia pastosa
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDISPENSABLES
„
Búsqueda del bacilo de Koch
en el exámen microscópico
de la orina
„
Urografía intravenosa (UIV)
DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
„
CONDICIONES PREVIAS
… Restricción
de bebida 12 h antes de la
recolección de la orina
… Analizar lo antes posible tras su emisión
… Antes del exámen microscópico centrifugar
para que se concentren los posibles bacilos
… El frotis del sedimento se tiñe (Ziehl-Neelsen
o Auramina) Microscopio
DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
„
„
„
„
„
Exámen directo: BAAR + piuria
Una piuria por gérmenes comunes no permite
descartarla dada la frecuencia de sobreinfección
de las lesiones tuberculosas (colibacilos)
Repetir esta prueba 3-6 veces de manera
consecutiva
Primera micción matinal
Solicitar cultivos en medio específico
(Löwenstein) para confirmar diagnóstico y
antibiograma
DIAGNÓSTICO
Búsqueda del BK en la orina
Ofrece un elevado nº de falsos negativos,
requiere concentración de micobacterias
superior a 5000-10000/ml
„ Alta especificidad (96.7%)
„ Baja sensibilidad (52.06%)
„
DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
„
RX SIMPLE DE ABDOMEN
… Lesiones
tuberculosas extrarrenales
Mal de Pott
„ Sacrocoxalgia
„ Ganglios paravertebrales calcificados
„ Calcificaciones en el trayecto del psoas
„
… Riñón
en masilla
… Calcificaciones en área renal
DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Riñones
„
Imágenes de destrucción parenquimatosa
… Cavernas
con contornos irregulares
… Erosión-ulceración bordes de los cálices
„
„
Estenosis calices y pelvis, retracción intrahiliar
de la pelvis renal (**)
Imágenes pseudotumorales
… Cavernas
que comprimen, desvían o amputan las
cavidades pielocaliciales como un tumor
… Deformación de los contornos renales en forma de
“muescas”
… Distensión sin estrechamiento distal por atonía
Tuberculosis urinaria: los aspectos urográficos son bien conocidos con las amputaciones
de los territorios caliciales (A y B), las retracciones de las cavidades pielocaliciales (C) y
las bolsas claras parcialmente calcificadas (A).
Renal tuberculosis affecting the right
kidney. An initial minor lesion in the upper
pole has become more invasive, and the
disease has spread to affect more than one
calyx, with irregularity and papillary
cavitation.
DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Uréteres
„
Estenosis únicas o múltiples
… Unión
pieloureteral
… Porción pélvica ureteral
„
A veces aspecto “en rosario”
UIV mostrando riñón único derecho con estenosis ureteral distal y
dilatación del aparato urinario superior
Ureterografía retrógrada mostrando múltiples estenosis ureterales
“en collar de perlas”
DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Vejiga
Cistografía normal
„ Vejiga asimétrica e irregular (esclerosis
parietal y perivesical)
„ Vejiga redondeada, esférica (hipertrofia
del detrusor y afectación del cuello)
„ Microvejiga tuberculosa irregular
„
Microvejiga TBC
DIAGNÓSTICO
Urografía intravenosa (UIV)
Próstata y Uretra
„
PLACAS MICCIONALES Y
POSTMICCIONALES
… Cavernas
prostáticas
… Estenosis uretrales
Uretrocistografía mostrando vejiga retraída y tuberculosis en la próstata con
cavernas
DIAGNÓSTICO
Ecografía
Poco interés en el dx precoz
„ Casos avanzados:
„
… Pelvis
renal retraída
… Calices dilatados
… Bolsas excluídas
… Distinción caseum vs líquido claro
DIAGNÓSTICO
TAC
„
Afina los resultados de la ecografía
„
Descarta existencia de tumor renal
„
Riñones anulados
La TC es útil para detectar las cavidades excluidas (F y G), analizar los riñones no
funcionales e identificar los engrosamientos de las paredes de la vía excretora (D y
E).
DIAGNÓSTICO
Uretrocistografía retrógrada
Estenosis uretrales
„ Lesiones prostáticas: cavernas, conductos
prostáticos dilatados, reflujo uretroseminal
„ Vejiga: contornos, capacidad, reflujo
vesicorrenal
„
DIAGNÓSTICO
Cistoscopia
„
„
„
„
„
Aspecto inflamatorio de toda la mucosa vesical
Ulceraciones con bordes desgarrados con fondo amarillento
Granulaciones blancoamarillentas en cabeza de alfiler rodeadas de
un halo de sangre periureterales o en cúpula vesical
Orificio ureteral homolateral: edematoso,abierto
Posibilidad de extraer muestra para estudio AP
DIAGNÓSTICO
Ureteropielografía retrógrada
„
Precisa lesiones mínimas de la vía
excretora
… Cavernas
mal visualizadas en la UIV
… Alteraciones caliciales
„
Estado de la vía excretora en un riñón
anulado
DIAGNÓSTICO
Punción percutánea de la pelvis renal
Opacificación de la vía excretora por
punción directa
„ Posibilidad de tomar muestra (orina o pus)
para buscar BK
„ Evidencia naturaleza y localización del
obstáculo
„
DIAGNÓSTICO
Deferentografía
„
Necesaria en raras ocasiones
„
Aspecto conducto deferente, ampolla
deferencial y VVSS en casos de
esterilidad por azoospermia
TBC urogenital:azoospermia. La deferentografía
muestra una interrupción neta
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (1)
BK en el cultivo
Lesiones genitales
Lesiones sugestivas en UIV
TRATAMIENTO
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (2)
BK en cultivo
No lesiones genitales
UIV normal
Asegurarse que los
BAAR son tuberculosos
y no micobacterias
atípicas saprófitas
(Mycobacterium
smegmatis) que puedan
contaminar el
sedimento urinario
Identificación mediante cultivo
BK+ Endoscopia vesical y biopsia
Endoscopia normal
Esperar 3 meses y repetir exploraciones
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (3)
BK en orina –
UIV sugestiva
Descartar otras patologías
ulcero-estenosantes:
No se debe recetar
un tratamiento
específico
-Divertículo calicial congénito
-Necrosis papilar localizada
-Tm de las vías intrarrenales
-Compresión vascular
-Hidronefrosis por malposición
-Esquistosomiasis
TRATAMIENTO MÉDICO
Bactericidas ( Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida y Estreptomicina)
„ Bacteriostáticos (Etambutol)
„ Buena penetración en el parénquima renal
„ Excelente concentración urinaria
„ Poliquimioterapia (3-4 ATB)
„ Tratamientos largos (bacterias de
crecimiento lento e intermitente)
„
TRATAMIENTO MÉDICO
Pautas terapeúticas
„
„
Pautas de 6 (4 fármacos) y 9 meses (3 fármacos)
Tratamiento intensivo de 2 meses seguido de segunda
fase de 4 o 7 meses
TRATAMIENTO MÉDICO
Pauta de 6 meses
TRATAMIENTO MÉDICO
Pauta de 9 meses
TRATAMIENTO MÉDICO
Seguimiento y controles
Durante el tratamiento
„
Bacteriológico (BK es orina):
… 2,5
y 6 meses en una pauta de 6 meses
… 2,6 y 9 meses en una pauta de 9 meses
Cultivos seriados (X3) al final del
tratamiento
„ Control radiológico:
„
… 3,6
y 9 meses del tratamiento
TRATAMIENTO MÉDICO
Seguimiento y controles
Control posterapeútico
Tasa de recidiva muy baja (1-3%), no
necesidad de control posterapeútico
prolongado
„ BK en orina 2 meses tras finalizar tto
„ UIV 2 meses postratamiento
„
„
UIV y cultivo anual
TRATAMIENTO MÉDICO
Corticosteroides
„
Beneficiosos en caso de cistitis aguda
tuberculosa.
… Prednisolona
„
„
60 mg/día 4 semanas
Parece tener utilidad en las estenosis de la vía
urinaria
No existe un criterio unánime en cuanto a su
utilización
… Prednisolona
20-60 mg/día tras primeras 3 semanas
… Metilprednisolona 40mg/día desde el inicio 4
semanas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
„
Objetivos:
… Supresión
de los focos inaccesibles o
residuales después del tto médico.
… Reconstrucción
de las lesiones en la vía
urinaria con vistas a preservar la función renal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía de exéresis
„
„
„
„
„
„
„
Nefrectomía total (pionefrosis)
Ureterectomía sistemática complementaria
(lesiones importantes o reflujo)
Nefrectomía parcial (lesiones localizadas en un
polo con integridad de la vía excretora
subyacente)
Espeleotomía o Cavernotomía
Enucleación de un tuberculoma
Epididimectomía (lesiones fibrocaseosas en vía
de fistulización)
RTU próstata (focos prostáticos mal tolerados)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„
El tto endourológico no suele dar buenos
resultados y duraderos aunque se asocie
con corticoides
… Dilatación
… Endoprótesis
… Doble
J
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„
Resección segmentaria del uréter
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„
Anastomosis ureterocalicial
… Protegida
por JJ
… Cortocircuito de pelvis renal estenosada en
masa
… Uréter subyacente sano
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„
Sustitución del uréter por intestino
… Estenosis muy amplias
… Pelvis renal esclerosa se conecta a la convexidad del riñón a los
cálices (anastomosis ileocalicial)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„
Enterocistoplastia de ampliación
… Vejigas esclerosadas que afectan a la fx renal por estenosis y reflujo
… Control periódico,posibilidad de:
„ lesiones cervicouretrales
„ estenosis tardías de las anastomosis ureterointestinales
Tuberculosis genitourinaria Urografía intravenosa - Se aprecia
apolillamiento del grupo calicial
inferior del riñón derecho, discreta
ectasia ureteral y gran retracción
vesical -
Tuberculosis genitourinaria - Urografía
intravenosa tras tramiento médico y
enterocistoplastia de aumento - Se aprecia
amputación del grupo calicial inferior del
riñón derecho, aumento de la capacidad
vesical e imagen de sutura mecánica
intestinal
Tuberculosis genitourinaria - Urografía
intravenosa - Se aprecia dilatación de
cavidades del riñon derecho por
estenosis ureteral tardía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reparación de las lesiones
„
Estenosis uretrales
… Dilataciones
… Uretrotomías
… Exéresis
del segmento estrecho
T-T
„ Uretroplastias
„
Gracias por vuestra
atención