JNIVE~SIDAO I>!L NMTt ,.BlIOll'6 Síndrome de inmunodeficiencia inmunológicos' DANIEL M. BECKER2 El déficit inmunolÓgico del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SI DA) se presenta muy uniforme pero esta pobremente entendido. Una vez adquirido no parece retroceder. El defecto especl'fico ha sido asociado con algunas infeccio- nes viralcs conocidas, como en los casos agudos de Epstein-Barr y enfermedades debidas a citomegalovirus. Sin embargo, en estos casos la inmunidad revierte a su normalidad una vez lograda la reClIperación clínica. Antes de entrar a describir detalladamente 105 errores inmunológicos del SIDA, se hace necesaria una breve revisión sobre los aspectos genera- les del sistema inmunitario y la evaluación paracl í~ nica que se le puede practicar a éste. El sistema inmunitario está capacitado para proteger al huésped ante una gran variedad de agentes extraños. De alguna manera, de lo extraño el sistema diferencia lo propio frente a esto Último, una reacciÓn cspcCI'fica med ¡ante la activación de 105 componentes humorales y celulares del sistema inmunitario. Debido a la variabilidad existente en el estímulo generador de la reacción, la respuesta inmunológica adecuada debe ser cuidadosamente regulada, La desorganización de este proceso regulador está siendo reconocida como mecanismo fisiopatológico de muchas entidades patológicas, incluyendo tumores malignos, enfermedades llautoinmuncs" Y estados Llc inmunodeficiencia. l. y desarrolla, Traducción libre por Wolfgang Munar de la segunda parte de la conferencia "Acquired irnmunodeficiency syndrome" en el I Congreso Interamericano de Infectología. Barranquilla, Octubre 6-8, 1983. 2. adquirida: aspectos M.O. Departamento de Medicina. University of Miami. Miami, Florida. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.), 1(2):133-136, 1984. Las células principales de la respuesta inmunolÓgica son 105 linfocitos, las células plasmáticas y los macrófagos. Existen dos poblaciones de linfocitos: aquellos que se derivan del timo o linfocitos T y 105 derivados del equivalente humano de la Bursa de Fabricio, linfocitos B, Los linfocitos B, por atTo lado, al ser estimulados, se transforman en células plasmáticas. ° Los linfocitos B representan el 15-20% del total de linfacitos circulantes en la sangre perifCrica, 50% de 105 linfocitos csplénicos y 75%de 105 presentes en la médula ósea. Su principal papel es la producciÓn de anticllcrpos. AproximadamentC' el 70-80% de los linfocitos perifL'ricos normales y un 90% de 105 del conducto torácico son linfocitos T, quienes son 105 principales realizadores de la respuesta inrnunológica mediada por células. Los linfocitos T tamhién están comprometidos en las reacciones inmunolÓgicas como ayudantes (helper) o supresores que modulan la respuesta inmunológica. Un pequeño nÚmero de linfocitos circulantes, aproximadamente un 2-10.%, no puede ser clasificado ni como B ni como T y se les ha llamado células nulas algunas de las cuales prcsentan ctapas intermedias de diferenciaciÓn hacia Iinfocitos T ó B. Otras funcionan como células asesinas (killer), llamadas así por ser actoras del fenómeno de citotoxicidad mediada por anticuerpos. Los macrMagos tisulares, por otro lado, se derivan de 105 monocitos sanguíneos y funcionan inmunológicamente enlazando complejos antígeno-anticuerpo, destruyendo bacterias, hongos y células tumorales e induciendo la respuesta inmunol{1gica después de procesar y presentar a 105 linfocitos el material inmune. 133 Después de la exposición a sustancias extrañas, un individuo puede responder; produciendo anticuerpos específicos, desarrollando inmunidad mediada por células o fallando en la respuesta inmuno lógica. La capacidad que tiene un individuo para responder a un factor inmunizante especiTico está bajo el control genético del complejo de genes de histocompatibilidad. Los genes dentro de esta región cromosómica codifican todas las molé-' culas comprometidas en las diversas fases de la respuesta inmunológica. Los sistemas linfocitarios B yT no funcionan independientemente. En la mayoría de los casos, una respuesta humoral requiere participación de linfocitos T antes de que las células B se conviertan en productoras efectivas de anticuerpos. La iniciación y regulación de la respuesta inmunológica está controlada por subgrupos de linfocitos T que incluyen las células ayudantes y las supresoras o citotóxicas. Las primeras, colaboran con los linfocitos B en la producción de anticuerpos y las segundas, proveen retroalimentación negativa para limitar la acción del efecto de la célula ayudante. Los linfocitos T-ayudantes están comprometidos en el inicio de la respuesta T-supresora. Los linfocitos T pueden ser, en general, fácilmente identificables en la sangre periférica por su capacidad para inducir formación de rosetas (usando eritrocitos de carnero). Desde 1979, están disponibles técnicas de anticuerpos monoclonales para identificar los subgrupos de linfocitos T. Estos anticuerpos monoclonales reaccionan con las glicoproteínas de la superficie celular y se les conoce con el nombre de rcactivos O.K.T. Todos los linfocitos periféricos humanos contienen los marcadores OKT 3, OKT 4 Y OKT 8, Así pues, la célula marcada con el OKT4 se reconoce como linfocito T-ayudador y la OKT8 es ellinfocito T-supresor. Esta técnica para identificar las sub poblaciones de linfocitos T se está volviendo bastante accesible. En realidad no se trata de una prueba funcional sino, más bien, un medio de conocer el fenotipo de los linfocitos T. Se ha establecido con claridad las proporciones normales de las subpoblaciones de linfocitos T y es posible examinar ciertas enfermedades en términos de las anomal ías de estas poblaciones. La capacidad funcional del sistema de linfocitos T ayudante/supresor puede ser conocida cuantificando la producción de IgG después de estimu134 lar mitogénicamente a los linfocitos. Un "test" in empleado en el estudio de la reactividad linfocitaria es la medición de la transformación blástica en respuesta a conocidos agentes antígenicos y mitógenos. Es sabido que ciertas lecitinas vegetales como la fitohemaglutina y la concanavalina son activadores inespecíficos de un gran número de linfocitos. También pueden ser usados antígenos más específicos que incluyen: estreptoquinasa - estreptodornasa, Candida albicans, P.P.D., tétanos y dermatófitos. La respuesta linfocitaria a estos activadores es medida haciendo un seguimiento cercano a la captación de timidina, marcada radioactivamente, en cultivos de células. vitro comúnmente Además de evaluar el número de linfocitos y su funcionalidad, mediante el uso de pruebas de laboratorio, es posible realizar exámenes el ínicos poco costosos que permiten medir la actividad linfocitaria. Estas pruebas son fáciles de realizar y se trata de pruebas cutáneas que permiten reconocer a los pacientes inmunodeficientes. Los antígenos usados comúnmente para aplicación intradérmica son: extractos de Candida, P.P.D., tricófitos, estreptoquinasa-estreptodornasa y otros. Los pacientes que no respondan a estas sustancias pueden ser sensibilizados ulteriormente con dinitroclorobenceno (DNCB) para luego aplicarles la prueba cutánea a las 2 ó 3 semanas. Mas del 90% de los individuos normales requerirán reactivación con DNCB. Los linfocitos B pueden también ser examinados tanto en términos de cantidad como de funcionalidad. La electroforesis sérica de proteínas y de inmunoglobulinas son exámenes que permiten determinar la funcionalidad de los linfocitos con base en su productividad. El número de linfocitos B circulantes puede ser conocido con base en marcadores identificables en su superficie; inmunoglobulinas de superficie, receptor para C3 y un receptor para la porción Fe de la IgG. Después de haber definido algunos términos y aludido a muchos exámenes inmunológicos, el verdadero estado de inmunodeficiencia en el SIDA puede ser descrito a continuación. Por conveniencia, me referiré a la población de haitianos con SIDA que estudiamos en la Universidad de Miami. Todos los pacientes fueron estudiados usando exámenes cu táneos en busca de retardo en la respuesta de hipersensibilidad a cuatro antígenos diSalud Uninorte. Bar~nquilla (Colo), 1(2):133-136, 1984. ferentes. Los subgrupos de linfocitos T fueron estudiados usando anticuerpos monoclonales OKT. Los linfocitos B fueron cuantificados usando una peroxidasa que tiñe la superficie de Li célula. Las respuestas de transformación linfocitaria a la concanavalina A, Candida, tétanos, estreptolina-O, virus del Herpes simple y citomegalovirus, fueron medidas cuantificando la captación de timidina tritiada. También se cuantificaron los policlonal en la mayoría de los pacientes y elevaciÓn en el número de complejos inmunolÓgicos en todos ellos. tl'tulos Citomcgalovirus de anticuerpos al citomcgalovirus¡ virus Los estud ios sera lÓgicos realindos con agentes específicos se esquematizan en la siguiente tabla: Pacientes positivos de Herpes simple, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma, T. paiiidum, virus de la hepatitis A y virus de la hepatitis B (ant ígeno de superficie y part í- Virus de Epstein-Barr Virus del hcrp'cs simrle cula "core"). Fitohcmaglutinina veles de complejos Finalmente, sc cuantificaron inmunoglobulinas inmunológicos. séricas los ni- totales y de Los resultados de la evaluación inmunológica de la poblaciÓn de pacientes con SIDA son los siguientes: El total mentación de los 20 pacientes tenían tasa de sedi- elevada. Diez y nueve mente severa. presentaban anemia moderada- Diez y seis tuvieron conteo normal de granulocitos en sangre a su ingreso al hospital. Diez y ocho (324-960/mm' Otros hallazgos presentaban linfopenia periférica l. fueron: SIDA NORMAL 1. Promedio de linfocitos B. 137* 2. Promedio de linfocitos T. 238 867 - 1897 3. l.infocitos T-ayudantes 36 468 - 1433 4. Linfocitos T-supresores 206 129 - 726 0.18 1,1 - 3,5 5. RelaciÓn T-ayudante/ T-slIpresor * 64 -157 Todas J;:¡smedidas en un mm~ La transformaciÓn blastogénica resultÓ baja o ausente para los mitÓgenos y antígenos específicos que se emplearon. Las pruebas cutáneas de sensibilidad retardada fueron negativas en todos los pacientes. Exisli'a hipergammaglobulinemia Sdlud lJninonc. Barranquilla (Co!.), 1(2):133-136,1984. IgG anti-toxoplasma Anti HA V HBsAg Anti-HBsAg Anti-corc 9(n=9 l 9(n =9) 10(n =10) 7(n =9) 8(n= 10) 1O(n=11) 2(n =11) 9(n=11) 8(n=11) Controles positivos 5(n = 10) = 10) lO(n = 10) 8(n = 8) 7(n l(n = O(n = = 2(n 10) 10) 10) 2(n=10) Discusión: Los resultados de estos estudios son típicos para los pacientes con SIDA. Deben destacarse varios aspectos: existe una marcada depresión de los linfocitos T-ayudantes con la obvia y dramática disminución en la relación ayudante supresor. La mayoría de los pacientes presentaban hipergammaglobul inemia y aumento en los complejos inmuno lógicos. Esto sugiere una anomalía en la función de los linfocitos B as( como una exagerada producción de anticuerpos por falta de control. Los resultados serológicos incluyen una alta prevalencia de hepatitis B antes del SIDA comparado con los controles haitianos. Ya ha sido mencionada la similitud epidemiológica existente entre el SIDA y la hepatitis B. La experiencia en vivo que representa el SIDA ha demostrado por los resultados cl ínicos que es un defecto adquirido a nivel de los linfocitos Tayudantes. El huésped que presenta esta enfermedad no puede defenderse contra una gran variedad de agentes virales, micóticos, protozoarios y micobacterianos. Este espectro patogénico es exclusivo del SIDA y contrasta notablemente con otros estados de déficit inmunológico, como es el caso de síndromes de inmunodeficiencia primaria y la granulocitopenia cancerosa. Los mecanismos mediante los cuales el linfocito T-ayudante cumple sus funciones son desconocidos. Presumiblemente la causa del SIDA sea un virus. Los efectos precisos de la inhibición inmunológica causada por los virus, .todavía no están entendidos. 135 8.FREIDMAN-KIEN, in homosexual Bibliograf(a l.GOTTLJEB, M.S. el al. Pneumucystis tal Weekley Rep., 30:250-252,1981. pneumonia. Morbid Mor- 2. 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