Drogas de diseño «Síndrome del conejo» originado por cleboprida

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CARTAS AL EDITOR
4. Ljungman P, Cordonnier C, De Bock R, Einsele
H, Engelhard D, Grundy J, et al. Immunizations
after bone marrow transplantation: results of a
European survey and recommendations from the
infectious diseases working party of the European
Group for Blood and Marrow Transplantation.
Bone Marrow Transplant 1995;15:455-60.
5. De la Cámara R, Bischofberger C, Campins M,
Carreras E. Inmunización postrasplante de progenitores hemopoyéticos: revisión y recomendaciones. Med Clin (Barc) 1998;110:146-55.
6. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Vacunación en situaciones especiales. En: Manual de vacunas en pediatría 2.a ed.
Madrid: Litofinter, Industria Gráfica, 2001; p. 425-9.
7. Adell C, Bayas JM, Vilella A, Perales M, Vidal J,
Bertrán MJ, et al. Vacunación de pacientes receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos. Med Clin (Barc) 2002;119:405-9.
8. Shouval D, Ilan Y. Immunization against hepatitis B through adoptive transfer of immunity. Intervirology 1995;38:41-6.
9. Ilan Y, Nagler A, Adler R, Naparstek E, Or R, Slavin
S, et al. Adoptive transfer of immunity to hepatitis B
virus after T cell-depleted allogeneic bone marrow
transplantation. Hepatology 1993;18:246-52.
10. Avigan D, Pirofski LA, Lazarus HM. Vaccination
against infectious disease following hematopoietic stem cell transplantation. Biology of Blood
and Marrow Transplantation 2001;7:171-83.
51.516
Drogas de diseño
Sr. Editor: Hemos leído el interesante editorial
«Drogas de diseño» de Ochoa1 y queremos
matizar algunos aspectos y aportar nuevos datos que podrían ser de interés para los lectores.
El término «drogas de síntesis» o «de diseño»
(designer drugs) hace referencia a un grupo de
sustancias sintetizadas en laboratorios clandestinos2 que incluyen desde derivados de las
feniletilaminas (MDMA, MDA, MDEA y otras
anfetaminas), como se menciona en el artículo, pero también otras muchas entre las que
se encuentran los opioides de síntesis (alfametilfentanilo o China white, y el 3-metilfentanilo),
las arilciclohexilaminas (fenciclidina o PCP y
ketamina), algunos derivados de la metacualona y otras drogas como el oxibato sódico (gammahidroxibutirato, GHB, «éxtasis líquido»).
Revisando los aspectos principales de la farmacología clínica de la MDMA, cuando la autora afirma encontrar «intoxicaciones en dosis
superiores a los 100 mg, aunque éstas no son
dependientes de la dosis», pensamos que se
refiere a la existencia de una farmacocinética
no lineal de la MDMA3, fenómeno por el que
las concentraciones plasmáticas no son proporcionales a la dosis administrada, existiendo
un incremento desproporcionado de las concentraciones plasmáticas de MDMA y una posible acumulación a dosis altas. Queremos
matizar que el término speed hace referencia
a la metanfetamina (meth, ice), y no al sulfato
de anfetamina, como se lo denomina en el artículo. Estamos de acuerdo en que existe una
adulteración menor de la esperada, como lo
confirman los análisis de pastillas procedentes
del mercado ilegal que viene realizando en España una organización como Energy Control
(www.energycontrol.org). Coincidimos con la
autora en cuanto a la existencia de un usuario
de estas drogas policonsumidor, que asocia
diversas sustancias durante una misma sesión. Sin embargo, en el artículo no se mencionan entre estas otras drogas el GHB y la ketamina, sustancias cada vez más consumidas
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Med Clin (Barc) 2003;121(1):36-9
y englobadas también en la denominación de
«drogas de diseño», responsables de un buen
número de intoxicaciones y atenciones urgentes en nuestro medio4,5.
La MDMA forma parte de las denominadas
club drugs, término que incluye un grupo heterogéneo de sustancias que son consumidas
en acontecimientos o fiestas musicales (raves,
dance festivals) o en discotecas o clubs de
música electrónica, y que están englobadas
(música, drogas, parafernalia) en la llamada
cultura de club (club culture) o cultura Rave
(Rave culture)6. Además del «éxtasis» se incluyen en esta clasificación el GBH, la keta-mina,
otras anfetaminas, la cocaína, algunos alucinógenos (LSD y hongos de la especie Psylocibe)
y el flunitrazepam. Todas estas sustancias son
consumidas habitualmente junto a Cannabis y
alcohol. Completando lo expuesto en cuanto a
los efectos adversos de la MDMA cabe hacer
mención a una complicación grave aunque infrecuente, como es la secreción inadecuada de
la hormona antidiurética (SIADH), que puede
aparecer tras una inadecuada reposición hidroelectrolítica durante el consumo de MDMA7.
También cabe destacar que una de las mayores preocupaciones respecto al consumo de éxtasis son las posibles complicaciones a largo
plazo, asociadas a sus posibles efectos neurotóxicos sobre los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico cerebrales. Se precisan estudios de
seguimiento en humanos que confirmen de forma concluyente algunos de los hallazgos encontrados en animales de experimentación.
Sergio Abanadesa y Magí Farréa,b
a
Unidad de Farmacología. IMIM-Hospital del Mar.
Barcelona. bDepartamento de Farmacología
de Terapéutica y Toxicología. Universitat Autònoma
de Barcelona. Barcelona. España.
1. Ochoa E. Drogas de diseño. Med Clin (Barc)
2002;119:375-6.
2. Camí J. Síntesis clandestina de drogas: pasado,
presente y futuro. Med Clin (Barc) 1990;95:344-7.
3. De la Torre R, Farre M, Ortuno J, Mas M, Brenneisen R, Roset PN, et al. Non-linear pharmacokinetics of MDMA (‘ecstasy’) in humans. Br J Clin
Pharmacol 2000;49:104-9.
4. Espinosa G, Miro O, Nogue S, To-Figuera J, Sánchez
M, Coll-Vinent B. Intoxicación por éxtasis líquido: estudio de 22 casos. Med Clin (Barc) 2001;117:56-8.
5. Abanades S, Iglesias ML, Echarte JL, Puig-Dou J,
Roset PN, Farré M. Gammahydroxibutirate: a novel toxicological emergency. Methods Find Exp
Clin Pharmacol 2001;23:326.
6. Weir E. Raves: a review of the culture, the drugs and
the prevention of harm. CMAJ 2000;162: 1843-8.
7. Hartung TK, Schofield E, Short AI, Parr MJ, Henry
JA. Hyponatraemic states following 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, ‘ecstasy’) ingestion. QJM 2002;95:431-7.
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«Síndrome del conejo» originado
por cleboprida
Sr. Editor: La discinesia tardía, que habitualmente se manifiesta con movimientos involuntarios bucofaciales, es uno de los efectos adversos asociados al tratamiento crónico con
fármacos neurolépticos. Otro trastorno del movimiento que pueden ocasionar estos agentes se
conoce como «síndrome del conejo», porque el
paciente presenta movimientos involuntarios de
la boca que recuerdan los movimientos de mas-
ticación de un conejo. Este síndrome suele confundirse con la discinesia tardía, debido a que
también se produce por fármacos bloqueadores
dopaminérgicos, se manifiesta con movimientos
involuntarios oromandibulares y es menos frecuente que la discinesia tardía1. La cleboprida
es un agente procinético, con actividad antidopaminérgica, que puede dar lugar a diversos
trastornos del movimiento2, aunque no se ha
descrito ningún caso de «síndrome del conejo»
relacionado con la utilización de este fármaco.
Presentamos el caso clínico de una paciente
con «síndrome del conejo» secundario al tratamiento crónico con cleboprida.
Mujer de 68 años que padecía hernia de hiato y alteraciones psiquiátricas que habían sido diagnosticadas de trastorno histriónico de la personalidad y trastorno depresivo-ansioso. Existían antecedentes de
temblor en varios familiares de primer grado (padre y
dos hermanos). La paciente sufría temblor generalizado desde los últimos 4 años y había sido diagnosticada de temblor esencial. Fue referida a la consulta
de neurología por presentar temblor mandibular y en
los labios que le había aparecido en el último año.
Había iniciado tratamiento con propranolol (160
mg/día) desde dos meses antes, habiendo experimentado una mejoría progresiva del temblor hasta
llegar a desaparecer, excepto el temblor de la boca,
que había permanecido sin cambios. La paciente refirió que tomaba también alprazolam (0,5 mg/12 h) y
ranitidina (150 mg/12 h), así como 7,5 mg de zopiclona y 1 mg de flunitrazepam al acostarse.
La exploración física general fue normal y en la exploración neurológica se apreció una distonía del cuello que
mantenía una postura en retrocollis discreto. Presentaba temblor mandibular y en los labios siguiendo el eje
vertical con una frecuencia de 4 Hz. No existían movimientos involuntarios de la lengua. Los movimientos labiales generaban sonidos audibles rítmicos. Cuando la
paciente hablaba o realizaba otros movimientos voluntarios con la boca, mejoraba el temblor. No tenía temblor
ni rigidez en los miembros. El resto de la exploración
neurológica fue normal. El estudio analítico sistemático
(hemograma y bioquímica de sangre) y la tomografía
computarizada craneal fueron normales.
En una segunda visita se preguntó de nuevo a la paciente sobre los medicamentos que consumía y ésta
mencionó que desde el último año tomaba también
para sus molestias digestivas una especialidad farmacéutica que contenía 0,5 mg de cleboprida y 200
mg de dimeticona, tres veces al día. Se aconsejó a la
paciente que suspendiera la toma de este último medicamento, sin introducir ningún otro cambio en el
tratamiento. Desde entonces se apreció una mejoría
progresiva y un mes después de haber suspendido la
cleboprida habían desaparecido tanto la distonía cervical como el temblor oromandibular.
El «síndrome del conejo» se caracteriza por
movimientos involuntarios rápidos y regulares
que afectan a la musculatura oral y mandibular, pero respetan siempre la lengua. Se asocia
al tratamiento crónico con los neurolépticos
clásicos, especialmente el haloperidol3, y también con los neurolépticos atípicos4. Mejora
con la administración de fármacos anticolinérgicos. La rapidez y regularidad de los movimientos, el respeto lingual y la mejoría con anticolinérgicos son características clínicas que
lo diferencian claramente de la discinesia tardía1. Los movimientos de la paciente tenían las
características clínicas de un «síndrome del
conejo», aunque no fue necesario utilizar anticolinérgicos para conseguir la mejoría. No
puede descartarse una participación de la cleboprida en el origen del temblor de las extremidades; sin embargo, la existencia de antecedentes familiares de temblor, la presencia de temblor en los miembros varios años
antes de haber iniciado el tratamiento con cleboprida y la excelente respuesta al tratamiento
con propranolol, a pesar de no haber suspen44