Parmetros actualizados para el manejo de la obesidad y el sobrepeso

Parámetros actualizados para el manejo de la obesidad y
el sobrepeso
Universidad de Puerto Rico, Programas educativos especiales, nº 10, 1998
Aspectos generales
Todos los estudios epidemiológicos coinciden en afirmar que la población de los países
occidentalizados se está volviendo cada vez más sana. De hecho, el promedio de vida al
nacer de un individuo, en uno de estos sitios del mundo es mayor que el observado
varias décadas atrás.
No obstante, la excepción a la regla es la obesidad. En el mundo occidental, las personas
son más obesas que en el pasado, y lo son más cuanto mayor edad tienen. Los datos
extraídos de estudios poblacionales en los Estados Unidos y en el Reino Unido,
muestran un alarmante incremento en el peso promedio de las personas, y en la
proporción de individuos con sobrepeso u obesidad. De hecho, la prevalencia de
obesidad en estos países se ha duplicado en la última década, y lo que es peor, ésta se
desarrolla cada vez en forma más precoz, incluso desde la infancia.
Aún no se conocen las causas de este fenómeno. Se ha comprobado que incluso un gran
porcentaje de niños y adultos obesos, comen menos que los controles de años anteriores.
Tampoco es posible que se deba exclusivamente a la costumbre occidental de consumir
alimentos ricos en grasas, ya que al menos en Estados Unidos e Inglaterra, la proporción
de calorías consumidas como grasas ha permanecido constante durante el último
quinquenio.
Hasta la fecha, la única diferencia significativa entre la población del hemisferio
occidental y los habitantes de los países asiáticos, es la progresiva reducción en los
primeros, a través de los años, de los niveles de actividad física diaria. Si bien es cierto
que la sociedad de finales del siglo veinte se ha caracterizado por unas altísimas tasas de
productividad mundial, esta variación no se ha acompañado de un incremento paralelo
en el gasto de energía por individuo y, por el contrario, se tiende a una cultura de
conservación energética y al sedentarismo urbano.
La combinación de una vida sedentaria y los malos hábitos de alimentación, mantienen
y promueven las reservas de grasa del individuo y lo convierten en un sujeto obeso, a
riesgo de sufrir múltiples enfermedades que pueden ser desencadenadas o agravadas por
ella.
Aunque el ideal del control futuro de la obesidad radica en la educación para la
prevención, en el momento actual, ésta pasa a un segundo plano dado que cerca de 1 de
cada 7 individuos ya es obeso y 1 de cada 2 tiene sobrepeso; esto hace que la necesidad
de detección de casos y el tratamiento difundido sea imperiosa.
Definición y epidemiología
Es imprescindible diferenciar entre sobrepeso y obesidad. El índice de masa corporal es
una razón numérica que busca correlacionar el peso en kilogramos del individuo, con su
talla en metros, y su cálculo se puede hacer por medio de nomogramas o utilizando la
fórmula:
IMC (Indice de Masa Corporal) = Peso (Kg) / Talla al cuadrado (m2).
Un individuo se encuentra en sobrepeso cuando su índice de masa corporal se encuentra
entre 25 y 29.9 Kg/m2 de superficie corporal.
Por el contrario, la obesidad se define como la presencia de un índice de masa corporal
mayor a 30 Kg/m2. Esta diferenciación se hace aún más importante dado el hecho que
el riesgo de complicaciones cardiovasculares y de otra índole se incrementa en los
pacientes obesos, más no en los que se encuentran sólo en sobrepeso.
El número de personas con sobrepeso y obesas se ha incrementado en todo el mundo a
partir de 1960, alcanzado casi 55% de la población mayor de 20 años. Sin embargo, al
parecer, no toda la población tiene el mismo comportamiento, ya que el ascenso en la
prevalencia de la obesidad ha sido más evidente en ciertos grupos minoritarios y en las
sociedades o grupos de menores ingresos y deficiente nivel educativo.
En Estados Unidos, actualmente existen 97 millones de adultos con sobrepeso y obesos,
lo cual incrementa notablemente el riesgo de morbilidad por causa de hipertensión
arterial, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, dislipidemia, cálculos biliares,
osteoartritis, apnea del sueño, y algunas neoplasias como cáncer de próstata, colon y
seno.
La obesidad es una enfermedad crónica que se desarrolla gracias a la interacción y
simultaneidad de múltiples factores ambientales, genéticos, del comportamiento,
culturales, fisiológicos y metabólicos.
Control de la obesidad y estado de salud
Como ya se mencionó, la obesidad está relacionada con un incremento en la morbilidad
y la mortalidad. Existen fuertes evidencias de que la reducción de peso en los pacientes
con sobrepeso y obesos, conlleva una disminución en el riesgo de padecer diabetes tipo
2 y enfermedades cardiovasculares.
La reducción de peso también se acompaña de un mejoramiento del perfil lipídico del
individuo, disminuyendo los niveles séricos de triglicéridos e incrementando la
concentración de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL). Igualmente
se pueden observar reducciones en los niveles de colesterol total y de colesterol ligado a
lipoproteínas de baja densidad (LDL).
Como si fuera poco, al bajar de peso se mejora la sensibilidad periférica a los efectos
metabólicos de la insulina, lo cual se refleja en una mejor tolerancia a los carbohidratos
y menores valores basales de glicemia y de hemoglobina glicosilada (HbAc1) (tabla 1).
A pesar de todos estos claros beneficios, no existe hasta el momento ningún estudio
prospectivo que haya demostrado una reducción significativa de la mortalidad, con la
reducción de peso de los pacientes obesos. De otro lado, sí está claro que la reducción
de los factores de riesgo, obtenida gracias a la normalización del peso corporal, reduce
la aparición de diabetes tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares.
Estrategias de manejo
El tratamiento del sobrepeso y la obesidad es un proceso que conlleva dos pasos
indispensables. El primero es la evaluación de la enfermedad y el segundo es el manejo
propiamente dicho (figura 1).
En la fase de evaluación se busca determinar el grado de severidad de la enfermedad,
para lo cual se toman medidas como el peso, la talla, el índice de masa corporal y la
circunferencia
abdominal.
Con base en los datos de índice de masa corporal, el paciente puede ser ubicado en una
de seis categorías (tabla 2).Por su parte, la circunferencia abdominal juega también un
papel muy importante. La presencia excesiva de grasa en el abdomen, que no guarda
proporción con la grasa corporal total, es un pronosticador independiente de morbilidad
y se comporta como un factor de riesgo adicional.
Los valores normales de circunferencia abdominal tienen un punto de corte determinado
para hombres y mujeres, por encima del cual el paciente entra en un grupo de mayor
riesgo. Para los hombres este valor es de 102 cm (40 pulgadas) y para las mujeres es de
88 cm (35 pulgadas). El valor pronóstico de estos puntos de corte se pierde en aquellos
pacientes obesos en extremo, con índices de masa corporal por encima de 35 Kg/m2, en
quienes la medición de la circunferencia abdominal carece de valor alguno.
Algoritmo para la evaluación y el tratamiento del paciente con sobrepeso u obeso.
Otra parte del proceso de evaluación del paciente obeso es la determinación del riesgo.
Para tal fin se hace necesaria la investigación de procesos comórbidos que puedan llegar
a afectar la sobrevida o la calidad de vida del individuo. Entre las enfermedades que hay
que descartar se encuentran la enfermedad coronaria, la aterosclerosis, la diabetes tipo 2
y la apnea del sueño, todas ellas de gravedad y que ponen al paciente en un alto riesgo
de complicaciones y muerte.
Por supuesto, no se pueden dejar de lado los factores de riesgo cardiovascular como el
tabaquismo, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la diabetes, la edad (hombres
mayores de 45 y mujeres mayores de 55 o postmenopáusicas) y el antecedente familiar
de enfermedad coronaria. El paciente con tres o más de estos factores se encuentra en un
alto riesgo absoluto y requiere del manejo clínico de éstos factores para reducir el riesgo
de
complicaciones
y
muerte
(tabla
3).
En los pacientes en sobrepeso, el control de los factores de riesgo es tan importante
como el tratamiento dirigido a la reducción de peso. Está claramente demostrado que en
los pacientes obesos y en sobrepeso, el control adecuado de los factores de riesgo
reduce la morbimortalidad cardiovascular, independientemente del éxito o fracaso de la
terapia de reducción de peso.
Motivación del paciente
Una vez se ha establecido el grado de obesidad presente y el estado de riesgo asociado,
el paso siguiente es determinar la motivación del individuo para reducir el peso y sus
expectativas en este sentido.
Para evaluar con exactitud el grado de motivación que tiene el paciente para entrar en
un programa, hay que interrogarlo sobre los intentos del pasado (tanto los fracasos
como los éxitos) para perder peso. También puede llegar a ser importante el grado de
apoyo que tiene el paciente por parte de amigos, familiares y compañeros de trabajo.
Gran parte del éxito de los programas de reducción de peso radica en la completa
comprensión y entendimiento por parte del paciente de los riesgos de enfermedad que
acarrea el ser obeso.
Aunque todas los anteriores factores son muy importantes, hay otros que no pueden
dejarse de lado como la actitud del paciente frente a la actividad física y por qué no
decirlo, las posibilidades financieras del individuo para costear el tratamiento y la fase
de mantenimiento. Si el sujeto ha experimentado varios fracasos o decepciones con
tratamientos anteriores, es importante explicarle las características que hacen diferente
este nuevo ensayo, lo cual va a motivarlo hacia la nueva estrategia.
Las dietas en el manejo de la obesidad
El primero en sugerir el empleo de las dietas como tratamiento para la obesidad fue el
médico William Banting, y desde entonces se han ideado numerosas y variadas dietas
que falsamente prometen resultados rápidos y duraderos. Lo cierto es, que cualquier
dieta que pretenda lograr la reducción de peso sólo tiene que cumplir con una
característica que es mantener la ingestión de calorías por debajo del gasto energético
del individuo.
Desde mediados de 1960, los tratamientos de modificación de la conducta han tomado
gran auge para lograr la reducción de peso. Sin embargo, en los últimos años se
realizaron múltiples estudios que han puesto en entredicho la real utilidad de este tipo de
tratamientos. Lo normal es que con las modificaciones del comportamiento se logre una
pérdida entre 5% y 20% del peso corporal, el cual se recupera al cabo de 5 años, en
promedio.
A pesar de que las dietas han sido por mucho tiempo la forma más sensible de modificar
el peso, éstas han entrado recientemente en una fase de profundo cuestionamiento.
Numerosos estudios demuestran que el antecedente de múltiples dietas predispone al
sujeto al desarrollo de desórdenes de la alimentación, lo cual explicaría el marcado
incremento en la incidencia de estas enfermedades dentro de la población femenina,
característicamente insatisfecha con su peso y que se somete con regularidad a las
dietas.
Dado que cerca de una cuarta parte de los pacientes obesos cursa con algún trastorno o
desorden de la alimentación, hay que tener en cuenta que en ellos la simple restricción
en el consumo de alimentos va a ser insuficiente para el manejo de su obesidad.
La meta inicial de los programas de reducción de peso debe ser disminuir alrededor de
10% del peso corporal de base, en un período de 6 meses. Si esta meta se alcanza,
posteriormente se puede conseguir una pérdida mayor de peso si llegara a estar
indicado.
Para un paciente promedio, con índice de masa corporal de 27 a 35, una disminución
diaria de 300 a 500 calorías puede ser suficiente para lograr las metas propuestas,
gracias a una pérdida semanal de media a una libra de peso. Para pacientes con grados
más avanzados de obesidad, la restricción de la ingesta debe ser mayor, con reducciones
diarias hasta de 500 o 1000 calorías, lo cual significa una disminución de 1 a 2 libras de
peso semanales.
Esta es una forma efectiva y segura de perder peso durante los primeros seis meses, pero
después de este lapso de tiempo, la velocidad de reducción de peso puede disminuir
entrando en una fase de meseta, debida básicamente al menor gasto energético basal de
un individuo con menor peso corporal (figura 2).
La dieta, planeada en forma individual y teniendo en cuenta el estado de sobrepeso y las
preferencias del paciente, debe ser parte de un programa integral de reducción de peso.
El paciente puede elegir entre una dieta de 1000 a 1200 kilocalorías al día para las
mujeres y entre 1200 y 1500 kilocalorías para los hombres.
A pesar de la necesidad de reducir la ingesta de grasas saturadas, el porcentaje de
calorías aportadas por este tipo de combustible debe mantenerse cercano a 30% del total
calórico diario. La sola disminución de las grasas en la dieta no produce reducciones
significativas en el peso, a menos que se reduzca también el valor total de calorías
diarias. El reemplazo isocalórico de las grasas por carbohidratos tampoco va a producir
modificaciones sustanciales en el peso corporal, mientras que una reducción simultánea
de los carbohidratos y de las grasas genera obligadamente el déficit calórico necesario
para la pérdida de peso.
Curva de velocidad de reducción de peso al iniciar una dieta hipocalórica. En un
comienzo, la pérdida de peso es acelerada y constante, pero a medida que se acerca a los
6 meses de terapia, aparece una fase de meseta, en que la modificación es mínima.
Actividad física y reducción de peso
El aumento de la actividad física es un factor determinante e indispensable en la terapia
de reducción de peso, aún cuando su efecto desaparezca después de los primeros 6
meses de tratamiento. La mayor parte de la pérdida de peso se debe a la restricción de la
ingesta calórica.
No obstante, el ejercicio físico es determinante en el mantenimiento del peso alcanzado,
lo cual se comprueba con estudios que evidencian cómo las tasas de recuperación del
peso perdido son más altas en el grupo de pacientes con menores niveles de ejercicio.
Además, la actividad física es muy importante para el mantenimiento del perfil
cardiovascular y reduce el riesgo de diabetes y de enfermedad coronaria,
independientemente de la reducción de peso lograda.
Si bien la actividad reduce la ganancia de peso, la obesidad puede comprometer por sí
misma los niveles de actividad física del individuo. De hecho, los pacientes obesos se
sienten acomplejados de su apariencia física y de su desenvolvimiento en los deportes,
por lo cual deciden alejarse de todo lo que tenga que ver con ellos; así mismo, suelen
rechazar los programas de ejercicio regular y a largo plazo.
Para la mayoría de los pacientes obesos, el ejercicio debe iniciarse de manera lenta, con
incrementos discretos y graduales. El ejercicio debe ser aeróbico, como por ejemplo la
caminata o la natación suaves, actividades que se deben practicar inicialmente por
períodos de 30 a 45 minutos y una frecuencia de 3 veces a la semana como mínimo,
para con posterioridad incrementar a 5 veces a la semana. Con un régimen como el
descrito, se logra la combustión de cerca de 100 a 200 calorías diarias.
Además de la rutina diaria de ejercicio, el paciente debe ser estimulado para incrementar
su actividad física rutinaria en las labores del quehacer diario. Entre las
recomendaciones útiles se encuentran promover actividades tales como caminar, subir
escaleras, colaborar con el aseo de la casa y, en general, desarrollar más actividades
físicas cotidianas
Terapia de modificación de la conducta
Las estrategias específicas que han sido creadas con este fin son el auto-control de los
hábitos alimenticios y la actividad física, el manejo adecuado del estrés, el control de los
estímulos que favorecen el sedentarismo o la sobrealimentación, el reestructuramiento
cognoscitivo y el apoyo social.
Si bien es cierto que estos enfoques se encuentran más y más difundidos entre quienes
llevan a cabo programas de reducción de peso, es posible que esto haya desembocado
en una práctica menos depurada y efectiva de la modificación del comportamiento. De
todas manera, y contrario a lo que sucede con este tipo de terapias en el manejo de
algunas entidades psiquiátricas, los beneficios de dicha estrategia en el manejo de la
obesidad no han sido objetivamente probados y los datos referentes a su eficacia a largo
plazo son controvertidos.
Estrategias farmacológicas
En algunos pacientes muy bien seleccionados, la terapia farmacológica puede ayudar
para que tanto las dietas hipocalóricas como los programas de actividad física logren sus
objetivos. Actualmente, la mayoría de expertos considera que es necesario el uso de
medicamentos para el control de la obesidad, pues la modificación de la conducta, la
dieta y el ejercicio, por sí solos ofrecen resultados limitados.
Es más, varios estudios indican que hasta la mitad de los sujetos que logran reducir
entre 5 y 10 kilos, como resultado de dieta estricta bajo supervisión médica, recuperarán
el peso en poco más de un año, debido a la falta de adherencia a largo plazo a las
restricciones en la dieta y a las modificaciones en el estilo de vida.
Los fármacos contra la obesidad han recorrido un camino lleno de frustraciones y
resultados adversos, tal como ha acontecido con las anfetaminas de primera generación
o la combinación fenfluramina/fentermina, tan popular hace pocos años. En la
actualidad los medicamentos empleados incluyen derivados anfetamínicos, agonistas
serotoninérgicos, modificadores del metabolismo y la absorción intestinal de nutrientes
y grasas y estimulantes de la termogénesis.
En el caso de los anfetamínicos, las recomendaciones de la Administración de Drogas y
Alimentos (FDA, por Food and Drug Administration), de los Estados Unidos,
consideran segura su utilización sólo por breves períodos y ninguno está indicado para
un manejo a largo plazo, por el riesgo de inducir adicción.
Los agonistas adrenérgicos y serotoninérgicos incluyen fenilpropanolamina y
fentermina, que actúan estimulando los receptores a1 y b2 adrenérgicos; mazindol, que
bloquea la recaptación de norepinefrina en las neuronas presinápticas y sibutramina, la
cual interfiere con la recaptación de serotonina, de manera que el neurotransmisor es
eliminado del espacio sináptico por acción de la enzima monoamino oxidasa (MAO).
Con respecto a colestiramina (resina de intercambio) y orlistat (molécula que inhibe la
acción de la enzima lipasa pancreática) las investigaciones realizadas han arrojado
resultados poco conclusivos. Ambos reducen la absorción intestinal de lípidos, pero, por
lo mismo, provocan significativos efectos adversos tales como diarrea, distensión
abdominal y esteatorrea.
Para finalizar, la eficacia de los sustitutos de grasas y azúcares, es dudosa y las
experiencias clínicas publicadas muestran resultados contradictorios, por lo que todavía
no se ha establecido una posición unánime respecto a su uso.
Hasta la fecha, el único supresor del apetito para uso prolongado, aprobado por la FDA
es sibutramina, aunque otras alternativas como orlistat están en lista de espera para la
respectiva autorización. Los medicamentos para perder peso que han sido avalados por
dicha agencia de control para uso crónico, pueden ser adyuvantes valiosos junto con la
dieta y el ejercicio, siempre y cuando el paciente tenga un índice de masa corporal por
encima de 30 Kg/m2 sin otros factores de riesgo, o en aquellos con índices entre 27 y
29.9 Kg/m2 si además tienen algún otro factor de riesgo como hipertensión,
dislipidemia, enfermedad coronaria, diabetes o apnea del sueño.
El problema de los cambios cíclicos de peso
La historia típica de una persona adulta en sobrepeso es una serie de pérdidas y
ganancias de peso, que se repiten en forma cíclica a través del tiempo. En algunas
ocasiones, no sólo se recupera el peso perdido, sino que puede llegar a uno incluso
superior al anterior. En una serie de pacientes hospitalizados para perder peso, al cuarto
año de seguimiento cerca de 60% de ellos había recuperado su peso inicial, y una
tercera parte lo había excedido.
La mayoría de los tratamientos dirigidos al control del peso inducen ciclos. Por esta
razón surge la duda de si estos individuos simplemente fracasaron en su tratamiento, o
si por el contrario fueron víctimas de él.
Algunos estudios han sugerido que la restricción de la ingesta puede inducir cambios en
el gasto de energía, que con el tiempo se manifiestan como la resistencia metabólica del
organismo a la pérdida de peso, a pesar de continuar con la dieta baja en calorías. Este
efecto explicaría, al menos en parte, la dificultad de continuar perdiendo peso a largo
plazo, o la ganancia del mismo.
Pero el problema va más allá del simple hecho de la falla terapéutica. Actualmente es
reconocido que la variación cíclica de peso favorece la aparición de varias de las
complicaciones relacionadas y ensombrece el pronóstico a largo plazo.
La obesidad y los genes
Si bien es cierto que los avances en la genética mo-lecular han descubierto las
alteraciones genómicas propias de la obesidad, también lo es el hecho de que no se ha
podido comprobar que estos cambios genéticos puedan ser los únicos responsables de la
tendencia al sobrepeso.
La teoría actualmente vigente sostiene que los individuos que poseen las alteraciones
genéticas asociadas a la obesidad son particularmente propensos a ganar peso, si son
expuestos a un medio "obesogénico". Así pues, habrá familias enteras que son obesas,
no por el hecho mismo de poseer tal o cual gen, sino por que heredan no sólo la
predisposición a ser gordos sino también las malas costumbres de alimentación y de
actividad física.
Lo anterior ha sido demostrado cuando parejas de adultos obesos adoptan niños, en
teoría, no portadores de genes de obesidad, pero que al asumir las costumbres y el estilo
de vida de sus padres terminan siendo obesos.
En resumen, sí existe una predisposición genética para la obesidad, pero poseerla no
significa que se tenga que ser obeso de forma irreversible durante toda la vida, ya que
basta con hacer las modificaciones necesarias en el estilo de vida, para poder llegar al
peso ideal. Por supuesto, las personas con tal predisposición no podrán llevar la vida
sedentaria y los hábitos de alimentación que llevan los individuos delgados.
Conclusiones
La obesidad es una enfermedad crónica de carácter endémico en el mundo occidental.
Su presencia no sólo afecta la apariencia física y el bienestar emocional de quien la
sufre, sino que también es un factor predisponente para sufrir enfermedades
relacionadas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las dislipidemias y la
enfermedad coronaria, entre otras.
El médico de familia debe estar atento para detectar y educar a los pacientes obesos
sobre la importancia de reducir de peso.
Los programas integrales de tratamiento para la obesidad requieren principalmente la
voluntad y motivación del paciente, que asegurarán la adherencia a las dietas bajas en
calorías, los programas de actividad física y las terapias de modificación de la conducta.
La terapia farmacológica se debe reservar para los sujetos con obesidad extrema que
han fracasado con el tratamiento convencional, o en aquellos con grados menores de
obesidad, pero que tienen añadidos factores de riesgo cardiovascular o respiratorio.