recidiva tras trasplante hepático de enfermedad no viral ni tumoral

RECIDIVA TRAS TRASPLANTE
HEPÁTICO DE ENFERMEDAD NO
VIRAL NI TUMORAL
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Antonio López San Román
INTRODUCCIÓN
El Trasplante Hepático (TH) es hoy una técnica más en el tratamiento de la insuficiencia hepática grave y la única definitiva. Si bien aspectos
tales como la prevención y tratamiento del rechazo, la profilaxis de las complicaciones infecciosas
y el refinamiento de la técnica quirúrgica, han sido
un preocupación constante, en los últimos años
ha crecido el interés por el estudio de la recidiva
de la enfermedad de base. Esto es una consecuencia natural del mayor tiempo de actividad de
los diferentes equipos, así como de los buenos resultados del procedimiento. Cada vez se amplía
la población de pacientes portadores de un trasplante funcionante, y se prolonga más el tiempo
de seguimiento.
Por otra parte, la difusión de la técnica lleva a
que cada vez se evalúen más pacientes para TH,
mientras que la disponibilidad de órganos permanece limitada. En este sentido, es revelador el observar cómo en los diferentes ámbitos fallece un
porcentaje variable de pacientes en lista de espera. Si la enfermedad que lleva hasta el TH puede
recidivar, existe teóricamente la posibilidad (y en
la práctica esto se observa) de que el paciente vuelva a entrar en lista pasados unos años. Las consideraciones éticas que confrontan el cuidado hasta el final de los pacientes trasplantados con el
derecho de los enfermos hepáticos a optar a este
tipo de tratamiento no están dentro del objetivo
de esta revisión, pero tampoco deben olvidarse.
En la práctica, disminuiremos el impacto de este
problema cumpliendo adecuadamente el propó-
sito de seleccionar a los pacientes para TH teniendo en mente los resultados que su enfermedad
condiciona.
La necesidad de hacer óptima la indicación del
TH y además de conseguir no sólo el éxito a corto
plazo, sino también la restauración personal y social del individuo enfermo, convierte en una obligación el conocer el pronóstico a largo plazo de
cada enfermedad que lleva al TH y las posibilidades de manejo que se abren en cada paciente.
Aunque sólo este argumento bastaría a la hora
de resaltar la importancia del estudio de la recidiva de la enfermedad primaria sobre el injerto, existe otro más importante, esta vez de orden individual. No se puede someter a un paciente, a su
entorno y a los medios de financiación, fueren
éstos los que fueren, a los riesgos, incomodidades, morbilidad y gastos de un TH si los resultados que se esperan no son buenos. El objetivo del
trasplante hepático es prolongar la cantidad y calidad de vida del paciente portador de una hepatopatía. La consecución de este objetivo, se ve
penalizada por una serie de factores que aumentan la morbimortalidad del procedimiento1-3. Estos factores se pueden agrupar en varias categorías, teniendo en cuenta que algunos de ellos
resultan difíciles de encuadrar.
La primera categoría comprende los que podríamos denominar factores achacables al propio
procedimiento (en sus vertientes anestesiológica,
médica y quirúrgica) y a sus riesgos inherentes.
Dentro de este epígrafe, quedan comprendidos
la mortalidad perioperatoria, las complicaciones
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quirúrgicas, el rechazo (agudo y crónico) y los
diversos grados de disfunción del injerto, principalmente.
La segunda agrupa todas aquellas causas que
se relacionan con el estado de inmunosupresión
al que el sujeto va a estar sometido. Cabe destacar
circunstancias como las infecciones oportunistas,
las neoplasias asociadas a inmunosupresión, las
metabolopatías secundarias a la misma (hiperlipemia, hipertensión, diabetes) y su repercusión
sobre otros parénquimas y funciones (insuficiencia renal, osteopatía).
Finalmente, un tercer orden de complicaciones engloba a las derivadas de la recidiva de la
enfermedad primaria, la que dió lugar en su momento a la hepatopatía o a la misma indicación de
trasplante. Si bien en muchos casos esta recidiva
no determina directamente el fallo del órgano ni
la muerte precoz del receptor, su incidencia sobre
la calidad de vida y el período de supervivencia sí
puede ser significativa, comprometiendo el éxito
del procedimiento. La identificación de las entidades recidivantes nos permite estar vigilantes y
poder en su caso intentar un tratamiento que salve el injerto e incluso al receptor.
En algunas ocasiones, una persona con escaso
contacto con el TH puede pensar en él como en
un procedimiento curativo. Incluso, se apunta
subconscientemente a la lista de los éxitos todo
paciente al que se da de alta después del primer
ingreso. Sin embargo, la realidad es que las cifras
de supervivencia continúan una más lenta pero
perceptible caída más allá del primer año1-3, y que
la calidad de vida, más difícil de cuantificar, puede también sufrir con el paso del tiempo.
Intentaremos dar una visión general acerca de
la posibilidad y probabilidad de que diferentes entidades que dieron lugar a la indicación primaria
de TH recidiven sobre el injerto. Dado que la problemática de la recidiva de las hepatitis B y C y de
la enfermedad tumoral presenta aspectos específicos y constituye el núcleo de los respectivos capítulos, dejaremos de lado estas entidades, analizando el resto de las principales indicaciones de TH.
Entidades con Tendencia a Recidivar sobre el
Injerto
En una visión simplista, se puede decir que
toda entidad que lleva a indicar un TH puede re912
cidivar sobre el nuevo hígado. La realidad es que
esto es así, y que por lo tanto la vigilancia debe
incluir a todos los pacientes. Sin embargo, se pueden agrupar estas enfermedades en tres órdenes:
a. Las que recidivan en un porcentaje apreciable, mayor del 25%
• Enfermedad por VHC
• Enfermedad por VHB y VHB+VHD (en
ausencia de profilaxis)
• Hepatitis autoinmune
• Tumores hepáticos distintos al hepatocarcinoma
• Hepatocarcinoma (en algunas series)
b. Las que lo hacen en un porcentaje inferior
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis esclerosante primaria
• Hepatopatía alcohólica
• Hemocromatosis
• Hepatocarcinoma (en algunas series)
• Síndrome de Budd-Chiari
c. Las que prácticamente no recidivan o no lo
hacen nunca
• Metabolopatías de origen hepático
• Enfermedad de Wilson
• Trauma hepático
• Hepatopatías tóxicas
Estas cifras no deben conducir a catalogar inmediatamente estas enfermedades como mejores
o peores indicaciones de TH. La trascendencia de
la recidiva es distinta en cada caso, y como veremos, oscila entre la mera curiosidad científica y
casos fulminantes de pérdida del injerto.
Para comprender el peso relativo de cada una
de estas entidades, es necesario conocer su peso
específico dentro de las indicaciones de TH.
Por lo que respecta a España, según los datos
disponibles en el Registro Español de Trasplante
Hepático4, estas enfermedades se distribuían como
se muestra en la tabla 73.1 a diciembre de 1999
(excluyendo retrasplantes):
Como vemos, al menos un 80% de los TH realizados, se inscriben dentro de las entidades con
tendencia importante o apreciable a la recidiva.
b) la enfermedad biliar primaria
c) la colangitis esclerosante primaria
d)la hepatopatía autoinmune
e) una miscelánea que incluye las enfermedades vasculares del hígado, la sarcoidosis, la
hepatitis por células gigantes y otras
Hepatopatía Etílica
La hepatopatía etílica fue inicialmente una indicación poco frecuente de TH. Probablemente
en esto influyó la inseguridad acerca del cumplimiento futuro de la abstinencia alcohólica en estos pacientes. Quizás existieran también ciertos
tintes moralistas de condena hacia unas personas
que, de acuerdo a cierta opinión, eran culpables
de su enfermedad.
En lo que respecta a nuestra propia experiencia, nuestro grupo ha llevado a cabo a fecha 15 de
enero de 2000, 286 TH, de los cuales 245 fueron
primeros implantes y 41 retrasplantes, con la distribución mostrada en la tabla 73.2 por etiologías.
Está claro que la suma de los trasplantes indicados para el tratamiento de las patologías con
mayor tendencia a la recidiva (enfermedades por
VHB y VHC), totaliza un nada despreciable 41.1%
de la cifra global, lo cual añade aún más a lo dicho
acerca de la importancia del tema.
Las enfermedades que debemos considerar
(excluyendo las hepatopatías virales B y C y los
tumores) son, en orden de frecuencia como indicación de TH:
a) La hepatopatía etílica
Hoy la situación es bien distinta, y la hepatopatía alcohólica es en muchas series la primera o
segunda indicación de TH4. Se comprende hoy
que la naturaleza del alcoholismo es decididamente compleja, y que el culpar al individuo de su
hábito alcohólico es demasiado simplista. Además,
los equipos que incluyeron alcohólicos en sus programas han ido demostrando que los resultados
en esta indicación son comparables e incluso mejores que los de la serie general4-8. Esto es evidentemente una traducción directa de que incumplimiento de tratamiento y recidiva de ingesta etílica
(los problemas que más se temen en el alcohólico
y que llevarían a la pérdida del injerto) no son
relevantes.
Nadie niega sin embargo la necesidad de evaluar adecuadamente por un equipo interesado y
experto a cada paciente alcohólico que se considera para TH6.7.9.10. En esta evaluación se ha de
913
prestar atención a los condicionantes personales,
médicos, sociales y psicopatológicos. El período
de abstinencia que se requiere para entrar en lista
de espera no ha sido, a la luz de los resultados de
algunos investigadores9 importante a la hora de
predecir recidiva del etilismo. No obstante, es
práctica común en los equipos de TH el exigir un
período que posibilita además observar la evolución de la hepatopatía en ausencia del agente causal. En nuestro grupo, este período es de 6 meses,
pero se puede reducir a 3 si el informe de evaluación es excepcionalmente bueno.
En el estudio concreto de los factores que más
inciden en el pronóstico a largo plazo de los pacientes alcohólicos trasplantados, los condicionantes sociales resultan ser los de mayor importancia, por lo que es aconsejable que estos pacientes
sean seguidos desde este punto de vista7,9
Las cifras de recidiva varían mucho, según el
equipo de que se trate y también por el medio por
el que esta recidiva se diagnostique (entrevista clínica, medición de etanol en orina, otros parámetros bioquímicos)5. Se puede situar entre un 18 y
un 32%5,7,9. Hay que tener en cuenta que esta recidiva recoge todo aquel paciente que ha vuelto a
ingerir alcohol, sin cuantificarlo ni basarse en la
reaparición de lesión en el injerto. De hecho, parece que se trata en general de recidivas muy
modestas, asociadas en todo caso a la producción
de lesiones leves como esteatosis, que aparecería
en menos de la mitad de los pacientes que han
vuelto a beber alcoholi:5.
El otro aspecto, referente al cumplimiento del
tratamiento inmunosupresor, parece también asegurado. En primer lugar, por los datos mencionados que demuestran que el índice de pérdidas del
injerto no es mayor en este grupo. Cuando se ha
estudiado directamente, también se ha encontrado un buen cumplimiento5,7
En resumen, podemos concluir que la hepatopatía alcohólica es una buena indicación de TH,
que las perspectivas tanto de calidad de vida10
como de supervivencia del injerto son iguales o
mejores que las de otros pacientes, y que no nos
debe preocupar la posibilidad de una lesión histológica significativa como consecuencia de una
recidiva de la ingesta. También es adecuado el
seguimiento. Todo ello pasa, sin embargo, por
una adecuada selección de los pacientes que preste especial atención a factores personales y sociales.
914
Enfermedad Biliar Primaria
La posibilidad de la recidiva de la enfermedad
biliar primaria (EBP) tras el TH ha preocupado
desde siempre11-13. Posiblemente es uno de los
campos en que más y mejor se puede estudiar,
dado que el TH es la terapia de elección para la
EBP terminal y que en muchos grupos las pacientes con EBP reciben una parte importante del total de implantes.
¿Con qué frecuencia ocurre? Los autores que
han examinado la incidencia de recidiva histológica en el seguimiento (tomando ésta como patrón de recidiva) han encontrado una prevalencia de entre el 8 y el 16%, tras un seguimiento
medio de unos 2 años11-14. Sin embargo, la recidiva no debe examinarse sólo desde este punto de
vista. En el caso de la EBP, se han utilizado cuatro
formas de detectar la recidiva: la histología, los
enzimas hepáticos, el patrón de anticuerpos antimitocondriales (AAM) y la inmunohistoquímica.
Es indudable que en una serie de pacientes,
aparecen en el postrasplante alteraciones histológicas que recuerdan la EBP. En una serie amplia14,
al analizar las biopsias anormales en un grupo de
pacientes trasplantados por EBP, se describían alteraciones del tipo de infiltrado portal mononuclear (25%), agregados linfoides portales (25%),
granulomas epitelioides portales (25%) y lesión
ductular (25%); como consenso, se estimó que se
podía diagnosticar recidiva de la EBP si se encuentran en combinación infiltrado mononuclear,
agregados linfoides, granulomas epitelioides y
daño de dúctulos biliares. Sin embargo, los mismos autores señalan que estas alteraciones pueden estar presentes en otros cuadros postrasplante, de los cuales destaca el rechazo crónico. Es
preciso recordar que en el conjunto de los pacientes trasplantados, aproximadamente un 60% de
las biopsias de protocolo al 5º año van a ser anormales15,16. Afortunadamente, la inmensa mayoría
de los casos de EBP recurrente son de grado I y
II11, siendo excepcional la evolución a cirrosis. Sin
embargo es posible que un seguimiento más prolongado cambie esta situación.
Lo mismo se puede decir de las alteraciones
bioquímicas. Sabemos, por el análisis de series
amplias, que hasta un 65% de los pacientes con
TH por cualquier causa tienen alteradas las pruebas hepáticas a los 5 años del trasplante1. El patrón de colostasis que identificaría a las recidivas
de EBP puede aparecer en otras circunstancias
como el rechazo crónico, la esteatosis, las complicaciones biliares o la recidiva del VHC. Es curioso
además, que hay estudios, según veremos, que
demuestran que puede haber recidiva de EBP con
histología normal. Mientras que las alteraciones
analíticas conservan su papel como indicadores
de una posible recidiva, no son lo más adecuado
para diagnosticarla.
En cuanto a los AAM, se sabe que la recidiva
histológica no siempre se asocia a marcadores serológicos. Si se determinan los AAM y específicamente los AAM-M2 rutinariamente17, se ve que
los primeros se normalizan al primer año de seguimiento en un 40%, descienden en otro 40% y
quedan igual en el 20% restante, sin aumentar más
que excepcionalmente. En los años segundo a
cuarto, en un 15% se detecta un incremento de
estos autoanticuerpos. Sin embargo, si se recurre
al Western blot para detectar los AAM-M2, se demuestra que éstos nunca desaparecen del todo en
ningún paciente. Afortunadamente, esto no se
asocia con ningún patrón histológico o analítico
determinado.
La inmunohistoquímica aporta algo de especificidad en un panorama en que, como vemos,
los criterios clásicos de diagnóstico faltan o son
confusos. En un interesante estudio18, se empleó
un anticuerpo monoclonal bien caracterizado,
denominado C355.1, que reacciona con el autoantígeno inmunodominante de la EBP, el complejo de la dehidrogenasa de pirúvico (PDC-E2). En
pacientes con EBP, este anticuerpo produce una
intensa tinción apical en el epitelio ductular biliar
de pacientes con EBP. Incluso se ha postulado que
puede ser el primer marcador de la enfermedad.
En este estudio, se analizaron muestras de tejido
hepático de 67 pacientes, obtenidas tanto antes
como después del trasplante. De estos 67 casos,
en 38 la enfermedad primitiva era un EBP, y los
otros 29 se utilizaron como controles. Se tiñeron
los cortes con el anticuerpo C355, intentando determinar si en las muestras postrasplante reaparecía el patrón de actividad apical de las células
ductulares. De los 38 pacientes trasplantados por
EBP, 28 (73.68%) mostraron un patrón de tinción
con el anticuerpo 355.1 en todo indistinguible al
patrón hallado en las muestras pretrasplante.
Frente a esto, ninguno de los 29 controles presentó dicho patrón. De estos 28 pacientes con positividad inmunohistoquímica, 8 correspondían his-
tológicamente a posibles recidivas de la EBP, 2 a
casos de rechazo crónico, otros 2 a rechazo agudo, 9 a cambios inespecíficos y 4 a muestras de
tejido hepático normal, mientras que 3 correspondían a otros cambios histológicos. Sólo aquéllos
con positividad biliar apical al anticuerpo 355.1
tenían un patrón colostásico de alteración de pruebas hepáticas. Estos datos parecen dejar claro que
la recidiva inmunohistoquímica es muy frecuente. No se sabe, sin embargo, en qué cantidad y en
qué grado esta positividad se sigue del desarrollo
de una auténtica EBP.
En resumen, en cuanto a la recidiva de la EBP,
se puede concluir que:
• la inmunohistoquímica revela que aproximadamente en un 70% de los casos no desaparece la que sería la alteración más precoz de la enfermedad: positividad apical al
anticuerpo monoclonal 355.1
• lo mismo nos dice la persistencia de los
AAM-M2, aunque si se detectan los AAM
por técnicas habituales, puede parecer que
desaparecen en un 40% de los casos y que
sus títulos descienden en otro 40%
• la elevación de enzimas no es en este contexto un buen dato de seguimiento, ya que
no tiene suficiente especificidad ni sensibilidad, pero sí puede actuar como llamada
de atención
• las alteraciones histológicas pueden faltar o
existir alteraciones de otro tipo aun con una
recidiva demostrada por inmunohistoquímica; si tomamos estas alteraciones como
patrón de la recidiva, podemos estimar que
ésta ocurre en un 10-15% de los pacientes
tras dos años de seguimiento
Estos datos no deben alterar el manejo práctico: si en una biopsia de protocolo o indicada por
pruebas hepáticas alteradas, aparecen alteraciones sugestivas de EBP recurrente, es preciso como
primera prioridad descartar que se trate de otro
cuadro más progresivo y tratable, como un rechazo
agudo. En caso contrario, probablemente está indicado tranquilizar al paciente acerca de la trascendencia del hallazgo, ya que se conoce que la
tendencia de estas lesiones a la progresión, si bien
no se puede descartar14 no es esperable.
Para disminuir la frecuencia y trascendencia de esta recidiva, caben dos tipos de actuaciones. En primer lugar, hay que considerar la in915
munosupresión de base que estemos aplicando.
Algunos datos apuntan a que la recidiva podría
ser menos frecuente en regímenes que incluyen
prednisona y azatioprina, y quizás ciclosporina 19. Los datos son de momento insuficientes
para recomendar uno u otro esquema de tratamiento en estas pacientes. Sin embargo, si parece haber habido más consistencia en aceptar,
que la inmunosupresión debe mantenerse un
poco más intensa que en el paciente habitual.
Ello no es de extrañar si pensamos que la EBP
es una enfermedad con participación autoinmune. Podría resultar peligroso en estas pacientes
intentar una retirada o disminución importante de la terapia inmunosupresora, ya que ello
daría lugar en algunos casos a recidiva de la
enfermedad20.
En todo caso, ante el diagnóstico de recidiva,
se ha de considerar tratamiento con ácido ursodeoxicólico, de eficacia demostrada en la EBP11.
Este fármaco se ha empleado además en el TH, de
manera inespecífica, pero consiguiendo curiosos
resultados en cuanto a la protección frente al rechazo y a las complicaciones infecciosas.
Colangitis Esclerosante Primaria
La colangitis esclerosante primaria (CEP) presenta tres condicionantes importantes a la hora
del TH21. En primer lugar, su asociación a enfermedad inflamatoria intestinal hasta en un 75-80%
de los casos, lo que complica el manejo y el seguimiento. En segundo, un 10-30% de incidencia acumulada de colangiocarcinoma asociado, con hasta un 20% de tumores incidentales en el momento
del trasplante, que se hacen tanto más frecuentes
cuanto más avanzada esté la enfermedad. Finalmente, existe en esta entidad la posibilidad de recidiva sobre el injerto, y de hecho fue una de las
que primero se implicaron en este sentido21,22.
En cuanto al primer punto, no es posible hablar de recidiva de la enfermedad intestinal asociada, ya que no desaparece e incluso permanece el
riesgo de displasia y neoplasia23. Su curso puede
volverse un poco más benigno debido a la inmunosupresión. Sin embargo, y por la misma razón,
es lógico que la vigilancia de la aparición de adenocarcinoma sobreimplantado deba extremarse24.
En lo que respecta al colangiocarcinoma, parece entenderse que los hallados incidentalmente
no van asociados a menor supervivencia del in916
jerto, aunque todo depende de cómo definamos
estos tumores incidentales. Si se trata de todo tumor no diagnosticado antes del trasplante, su presencia sí afecta a la supervivencia, pero no así si el
tumor era menor de 1 cm25.
En cuanto a la recidiva en sí, la CEP fue de las
primeras entidades causa de trasplante de las que
se sospechó esta posibilidad. De nuevo, como en
el caso de la EBP, podemos investigar esta recidiva desde varios puntos de vista.
Si atendemos a las bases moleculares e inmunológicas de la enfermedad, vemos que antes del
trasplante se encuentran autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo perinucleares (p-ANCA) en
80-100% de los casos. Tras el TH, se observa que
los títulos disminuyen en los primeros 6 meses,
pero vuelven a aumentar luego a niveles similares de los del pretrasplante26. Esto no fue diferente en pacientes con o sin EEI asociada. De todas
formas, la presencia de estos anticuerpos no influye en el desarrollo de la enfermedad21.
En cuanto a las alteraciones bioquímicas, volvemos a encontrarnos con una situación en que
no hay datos específicos21,25. La actitud más razonable es probablemente tener en cuenta la posibilidad de recidiva ante cualquier disfunción del
injerto.
Sin embargo, en cuanto a la clínica, se sugiere
que debería investigarse activamente la recidiva
en pacientes que desarrollen episodios de colangitis aguda posteriormente al TH. Esto es lógico,
a la vista de la posibilidad de producción de estenosis biliares en su curso.
Histológicamente, resulta difícil también decidir. La colostasis funcional (simple), la balonización de hepatocitos y la colostasis colangiolar pueden resultar de lesiones de preservación (se
demostró que las estenosis aparecen sobre todo
en preservaciones mayores de 10 horas), en lesiones inmunes (rechazos agudo y crónico)29 y en
lesiones isquémicas (trombosis tardía de la arteria
hepática)27. Es raro encontrar la clásica lesión de
colangitis obliterativa fibrosa (fibrosis en piel de
cebolla), y de hecho lo más frecuente es que los
cambios sean, como se ha dicho, inespecíficos21.
Finalmente, en esta entidad existe la peculiaridad de la recidiva radiológica. En la evaluación
de un paciente trasplantado por CEP y con alteración del injerto, esta técnica resulta casi siempre obligatoria, a menos que se llegue a un diag-
nóstico cierto por medios menos invasivos. En
cuanto al aspecto macroscópico del árbol biliar,
visto por colangiografía, la mayor dificultad estriba en la diferenciación de la recidiva radiológica
y otras entidades, frecuentes en el trasplante, que
pueden afectar al árbol biliar. Se ha apuntado que
la presencia de divertículos y de irregularidades
de la pared de la vía biliar orientan más hacia la
posibilidad de una recidiva de la enfermedad que
a otras causas28.
A la vista de esto, se comprende que el diagnóstico de recidiva de la CEP no es fácil y que debe
basarse en la integración de todos los datos disponibles25. Por esto mismo, no hay cifras claras acerca del porcentaje de pacientes que se ve afectado,
dependiendo por supuesto de la manera en que se
busque. Si es una búsqueda activa, se encuentra
recidiva al menos en un 10% a los 3 años de seguimiento, pero esta cifra se eleva hasta un 30% si se
estima todo pequeño detalle de la colangiografía27,28,30. Probablemente el tiempo de seguimiento
aumente el porcentaje de pacientes afectados.
En todo caso, parece que por lo menos a medio plazo (5 años) la recidiva no compromete la
supervivencia del injerto25,31. Esto se ve avalado
porque el índice de retrasplantes comunicado para
las series de CEP es del 10-15%, similar al de otras
enfermedades de base4,25.
En caso de diagnosticarse con fiabilidad, la actitud pasa por la atención a las consecuencias clínicas del desarrollo de estenosis biliares y del síndrome colostásico (suplementos de vitaminas,
tratamiento del prurito, dilatación de zonas críticas), pudiendo ofrecerse retrasplante llegado el
caso25,31.
Hepatopatía Autoinmune
La hepatopatía autoinmune (HAI) no es un
trastorno frecuente en nuestro medio, y ello se
refleja en su escasa representación en la serie nacional de TH4. Sin embargo, su capacidad para
evolucionar de manera rápida y agresiva, unida a
la existencia de pacientes no respondedores al tratamiento32, hacen que sea una indicación de trasplante hepático no excepcional. Como enfermedad autoinmune que es, se considera que depende
de una respuesta sistémica equivocada frente a
autoantígenos hepáticos, que determina la lesión
progresiva de este órgano32. Si procedemos a un
TH, la situación sería entonces análoga a la que
aparece en las hepatopatías virales, encontrándose un hígado sano en un ambiente inmunológico
que no ha dejado de ser hostil. Por lo tanto, es
razonable pensar que la HAI tiende a la recidiva
sobre el injerto.
Hay dos precisiones que sin embargo modifican esta situación. Por una parte, el hígado implantado no tiene por qué presentar identidad antigénica con el nativo, por lo que la respuesta
autoinmune no encontrará el mismo abanico antigénico contra el que dirigirse. Además, el tratamiento inmunosupresor aplicado en el postrasplante
presenta analogías importantes con el tratamiento
habitual de la HAI32. Por lo tanto, esta tendencia
teórica natural a la recidiva se va a ver modulada.
La recidiva, sin embargo, existe y está bien
documentada, afectando en las primeras series
hasta a un 25% de los pacientes21,25,33-35. En el
momento actual, en que se comprende y previene mejor esta recidiva, la frecuencia no debe ser
tan alta36,37.
La descripción del cuadro se hizo en pacientes que desarrollaban un cuadro de disfunción
crónica del injerto con alteración de transaminasas, asociada en grado variable a elevación de gammaglobulinas y a positividad de autoanticuerpos 21,22,37,38 . A veces reaparecían angiomas
cutáneos y ascitis39. Puede adoptar también la forma de una hepatitis lobulillar aguda40. En todos
los pacientes, o bien aparecía la alteración durante la retirada de esteroides, o bien se producía en
pacientes bajo monoterapia con ciclosporina. La
reanudación de inmunosupresión más intensa
(elevación de dosis o adición de azatioprina) parecía eficaz para controlar la enfermedad. Esto
suele ocurrir, debido a las pautas adoptadas, hacia el final del primer año tras el TH39. En la biopsia hepática, reaparecen datos histológicos que
recuerdan a la enfermedad de base como inflamación portal e incluso necrosis y fibrosis21.
Lo antedicho permite entender esta recidiva
como debida a la persistencia de las causas de la
enfermedad original. Desde que ésto es conocido, los equipos de TH suelen mantener la inmunosupresión en estos pacientes un tanto más intensa que en el resto 37 , planteando incluso
muchos la no conveniencia de intentar retirar esteroides41.
Los datos disponibles son escasos en cuanto a
la tendencia de recidiva de las diferentes clases
917
de HAI y otros factores predictivos. Se ha descrito que los receptores HLA-DR3 positivos con injertos HLA-DR3 negativos están especialmente
expuestos21, pero esto no ha sido comprobado36.
Quizás la consecuencia más importante debe
ser que estos pacientes requieren una disminución más suave de los esteroides, que probablemente no sea prudente intentar retirar35,42,43. En el caso
de los niños, la recidiva puede llegar hasta el 80%
y adoptar un curso más agresivo que en el adulto,
e incluso ser resistente a la intensificación de la
inmunosupresión39, por lo que en ellos se debe
ser aún más cauto. La intensificación temporal de
la inmunosupresión y el evitar en el futuro nuevos estados de inmunosupresión subóptima, forman las bases del tratamiento
Miscelánea
Esteatohepatitis no Alcohólica
Esta entidad, no demasiado bien conocida,
se presenta en forma de hepatopatía a veces progresiva. Sus características la hacen asemejarse a
la hepatopatía alcohólica. Al no ser demasiado
frecuente, no existen muchos datos acerca de su
pronóstico tras el TH. Sin embargo, sí se ha descrito que en estos pacientes puede aparecer hasta en el 75% de los casos una esteatosis precoz de
grado variable sobre el injerto; en aproximadamente la mitad de ellos es posible observar cambios característicos de la enfermedad de base44,45.
En ninguno de los casos observados esta alteración llevó a la pérdida del injerto45. No se ha determinado ninguna actitud preventiva ni terapéutica a tomar.
Hepatitis de Células Gigantes
Esta hepatopatía de causa desconocida (probablemente viral) se presenta como fallo hepático
agudo y subagudo, aunque a veces evoluciona a
cirrosis colostásica tras el episodio inicial48. Se ha
observado la recidiva tanto tras trasplante en fase
aguda como en fase crónica48,49. El diagnóstico se
puede establecer mediante la histología, que mostrará las clásicas células sincitiales, y filamentos
intracelulares en microscopía electrónica. El tratamiento precoz de las recidivas (y quizás del episodio inicial) con ribavirina, parece tener ciertas
perspectivas de éxito49.
Hidatidosis
La parasitación hepática por Echinococcus puede llevar al trasplante hepático, sea directamente o a través de las consecuencias de intervenciones quirúrgicas que a veces pueden ser muy
agresivas. En el caso de Echinococcus alveolaris, la
recidiva está documentada hasta en el 25% de los
casos, pudiendo ser incluso responsable del fallecimiento del paciente50
Protoporfiria Eritropoyética
En este cuadro, la síntesis medular del heme
se ve bloqueada, conduciendo a la acumulación
de cantidades masivas de protoporfirina. El cuadro es poco frecuente, y puede cursar con daño
hepático. En una comunicación de dos pacientes
trasplantados por este motivo51, se observó cómo
el acúmulo volvía a producirse precozmente, determinando de nuevo hepatopatía. El TH es por
tanto un método paliativo, ya que el defecto no es
hepático y no se corrige con este procedimiento.
Budd-Chiari
El síndrome de Budd-Chiari se debe con frecuencia a una alteración de base que condiciona
estado de hipercoagulabilidad, como déficits congénitos de factores anticoagulantes, síndromes
mielodisplásicos y otros46. En estos casos, la persistencia de la enfermedad de base determina la
necesidad de instaurar un tratamiento anticoagulante crónico que evite la recidiva de la trombosis
de las venas suprahepáticas46.
Otras enfermedades vasculares hepáticas de
naturaleza más oscura, como la venopatía fibrosa
obliterante, han recidivado también tras TH47.
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Sarcoidosis
En la afectación hepática por sarcoidosis, la
recidiva de ésta ha sido descrita, ya en forma de
hepatopatía, ya como linfadenopatía difusa52-54.
No es una indicación frecuente de trasplante y
por lo tanto la importancia de la recidiva no está
bien establecida.
Otras Entidades
Evidentemente, dentro de las indicaciones de
TH hay una serie de enfermedades cuya rareza
impide un estudio sistematizado de la posibilidad
de recidiva.
17.
En otros casos, con el TH se corrige una situación en la que el hígado es la víctima y no la causa
del trastorno. El paradigma de estos cuadros es la
hemocromatosis, en la que persiste el trastorno
intestinal que condiciona la hiperavidez por el
hierro, por lo que éste se volverá a acumular en el
injerto si no se toman las medidas precisas.
18.
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