The Florida Lottery

FLORIDA LOTTERY
ESTADO DE LA FLORIDA
CONDADO DE ___________________
AUTORIZACIÓN Y DIVULGACIÓN
En consideración de, y con vigencia a partir de la fecha en que me fue adjudicado el
Changes in Latitudes, Changes in Attitudes Second Chance Promotion y cualquier otra
consideración, yo libero de toda responsabilidad, en forma perpetua, a la Lotería de la Florida y
a sus empleados y agentes de toda y cualquier clase de reclamo, demanda, pérdida y
obligación, de la naturaleza que fuere, que yo pudiera tener derecho a hacer valer, incluidos a
título indicativo solamente, los reclamos por lesiones, muerte o enfermedad, que surjan del
premio o de la recepción o uso de dicho premio. Asimismo autorizo a revelar mi nombre,
dirección, y número de teléfono a terceros, en la medida que fuera necesario para la
adjudicación del premio.
Entiendo y acepto que la presente es una EXONERACIÓN Y AUTORIZACIÓN completa
de todos los reclamos y derechos que yo pueda tener frente a la parte mencionada que es
exonerada, y que yo no iniciaré ninguna acción, ni nadie lo hará en mi nombre, con respecto a
dichos reclamos y derechos, quedando entendido que la Exoneración tiene carácter obligatorio
para mis herederos, albaceas o administradores testamentarios.
He leído esta Exoneración y Autorización por completo y entiendo cabalmente sus
términos.
________________________________
Firma
FIRMADO ANTE MÍ LUEGO DE PRESTAR DEBIDO JURAMENTO a los ____ días de
______________ de 20__ , por ____________________.
___________________________
Notario Público
De mi conocimiento personal _______
o
Presentó identificación _______
Tipo _____________________
DOL-474S Revised 5/13