PUNCIÓN LUMBAR B. Sainz de Baranda López
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Técnicas de Urgencias PUNCIÓN LUMBAR B. Sainz de Baranda López-Artamendi (MIR MFYC), V. Ruiz de Eguino Ruiz de Eguino (Urgencias HVC), J. Urrutia Sanzberro (Urgencias HVC). La punción lumbar debe realizarse después de una exploración neurológica completa. Puede producirse una morbilidad y mortalidad significativa si el procedimiento se realiza en el paciente incorrecto. Indicaciones: la sospecha de infección del SNC, como meningitis, o la sospecha de hemorragia subaracnoidea. También para el diagnóstico y tratamiento de un seudotumor cerebral. Contraindicaciones: - Absolutas : celulitis en el lugar de punción de la piel o el aumento de la presión intracraneal ( incluye a los pacientes con lesiones ocupantes de espacio como tumor o abceso, signos de lateralización como hemiparesia en la exploración física o signos de herniación uncal como parálisis unilateral del tercer par ). La PL debe diferirse en pacientes con vias aéreas inestables, hipotensión, shock o estatus epiléptico hasta que el paciente esté estabilizado. La hipoxemia, el deterioro clínico, la apnea y la parada cardiopulmonar son complicaciones comunicadas de la PL en pacientes inestables. - Relativas: la presencia de un abceso cerebral, la colección de líquido epidural o subdural, los tumores cerebrales o los tumores de la médula espinal. El déficit de coagulación . La punción lumbar no debe suspenderse por miedo a inducir una meningitis. NO DEBEN RETRASARSE LOS ANTIBIÓTICOS SI SE SOSPECHA MENINGITIS Y LA PL DEBE RETRASARSE. SI LA SOSPECHA DE MENINGITIS ES ALTA PERO EL PACIENTE ESTÁ INESTABLE, DEBE INICIARSE EL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS PARENTERALES Y DEBE DIFERIRSE LA PL HASTA QUE SE ESTABLICE EL ESTADO DEL PACIENTE. ¿ Cuando está indicada una TAC antes de una punción lumbar? No hay que realizar de forma sistemática una TAC en casos claros de sospecha de meningitis en pacientes con una exploración neurológica normal. Hay que realizar TAC antes de la PL cuando el paciente esté comatoso o alterado, tenga signos neurológicos focales, sea VIH positivo, tenga una cefalea con deterioro progresivo o tenga papiledema. La falta de papiledema no siempre es un signo fiable de presión intracraneal normal, porque a menudo hacen falta más de 48 horas para desarrollar papiledema. Material: anestésico ( lidocaína al 1% sin adrenalina ) , jeringa de 5 ml con aguja de calibre 24, aguja de calibre 22, solución antiséptica con povidona yodada, cuatro tubos de recolección de líquido cafalorraquídeo, manómetro y llave de paso, apósitos de 4 x 4, aguja de punción lumbar con guía de calibre 25, venda adhesiva. Técnica: - Colocar al paciente en decúbito lateral o sentado. - Flexionar al paciente para aumentar los espacios intervertebrales. Decúbito lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacía los hombros, manteniendo el plano de la espalda paralelo al suelo. Sentado: hacer que el paciente se incline hacia delante, colocando los brazos sobre una mesa de Mayo o una silla. - En los adultos la médula espinal termina en el espacio intervertebral L1- L2, y la punción lumbar debe llevarse a cabo por debajo de este nivel para evitar una lesión medular. Para encontrar un espacio intervertebral seguro en el que llevar a cabo el procedimiento, localizar primero las crestas iliacas. A este nível, palpar las apófisis espinosas y localizar el espacio intervertebral a este nível ( generalmente, el espacio L3-L4 ). - Preparar un campo estéril. - Inyectar la lidocaína con la aguja de calibre 25 para provocar un habón en la superficie de la piel a nível del espacio intervertebral. Utilizar la aguja de calibre 22 más larga para inyectar la lidocaína en los tejidos más profundos para anestesiar el espacio intervertebral. - Conectar el manómetro. - Con la aguja de punción lumbar, puncionar la piel en el espacio elegido, dirigiéndola hacía la línea media y el ombligo. Libro electrónico de Temas de Urgencia Técnicas de Urgencias Avanzar la aguja lentamente, retirando la guía con frecuencia para observar si en la aguja entra LCR, lo que indica que se ha penetrado en el espacio dural. Si no se obtiene líquido, volver a colocar la guía en al aguja y continuar avanzando o retirando la aguja si es necesario. - Si se encuentra una resistencia ósea, retirar la aguja al tejido subcutáneo y rediríjala en el mismo ángulo hacia la línea media pero ligeramente más craneal. - Cuando se obtiene LCR, aplicar el manómetro a la aguja para registrar la presión ( posición de decúbito lateral ). - Utilizar los cuatro tubos de recolección de LCR. ( 2 ml en cada tubo). - Reemplazar la guía y retirar la aguja. - Colocar una venda adhesiva sobre el punto de punción. Complicaciones: - Herniación cerebral. Es la complicación más grave que puede producirse por una punción lumbar. Los pacientes con postura de decorticación o descerebración, con signos neurológicos focales o sin respuesta al dolor deben de recibir antibióticos, pero no una punción lumbar; esto es cierto incluso ante un TAC normal en casos sospechados de meningitis. Debe obtenerse un TAC antes de realizar una punción lumbar si hay sospecha de hemorragia subaracnoidea. - Cafalea pospunción lumbar. Es la complicación más frecuente de una punción lumbar, resultado de una fuga continuada de LCR en el lugar de punción. Su incidencia es del 1% al 70% y más frecuente entre los 18 y los 30 años. Se recomienda el reposo en cama durante 24 horas aunque no se ha demostrado que disminuya la incidencia de cefalea. - Infecciones. Se pueden producir infecciones locales, como celulitis, abscesos ( lumbar epidural o de la médula espinal ) y discitis . La realización de una PL a través de un área con una infección local como celulitis o un absceso, puede introducir bacterias hacia el líquido cefalorraquídeo y originar una meningitis. La bacteriemia no es una contraindicación para la realización de una PL. - Hemorragia. La punción lumbar traumática es un suceso frecuente. Hasta el 72% de las punciones lumbares tienen de 1 a más de 50 eritrocitos. Ésta es una circunstancia frecuente y habitualmente sin complicaciones en pacientes con coagulación normal. Los pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 20.000 o si los recuentos de plaquetas están cayendo rápidamente deben recibir trasfusión de plaquetas antes de la punción lumbar. - Complicaciones diversas. Se han comunicado neuropatías que afectan a los pares craneales III, IV, V, VI ,VII y VIII. La lumbalgia leve es una queja frecuente secundaria al traumatismo local. - Interpretación del LCR: Tabla 6 LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL LCR MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS BACTERIANA TUBERCULOSA MICÓTICA VIRÁSICA H.S.A. LCR NORMAL Leucocitos >1.000 <1.000 <500 <1.000 0-5 Polinucleares >60% >50% <50% Variable (1) 5% Libro electrónico de Temas de Urgencia Técnicas de Urgencias Linfocitos <40% <50% >50% Variable (1) Hematíes 0 0 0 Escasos Abundantísimos 0 Glucosa <1/2 glucemia <1/2 glucemia Normal o algo disminuida Normal o algo disminuida Normal o algo disminuida >2/3 glucemia > 80 mg > 100 mg > 60 mg Normal o poco aumentada Normal o poco aumentada < 40 mg Positivo en 80% casos Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Proteínas Tinción Gram Tinción BAAR 95% (1) Inicialmente hay predominio polinuclear, posteriormente linfocitario. Bibliografía: James L. Larson, JR: Punción lumbar. Atlas de procedimientos de Urgencias ; 156157. Fong B., VanBendegom Jeffrey M : Punción lumbar. Procedimientos neurológicos y neuroquirurgicos ; 859-880. Guyton AC. Textbook of Medical Phyiology, 7th ed. Philadelphia : Saunders, 1996:373-377. Libro electrónico de Temas de Urgencia
