Artrosis cervical
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Volumen VII - Número 4/2009 AOCS005 Artrosis cervical PUBLICACIONES PERMANYER www.permanyer.com Arthros DIRECTOR A. Rodríguez de la Serna Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona ComitÉ editorial Juan Majó Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Enric Caceres Palou Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital del Mar. Barcelona Luis Munuera Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital La Paz. Madrid Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca Jefe de Servicio de Reumatología Fundación Jiménez Díaz. Madrid Federico Navarro Sarabia Jefe de Servicio de Reumatología Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Pere Benito Ruiz Jefe de Servicio de Reumatología Hospital del Mar. Barcelona Francisco Blanco García Jefe Clínico de Reumatología Hospital Juan Canalejo. La Coruña Isidro Villanueva Investigador Clínico Universidad de Arizona. Tucson. USA PUBLICACIONES PERMANYER www.permanyer.com © 2009 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 www.permanyer.com Dep. Legal: B-48.655/2004 Ref.: 12AB094 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones. Soporte válido Comunicado al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya: n.º 0336E/192/2009 - 07/01/2009 Arthros Sumario Artrosis cervical Artículo de revisión Artrosis cervical 5 Bibliografia comentada Efecto del ácido hialurónico en cadera con osteoartritis sintomática: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico controlado con placebo Arthritis Rheum. 22 Los efectos del ejercicio y la pérdida de peso en pacientes con artrosis en la cadera y sobrepeso: diseño de un estudio de cohortes prospectivo BMC Musculoskelet Disord. 23 Osteoartritis y riesgo de fracturas Calcif Tissue Int. 24 Definición OARSI-OMERACT de la progresión radiológicamente relevante en la artrosis de cadera/rodilla Osteoarthritis Cartilage. 25 Análisis comparativo de los perfiles de expresión genética entre el cartílago humano normal y uno con osteoartritis endémica Osteoarthritis Cartilage. 26 Expresión diferencial de la GADD45beta en cartílago normal y osteoartrítico: papel potencial en la homeostasis de los condrocitos articulares Arthritis Rheum. 27 Prevalencia de la concurrencia conjunta de osteoartritis cervical y lumbar: estudio anatómico en cadáveres Spine. 28 Artrosis cervical 5 Artículo de revisión Artrosis cervical B. Yoldi Muñoz, R. Huguet Codina y C. Alegre de Miquel Resumen La artrosis de la columna cervical es un motivo de consulta frecuente tanto en asistencia primaria como en la especializada; y no se conoce suficientemente bien su prevalencia ni su interferencia en la salud o en las actividades de la vida diaria. Muchos síndromes clínicos son atribuidos a artrosis cervical sin una evidencia de lesión degenerativa, ni clínica, ni radiología, como son la fibromialgia, síndromes miofasciales, vértigos, acúfenos, tortícolis o latigazo cervical. En este artículo se pretende repasar los conocimientos sobre la anatomía funcional, la exploración clínica, los métodos diagnósticos y el diagnóstico diferencial para sentar las bases a fin de estudiar la prevalencia de la artrosis cervical en nuestra población, cómo detectarla y cómo evaluarla. Partiendo de la clínica, del tipo de dolor, de la localización y de la exploración física, y en base al conocimiento anatómico, se intenta localizar el origen del dolor y la estructura lesionada, facilitándonos así el diagnóstico diferencial. Se repasan los diferentes métodos diagnósticos que pueden ser de ayuda valorando sus limitaciones. Y por último, realizamos un repaso de las diferentes enfermedades y síndromes que pueden dar lugar a manifestaciones en la columna cervical. No se aborda el tratamiento ni los métodos de valoración del grado de afectación de la salud. Palabras clave: Cervicoartrosis. Sintomatología de la artrosis cervical. Diagnóstico diferencial. Síndromes clínicos asociados. Servicio de Reumatología Institut Universitari Dexeus Barcelona Arthros 6 Atlas (C1) Introducción La importancia del dolor cervical y de la artrosis cervical como una de sus primordiales causantes viene dada por su extremada frecuencia. Se estima que más de la mitad de la población padecerá cervicalgia en algún momento de su vida, y en una tercera parte de los casos, los síntomas durarán más de seis meses o serán recidivantes1. Para aproximarnos al ámbito de la artrosis cervical haremos un somero recordatorio de la anatomía funcional del cuello; desarrollaremos los aspectos de valoración clínica y exploración física, abordando finalmente el diagnóstico diferencial y las técnicas de imagen de utilidad. Anatomía funcional El cuello es el segmento más móvil de la columna. Es un cilindro que conecta la cabeza con el tórax, y que protege estructuras tan vitales como las arterias vertebrales y carótidas, la médula y las raíces nerviosas espinales. La cabeza, que pesa entre 3 y 4 kg se equilibra sobre siete vértebras cervicales en una cadena flexible que dispone como elementos de fijación: 14 articulaciones interapofisarias, cinco discos intervertebrales, 12 articulaciones de Luschka, un sistema de ligamentos (longitudinal anterior, longitudinal posterior, amarillo, interespinoso y de la nuca) y músculos (14 pares anteriores, laterales y posteriores)2. Las dos primeras vértebras cervicales presentan características diferenciales al resto. La primera vértebra cervical (C1), o atlas, se articula por arriba con el hueso occipital. No posee cuerpo vertebral y tiene forma de anillo, con un arco anterior más corto que el posterior. La carilla interior del arco anterior articula con la apófisis odontoides o diente del axis. En las masas laterales del anillo se encuentran las apófisis transversas y forámenes transversos que permiten el paso de las arterias vertebrales (Fig. 1). La segunda vértebra cervical (C2) o axis presenta una prolongación ósea vertical que nace del cuerpo del axis y penetra en el atlas, denominada apófisis odontoides. La parte inferior del axis articula con la tercera vértebra cervical (C3). Las apófisis transversas son más cortas y poseen tam- Axis (C2) Diente Figura 1. Anatomía de C1 y C2. bién el foramen transverso que permite el paso de arteria y nervios vertebrales (Fig. 1). El resto de vértebras cervicales (C3-C7) son similares, con sus forámenes transversos y cuerpo vertebral de diámetro transversal mayor que el anteroposterior. Los ángulos posterolaterales poseen una prolongación hacia arriba en su cara superior y una depresión en su cara inferior que forman las articulaciones de Luschka o uncovertebrales; dichas articulaciones son pseudoartrosis, ya que carecen de cartílago articular y membrana sinovial3. Las articulaciones interapofisarias son sinoviales y pueden verse afectadas por artritis y por la degeneración del cartílago propia del envejecimiento (Fig. 2). La cabeza y el atlas se mueven de forma conjunta alrededor de la odontoides y las facetas articulares superiores del axis; las largas apófisis transversas del atlas sirven de palancas que se Vértebra C4 (vista desde arriba) Salida de las raíces nerviosas Área por donde pasa la médula espinal Figura 2. Anatomía de C4. Cuerpo Los vasos sanguíneos pasan por esta área Artrosis cervical 7 Tabla 1. Edad y grados de movilidad de columna cervical Edad Hasta 30 años De 31 a 50 años Más de 50 años Flexoextensión (flexión + extensión) Rotación (derecha + izquierda) Lateralización (derecha + izquierda) 90 (20 + 70) 70 60 90 (45 + 45) 90 90 90 (45 + 45) 90 60 (30 + 30) usan para la rotación. La movilidad total de la cabeza se puede medir en flexión, extensión, rotación y flexión lateral (Tabla 1). Los límites globales de movimiento en el plano sagital (flexión y extensión) son de aproximadamente 90º (en la articulación atlooccipital: 10º de flexión y 25º de extensión), la rotación comprende 90º, de ellos entre 35-45º en articulación atloaxoidea, y la flexión lateral a ambos lados es de 45º (30º de la columna cervical inferior). La principal estructura que soporta peso en el cuello es el disco intervertebral; las articulaciones uncovertebrales e interapofiasias evolucionaron como limitadores de la movilidad cervical para preservar la médula y no como medios de carga. El disco intervertebral consta de una envoltura fibroelástica resistente que tiene aporte sanguíneo y una inervación muy sensible al estiramiento: el dolor discogénico no es neurálgico y se experimenta de manera local. El núcleo pulposo carece de inervación; así, su desecación es indolora. Como una esponja, a medida que se seca, pierde volumen y altura. Dado que el núcleo pulposo no es compresible, el anillo fibroso protuye bajo la presión de la cabeza que tiene encima. Los primeros cambios morfológicos dentro del disco intervertebral, que son fisiológicos y no necesariamente patológicos, incluyen la formación de roturas anulares, deshidratación del núcleo con formación de divisiones y hendiduras, y aparición de fisuras en los platillos vertebrales. Posteriormente, la matriz del anillo fibroso sufre una degeneración mixomatosa con pérdida de la organización normal del colágeno; el número de capas dentro del anillo disminuye, aunque aumenta el grosor de las capas individuales4,5. Las fibrillas de colágeno se dañan y las roturas anulares se dibujan como radiales, circunferenciales o marginales. Se empiezan a formar grietas a medio camino entre el centro del disco y los platillos vertebrales antes de propagarse posterior y posterolateralmente, y de formarse cavidades dentro del núcleo6, y finalmente se acumula material granular denso en toda la matriz del núcleo pulposo, especialmente en las zonas próximas a los platillos. Los platillos intervertebrales muestran precozmente alteraciones en forma de esclerosis subcondral; el cartílago hialino se calcifica y se fisura, lo que conduce a su desestructuración. Todo ello disminuye la porosidad del hueso y dificulta todavía más la difusión de nutrientes al disco intervertebral7. La pérdida de altura del disco ocasiona mayor presión sobre las articulaciones uncovertebrales e interapofisarias, que se convierten ahora en articulaciones de soporte de peso, función para la que no estaban diseñadas. Los cambios degenerativos en las articulaciones interapofisarias acontecen en edades tan tempranas como los 30 años y son prácticamente constantes después de los 60. Como estas articulaciones tienen un área inadecuada para la presión que se les impone, se irritan, dando lugar a una inflamación y a un intento de reparación formando osteófitos, hiperostosis, cambios del hueso subcondral, erosión del cartílago articular y estrechamiento del espacio articular. Las raíces emergentes pueden quedar atrapadas en la inflamación produciendo fibrosis perineural y oclusión microvascular. Con la edad, la formación de osteófitos estrecha el diámetro del canal medular y de los forámenes intervertebrales, y existe la posibilidad de estenosar las arterias vertebrales dando lugar a síncopes con la rotación de la cabeza. A lo largo del proceso de envejecimiento vertebral avanza la remodelación de los pedículos que se manifiesta como esclerosis, engrosamiento de las láminas, ya sea focal o difuso, y aumento de longitud y anchura de las apófisis espinosas. Los ligamentos también se deterioran y observamos engrosamiento de los ligamentos amarillos, desplazamiento ventral del ligamento vertebral común anterior por los osteófitos, y el ligamento vertebral común posterior puede calcificarse y osificarse8. La médula espinal está rodeada por duramadre y separada del hueso vertebral por el espacio epidural. La duramadre acompaña a las raíces cervicales hasta salir de la columna vertebral a través del agujero de conjunción y sin solución de continuidad, pasa a comportarse como epineuro Arthros 8 Tabla 2. Patrones de localización del dolor cervical Regiones dolorosas Origen Cervical posterolateral superior Occipital Cervical posterosuperior Cervical posterior media Cervical posteroinferior Supraclavicular Ángulo superior de la escápula Interescapular C0-1, C1-2, C2-3 C2-3, C3 C2-3, C3-4, C3 C3-4, C4-5, C4 C4-5,C5-6, C4, C5 C4-5,C5-6, C4 C6-7, C6, C7 C7-T1, C7 de cada uno de los nervios. La raíz nerviosa ocupa solo la quinta parte del agujero intervertebral, al salir de él está rodeada por arriba y por abajo por los dos pedículos de la vértebra, por la parte medial de la articulación uncovertebral y lateralmente por la articulación interapofisaria. La afectación de estas articulaciones es la causa más frecuente de neuralgias cervicobraquiales. Valoración clínica El abordaje clínico de la artrosis cervical requiere un paseo pausado que fije atención en varios aspectos: dolor, parestesias, debilidad, síntomas articulares, síntomas vasculares, cefalea y neuralgia occipital, pseudoangina de pecho, síntomas oculares y otológicos, disfagia y otros síntomas. Dolor El dolor es el síntoma más habitual de un trastorno en la columna cervical. Debe definirse su tipo de comienzo, distribución, frecuencia, constante frente a intermitente, duración, cualidad, asociación con signos y síntomas neurológicos, localización y otras características asociadas. El dolor secundario a artrosis cervical responde a tres tipos de patrones: localizado, referido e irradiado. Localizado La cervicalgia producida por artrosis es de ritmo mecánico, se caracteriza por empeorar con la movilización y mejorar con el reposo funcional permitiendo el descanso nocturno. Suele existir antecedente de una mala posición que lo desencadene, es intermitente, recidiva frente a estímulos parecidos y se relaciona con el uso. Los patrones de localización de dolor quedan reflejados en la tabla 2. Referido El dolor referido se origina en estructuras profundas y se proyecta a otras áreas pertenecientes al mismo segmento neurológico que la zona afectada, por lo que se percibe en lugares distintos al punto de origen. Desde la columna cervical el dolor puede irradiarse a la cabeza, cara, región torácica y a las extremidades superiores. La cabeza se forma a partir de los segmentos C1 y C2 (la mandíbula forma parte de C3), al igual que las vértebras cervicales primera y segunda. Por tanto, las lesiones ligamentosas y capsulares occipitoatloidea y atlantoaxial pueden despertar dolor en nuca, puente de la nariz y retroorbitario. A la inversa, un dolor localizado en la columna cervical puede estar originado en alguna estructura lejana como articulación glenohumeral y acromioclavicular, lóbulos pulmonares superiores, diafragma, vesícula biliar, articulación temporomandibular, corazón, aorta y páncreas. Irradiado El dolor irradiado se debe a la compresión directa de una raíz nerviosa. Sigue un trayecto nervioso o dermatoma, es más superficial y suele acompañarse de parestesias, alteración de los reflejos y otros signos de radiculitis (Tabla 3). Los síntomas sensoriales se clasifican en somáticos y autonómicos. El dolor somático, el más habitual, debido a radiculopatía, es apreciado por el paciente de dos maneras distintas que pueden coexistir: dolor neurálgico y dolor miálgico. El dolor neurálgico se debe a la irritación de la raíz sensitiva dorsal y es percibido únicamente en los dermatomas correspondientes con sensación de «calambrazo», «acorchamiento» o parestesias. Se localiza fundamentalmente en la extremidad Artrosis cervical 9 Tabla 3. Distribución del dolor según la radiculopatía Raíz Disco afectado Topografía del dolor Reflejos alterados C5 C4-C5 Bicipital C6 C5-C6 C7 C8 C6-C7 C7-D1 Anterior del hombro Anteroexterna del brazo Externa del hombro Externa del brazo y antebrazo Dedo pulgar Posterior, externa o interna del brazo y antebrazo Interna del brazo y antebrazo Dedos anular y meñique superior, escápula y en el borde del trapecio. Las parestesias tienen una ubicación distal, mientras que la sensación de dolor es más proximal, pero los dos síntomas suelen entrecruzarse. El dolor miálgico se debe a la irritación de la neurona motora ventral y es percibido como una sensación profunda, de cansancio, mal localizada dado a que se refiere a áreas esclerotómicas. La topografía sensorial del dolor miálgico de la raíz ventral se adecúa, por tanto, a los músculos inervados por esta raíz, mientras que el dolor neurálgico de la raíz dorsal compromete al territorio de los nervios periféricos inervados por esta raíz. Los dolores miálgico y neurálgico no corresponden siempre a regiones anatómicas precisas, puesto que los grupos musculares y las áreas limítrofes de la piel proceden de áreas sensoriales que se superponen. Parestesias En caso de afectación radicular pueden aparecer parestesias identificadas por el paciente como pinchazos, acorchamiento o sensación de hormigueo en zonas correspondientes a las tres primeras vértebras cervicales (lengua, cabeza y cara) o en zonas correspondientes a las raíces C5-D1 (cuello, hombros, brazos). La mayoría de los músculos de los miembros superiores son inervados por más de una raíz, por lo que raramente observamos un déficit motor o atrofia muscular evidente. Si esto ocurre, nos orienta hacia la existencia de lesión en varios segmentos. Por otro lado, los síntomas neurológicos en extremidades inferiores o trastornos de la marcha indican mielopatía cervical. Debilidad La lesión de neurona motora inferior secundario a una radiculopatía anterior causa debilidad muscular, hipotonía y fasciculaciones. Bicipital Estilo radial Tricipital Cubitopronador Cada músculo es inervado por más de una raíz, por lo que la debilidad muscular con atrofia sugiere la lesión de varias raíces; no debe confundirse con la defensa muscular producida por el propio dolor. Los síntomas motores son explicados por el paciente de forma imprecisa, generalmente son atribuidos a torpeza: caída de objetos, fatiga rápida o sensación de pérdida de fuerza. La pérdida de coordinación puede causar equívocos y ser tildada como pérdida de fuerza. En realidad, en este caso el origen es sensitivo, con una propioceptividad alterada y cierto grado de acorchamiento. Síntomas articulares Las molestias articulares pueden subdividirse en pseudoarticulares y articulares propiamente dichas. Los síntomas articulares se originan en el cuello por lesión articular y dan lugar a dolor local, rigidez que empeora con el reposo y en la cama, crujidos, chasquidos y la sensación de «arenilla» en el cuello. Los síntomas pseudoarticulares se notan en hombro y codo como consecuencia del dolor referido y de la hipertonía de los músculos (dolor miálgico). Las tendinosis y tendosinovitis que afectan al manguito de rotadores suelen acompañar al síndrome cervical, así como hiperalgesia local con puntos gatillo sobre partes blandas o entesis. Síntomas vasculares El compromiso agudo de la arteria vertebral puede dar lugar a alteraciones visuales, acúfenos o mareos e incluso a síncopes relacionados con el movimiento de la columna cervical (drop attack)9. Este cuadro no debe confundirse con el síndrome cervicocefálico o síndrome de Barré-Lieou, que Arthros 10 es mucho más frecuente; afecta predominantemente a pacientes entre 35 y 45 años, y se caracteriza por dolor cervical crónico que se extiende hacia occipucio y otras regiones del cráneo acompañado de síntomas de naturaleza imprecisa: vértigo, mareo, inestabilidad a la marcha, parestesias en el vértice craneal, acúfenos e hipoacusia. La atribución de este síndrome a un trastorno de irrigación cerebral o a una irritación del sistema simpático cervical posterior debido a la presencia de osteófitos en la columna cervical carece de justificación. En muchos casos no hay artrosis o de existir no hay relación entre la intensidad de los cambios degenerativos y la de los síntomas referidos. Además, los osteófitos están presentes de forma constante, mientras que la clínica es episódica. Los síntomas aparecen no solo al girar la cabeza, sino también al incorporarse de la cama o de la mesa de exploración, lo que señala más un trastorno laberíntico que una compresión vascular y probablemente relacionado con labilidad emocional10. Cefalea y neuralgia occipital La cefalea occipital suele acompañarse de cervicalgia y dolor de extremidades superiores; cabe la posibilidad de que alcance a la región ocular, aumenta de intensidad con los movimientos de cabeza, de cuello, con el estornudo y la tos. La cefalea se origina: por compresión de las raíces nerviosas o los nervios simpáticos, de la presión sobre la arteria cervical, disfunción autonómica y espasmo de los músculos occipitales posteriores, así como por los cambios artrósicos de las articulaciones apofisarias de las tres vértebras cervicales superiores. Pseudoangina de pecho La irritación de las raíces C6 y C7 puede desencadenar dolor neurálgico o miálgico percibido en la región precordial o escapular que genera confusiones con una angina de pecho. El dolor puede tener características opresivas, aumentar con el ejercicio o con los movimientos el cuello y asociarse a tortícolis o a contractura cervical, además de acompañarse de otros signos de radiculopatía tales como: fasciculaciones, debilidad muscular, disestesias o hiporreflexia. bido a irritación de los plexos que rodean la arteria carótida interna y la vertebral concurren síntomas oculares: visión borrosa que mejora al cambiar la posición del cuello, aumento del lagrimeo, dolor en los ojos, dolor retroorbitario o la sensación de «que los ojos se dislocan hacia delante o hacia atrás». También se han descrito alteraciones del equilibrio relacionados con la lesión de los plexos simpáticos circundantes, con la insuficiencia vascular vertebral o con ambas. Las alteraciones de la marcha con o sin acúfenos asociados y la disminución de agudeza auditiva son secundarias a insuficiencia vascular, vasoespasmo o compresión de las arterias vertebrales por las estructuras cervicales. Disfagia La molestia de garganta es el resultado de espasmo muscular, compresión por osteófitos anteriores de la faringe y el esófago, o lesiones de los nervios craneales cervicales o estructuras simpáticas comunicantes. Otros síntomas Infrecuentemente aparecen síntomas atípicos de lesión de columna cervical: – La disnea es el resultado de un déficit de inervación de los músculos respiratorios procedente de C3 a C5. – Las palpitaciones y taquicardia asociadas a hiperextensión o a posiciones anómalas del cuello se deben a irritación de C4 (que inerva diafragma y pericardio). – Las náuseas y vómitos pueden evidenciar irritación de la médula espinal. Exploración física La exploración de la columna cervical sigue el esquema general de inspección general, palpación y presión sobre estructuras óseas, movilidad y maniobras específicas, y valoración neurológica. Síntomas oculares y otológicos Inspección Resultado de la alteración del estímulo nervioso simpático cervical a las estructuras oculares de- La inspección la iniciamos con el paciente en bipedestación para observar la estática de la Artrosis cervical 11 Arteria vertebral Apófisis espinosa C2 Cuerpo vertebral Disco intervertebral Masa lateral Sup. articulares Figura 3. Anatomía y radiología comparativa de columna cervical. columna vertebral11: posición corporal, alineación frontal y de perfil de la columna, posición de los hombros y de la pelvis, comparación de la altura de los hombros, ambas escápulas, crestas ilíacas e inclinación de la pelvis. Con el paciente sentado, evaluamos el estado muscular, presencia de atrofias, posición de la cabeza (tortícolis) y la existencia de datos clínicos característicos (Pterigium colli en casos de síndrome de Turner). Localizaremos las posiciones anatómicas normales del hueso hioides, cartílago tiroideo y glándula tiroidea, así como la presencia de la lordosis cervical normal. También es conveniente revisar la piel para detectar cicatrices, pigmentaciones cutáneas y lesiones mucocutáneas. Palpación La palpación de las estructuras óseas del cuello la realizamos con el paciente en supino para relajar la musculatura. Para acceder a la parte anterior del cuello, el examinador permanece de pie al lado del paciente y soporta el cuello sobre una mano y palpa con la otra. El hueso hioides, con forma de herradura, está situado por encima del cartílago tiroideo y a nivel de la vértebra C3. Con el dedo índice y pulgar, debemos notar el eje de la herradura. El cartílago tiroideo posee una muesca en su parte superior a nivel de C4, mientras que la parte inferior corresponde a C5. Siguiendo hacia abajo percibimos el primer anillo cricoideo, que se mueve con la deglución, opuesto a la vértebra C6. Aproximadamente 2-3 cm lateral al primer anillo cricoideo notamos el tubérculo carotídeo que corresponde al tubérculo anterior de la apófisis transversa de C6. Las arterias carótidas están adyacentes al tubérculo, por lo que podemos percibir su latido. La apófisis transversa de C1 se sitúa en al ángulo de la mandíbula y la apófisis estiloides craneal; se palpa más fácilmente porque es la apófisis transversa más ancha de la columna cervical. La presión sobre resaltes óseos incluye la palpación de todas las apófisis espinosas C2-C7 (la del axis, C2, se aprecia por debajo del área indentada situada inmediatamente debajo del occipucio; la más saliente corresponde a C7), evaluando si alguna resulta más dolorosa. Las articulaciones apofisarias las percibimos como unas cúpulas pequeñas y redondeadas situadas por debajo del músculo trapecio a unos 2,5 cm por fuera de las apófisis espinosas. Para palpar estas articulaciones, el paciente debe de estar relajado, dado que el espasmo y la tensión impiden su acceso a la exploración. La articulaciones afectadas se pueden localizar por su alineación con el hueso hioides en C3, el cartílago tiroides en C4 y C5, y el primer anillo cricoideo en C6 (Fig. 3). Seguimos con la exploración de los tejidos blandos del cuello. La parte anterior está limitada lateralmente por los dos músculos esternocleidomastoideos, por la parte superior de la mandíbula y por la parte superior de la muesca supraesternal. Arthros 12 La cadena de ganglios linfáticos se encuentra a lo largo del borde medial del esternocleidomastoideo y normalmente no se puede palpar. Notamos ganglios pequeños y algo sensibles si están agrandados debido a infecciones (procedentes de oído o garganta), metástasis y tumores. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño pueden provocar tortícolis. La glándula tiroides se sitúa por encima del cartílago tiroides, tiene forma de H, es lisa y debemos registrar la existencia de agrandamiento, nódulos, hipersensibilidad y quistes. Las arterias carótidas se perciben mejor cerca del tubérculo carotídeo (C6) y no debemos palparlas al unísono para evitar la exaltación del reflejo carotídeo. Posteriormente, con el paciente sentado, exploraremos el músculo trapecio, los ganglios linfáticos, los nervios occipitales mayores y el ligamento nucal superior. Presionaremos sobre los dos músculos trapecios simultáneamente buscando hipersensibilidad, abultamientos, hinchazón o asimetría. La cadena de ganglios linfáticos se sitúa en el borde anterolateral del trapecio y normalmente no la notaremos. Los nervios occipitales mayores se ubican lateralmente al inión, extendiéndose hacia la parte alta del cuero cabelludo, y se pueden palpar si están inflamados o hipersensibles (generalmente debido a traumatismos en hiperextensión). El ligamento nucal superior surge del inión y se extiende hacia las apófisis espinosas C7 y D1 que se palpan a través de él. Movilidad Con tal de evitar un traumatismo neurológico a una columna o médula inestables, no analizaremos la capacidad de movimiento en casos donde sospechemos una lesión aguda cervical, craneal o una compresión de la médula espinal. La movilidad la exploraremos también con el paciente sentado. Empezaremos por la movilidad activa, que nos indicará el deseo y la capacidad del sujeto para llevarla a cabo y nos permitirá evaluar la amplitud del movimiento, si hay dolor y el sitio donde aparece. Los seis movimientos activos del cuello son: flexión, extensión, rotación derecha, rotación izquierda, flexión lateral derecha, flexión lateral izquierda. En flexoextensión el paciente mueve hacia delante la cabeza y toca el esternón con la barbilla. Si podemos colocar uno de los dedos entre la barbilla y el esternón del paciente, la limitación de la flexión es de 10º; esta limitación es de 30º si nos caben tres dedos en esta zona. En la hiperextensión completa, lo normal es que la base del occipucio alcance la apófisis espinosa de D1. En la flexión lateral el paciente intenta tocar la cabeza con el hombro, sin rotación ni elevar al hombro, considerándose normal 45º a cada lado. En las rotaciones el paciente gira al máximo la cabeza hasta ser capaz de alinear la barbilla con el hombro. La artrosis ocasiona igual y proporcionada limitación de ambas rotaciones y flexiones laterales; la extensión está limitada en mayor o menor grado; la flexión raramente se afecta. Los movimientos pasivos son guiados por el médico y son los que nos informan propiamente sobre la movilidad articular. La amplitud del movimiento pasivo casi siempre es inferior al activo, dado que en el primero participan los músculos que desencadenan dolor. Nos permitirá valorar estructuras no móviles, los ligamentos, cápsulas fascias. La exploración de la movilidad resistida implica solicitar al paciente la realización de los movimientos pero bloqueándole la cabeza. De esta manera, la unión músculo-tendinosa se pone en tensión sin que se movilicen los discos intervertebrales o las articulaciones interapofisarias. Con esta maniobra (maniobra de O’Donogue) ponemos de manifiesto lesiones localizadas en las inserciones, tendones y músculos trapecio, esternocleidomastoideo y musculatura paravertebral. Maniobras específicas – Prueba de rotación de la cabeza en extensión máxima. Con el paciente en sedestación, sujetamos la cabeza por la nuca y por el mentón y efectuamos una extensión pasiva y después un movimiento lateral hacia cada lado. Al estar la cabeza en extensión máxima, bloqueamos los movimientos de giro relacionados con las primeras vértebras, por lo que la rotación se realizará por los segmentos inferiores cervicales. Las limitaciones de estos movimientos indican alteraciones de la zona media e inferior de la columna cervical. – Prueba de rotación de la cabeza en flexión máxima. En la misma posición anterior efectuamos un movimiento en flexión pasiva y después un movimiento lateral hacia cada lado. En la flexión máxima la parte media e inferior de la columna cervical está bloqueada y la rotación se produce en las articulaciones craneales. La limitación Artrosis cervical de movimiento y el dolor indican disfunción segmentaria y alteraciones degenerativas, inestabilidad y cambios inflamatorios en la parte superior de la columna cervical. – Prueba de Soto-Hall. Con el paciente en decúbito supino, apoyamos una mano sobre el esternón del paciente para evitar que éste se levante y le instamos a que alce la cabeza para acercar el mentón al esternón. A continuación, con la otra mano, forzamos la flexión. El dolor que aparece durante la elevación activa indica un acortamiento de la musculatura cervical y el que aparece con la elevación pasiva de la cabeza sugiere enfermedad ósea o ligamentosa. 13 neutra y el explorador situado detrás, ejercemos una presión en el cráneo hacia abajo. Así se acentúan los síntomas radiculares segmentarios. – Prueba de compresión en flexión. En la misma posición que la anterior pero con el cuello en flexión, realizamos presión caudal. Esta prueba es útil en casos de prolapso posterolateral de los discos, ya que aumentan los síntomas radiculares. Si sólo intensifica el dolor local, orienta hacia alteración de estructuras ligamentosas dorsales. Valoración neurológica – Prueba de compresión en extensión. Prueba igual que la anterior, pero en este caso con el cuello en extensión de 30º. Si existe un prolapso posterolateral, las molestias radiculares disminuyen. Al contrario, suele deberse a lesión en las articulaciones intervertebrales. La exploración neurológica permite investigar la presencia de afectación radicular y medular. La exploración continúa con la valoración de la sensibilidad, de la fuerza muscular y de los reflejos correspondientes al plexo braquial (Tabla 3). Cuando sospechamos radiculopatía por compresión de osteófito en el agujero de conjunción o por hernia discal nos podemos ayudar de diversas maniobras. – Prueba de compresión de Jackson o maniobra de Spurling. El paciente sentado inclina la cabeza hacia cada lado mientras que realizamos una presión axial hacia abajo. La exploración es muy dolorosa si existen síndromes facetarios o compresiones radiculares. – Prueba de tracción de la columna cervical. En la misma posición que la anterior, sujetamos con una mano la mandíbula y con la otra el occipucio y efectuamos una tracción axial hacia arriba. Con ello se produce una descarga de los cartílagos articulares y de las raíces nerviosas. La mejora de las molestias indica irritación cervical; si durante los movimientos el dolor aumenta, debemos sospechar lesión articular o músculo-ligamentosa. – Prueba de compresión máxima del agujero intervertebral. El paciente en sedestación gira e inclina la cabeza hacia un lado y después realiza una inclinación hacia atrás. De esta manera, estrechamos el agujero de conjunción, por lo que se exacerban los síntomas radiculares; si el dolor es local, se deberá a alteración de estructuras articulares, y si el dolor es contralateral, será secundario a afección muscular. – Prueba de compresión del agujero intervertebral. Con el paciente sentado y la cabeza en posición Las zonas donde se encuentren las alteraciones táctiles y la topografía del dolor nos permitirán dibujar un mapa metamérico de la raíz o raíces afectadas. Los síntomas sensoriales comprenden acorchamiento, hiperalgesia, hiperpatía y dolor producido por la compresión, percusión o estiramiento del nervio afectado. La hiperalgesia es una mayor apreciación del dolor, y la hiperpatía es una sensación de dolor en respuesta a un estímulo no nociceptivo. Debemos valorar la totalidad de las extremidades superiores y del cuello, y estar listos para explorar y volver a examinar cualquier distribución no anatómica de pérdida sensorial, así como emparejar los hallazgos con las áreas conocidas de la neuroanatomía. En presencia de una alteración de una raíz nerviosa, la totalidad del nervio puede estar hiperirritable; por lo tanto, no será sorprendente por ejemplo, que una lesión en C6 o C7 dé lugar a una prueba positiva de estiramiento del plexo braquial y a una prueba positiva de compresión del túnel del carpo, como si existiera un doble atrapamiento12. Claramente se deduce que es obligado localizar el nivel superior del probable punto patológico (Fig. 4). La fuerza muscular puede estudiarse de forma metódica siguiendo los movimientos resistidos expuestos en la tabla 413. La lateralización de la cabeza y la elevación de los hombros dependen del nervio espinal. La abducción y aducción del brazo corresponden a C5 y C6; la flexión del codo y la extensión de la muñeca Arthros 14 C6 C4 C5 C6 C7 C8 D1 C7 C8 C3 C4 C5 D1 Figura 4. Dermatomas de las raíces C3 a D1. vidad, mejora con el reposo y aumenta al iniciar el movimiento). El cartílago no tiene terminaciones sensitivas, por lo que el dolor se debe a la inflamación de las estructuras periarticulares, aumento de la presión interósea, alteración periostótica, sinovitis o contractura muscular. Otras características son la rigidez articular de corta duración y la limitación funcional. Clasificación de la artrosis Hay múltiples formas de clasificar la artrosis. Probablemente la mejor forma es la clasificación etiológica: – Artrosis primaria (idiopática). son patrimonio de C6; a la inversa, la extensión del codo y flexión de la muñeca, de C7; la oposición del pulgar depende de C8 y la abducción y aducción de los dedos de C8 y D1. Los reflejos correspondientes al plexo braquial incluyen: el bicipital, que corresponde a C6; el tricipital, a C7, y el estilo radial, a C5 y C6 (Tabla 3). La exploración neurológica la completaremos despistando signos de compresión medular que se traduce en piramidalismo: debilidad progresiva de extremidades inferiores, hipertonía espástica, hiperreflexia, existencia de clonus y reflejo cutáneo plantar en extensión. El aumento de presión medular provocado por la maniobra de Valsalva dolorosa orienta hacia hernia discal o tumor medular. Si aparece dolor cervical al realizar la maniobra de Lasségue, indica la existencia de una irritación dural a esta altura. ¿Qué es la artrosis? La artrosis es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por la alteración en la integridad del cartílago y hueso subcondral. Su patogenia es compleja: factores genéticos, metabólicos y locales interactúan ocasionando un proceso de deterioro del cartílago, con reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la sinovial. Es la enfermedad articular más prevalente y tiene una clara relación con la edad. El 80% de los mayores de 75 años presentan alteraciones radiológicas de la artrosis. El síntoma fundamental es el dolor crónico de características mecánicas (empeora con la acti- – Artrosis secundaria. Artrosis primaria Es cuando no hay otra enfermedad subyacente causante. Puede ser generalizada o localizada en una sola articulación. Las formas localizadas afectan a una sola articulación: manos, columna, cadera o rodilla. Las formas generalizadas se dividen en poliarticulares u oligoarticulares. Las primeras son menos frecuentes, de inicio precoz y rápida evolución, ocasionando una gran incapacidad al paciente. Las oligoarticulares son las más frecuentes. Artrosis secundaria Un gran número de enfermedades pueden ocasionar una artrosis. En algunos casos son indiferenciables de la idiopática y, con más frecuencia, con aspectos diferenciales que nos permiten hacer un diagnóstico correcto. Las diferentes causas etiológicas son: – Enfermedades metabólicas: • Hemocromatosis. • Alkaptonuria. • Enfermedad de Wilson. • Lipidosis (Gaucher, Fabry, Rafsum). – Enfermedades endocrinas: • Acromegalia. • Hiperparatiroidismo. • Hipotiroidismo. • Diabetes mellitus. – Artropatías microcristalinas: • Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico. Artrosis cervical 15 Tabla 4. Debilidad muscular según la raíz afectada Movimiento Rotaciones del cuello Elevación de hombros Abducción y rotación externa simultánea del brazo (codo en ángulo recto) Flexión codo (codo en ángulo recto) Extensión de muñeca (codo en extensión) Extensión del codo (codo en ángulo recto) Flexión de muñeca (codo en extensión) Aproximación de la muñeca Extensión y aproximación del pulgar Aproximación de IV y V dedos Músculos Raíces Trapecio y angular de la escápula Infraespinoso, supraespinoso, deltoides C1, C2 C2, C3, C4 C5 Braquialanterior, supinador largo y bíceps Extensores del carpo, cubital posterior Tríceps Palmar mayor y menor, cubital anterior Cubitales Extensor largo y aductor del pulgar C5, C6 C6 C7 C7 C8 C8 D1 • Enfermedad por depósito de hidroxiapatita. • Gota. mano, cadera y rodillas. No hay criterios diagnósticos establecidos para la cervicoartrosis. – Enfermedades articulares inflamatorias: • Artritis reumatoide (AR). • Espondiloartropatías. • Artritis infecciosas. El diagnóstico de la artrosis cervical se debe basar en criterios clínicos, la exploración física, el laboratorio y la radiología y otras técnicas de imagen. – Neuroartropatía. La clínica y la exploración física ya se han comentado anteriormente, por lo que vamos a hablar a continuación del laboratorio, de la radiología y de otras técnicas de imagen. – Hiperostosis anquilosante vertebral. – Hiperlaxitud articular. – Enfermedad ósea: • Paget. • Osteonecrosis. • Displasias óseas. – Traumatismo articular (fractura osteocondral). – Disfunción articular interna: • Meniscopatía. • Condromatosis sinovial. – Sobreuso articular: • Actividades deportivas. • Actividades laborales. – Osteocondrosis (Perther, Freiberg, Kiemböck, Köhler, Panner, Thiemann, Blount). – Condrolisis14. Diagnóstico de la artrosis cervical Se han descrito signos radiológicos de artrosis cervical en el 80% de los mayores de 55 años. Afecta sobre todo a C5-C6 y C6-C7, que es donde hay más sobrecarga mecánica. La artrosis C1-C2 y C2-C3 es muy rara. Existen criterios del American College of Rheumatology para el diagnóstico de la artrosis de En la artrosis no existen pruebas específicas para el diagnóstico. La VSG, PCR, las pruebas reumáticas, el hemograma, la bioquímica habitual son normales. En cambio nos sirven para hacer el diagnóstico diferencial con otro tipo de enfermedad como artrosis secundarias u otras enfermedades reumáticas. Radiología Los sitios anatómicos de la columna cervical afectados por la artrosis son: – Articulaciones cartilaginosas. – Articulaciones interapofisarias. – Articulaciones uncovertebrales. – Articulaciones interespinosas. Las articulaciones cartilaginosas se componen del núcleo pulposo, el anillo fibroso y la porción cartilaginosa de los platillos vertebrales. Podemos establecer dos formas clínico-radiológicas: – Osteocondrosis intervertebral que es la deshidratación discal. En la radiología hay una disminución del espacio discal y una esclerosis subcondral. Arthros 16 – Espondilosis deformans, que es la afectación del anillo fibroso. Es frecuente en personas de edad avanzada y se caracteriza, radiológicamente, por osteófitos muy próximos al disco intervertebral. aparezcan antes que las radiológicas. Los falsos negativos son inferiores al 3%. La gammagrafía ósea se puede utilizar en los siguientes casos: Las articulaciones interapofisarias se afectan de forma muy frecuente. Radiológicamente hay una disminución del espacio articular, esclerosis, quistes subcondrales y osteófitos. – Evidenciar lesiones prerradiólogicas. Como por ejemplo las metástasis (sobre todo osteoblásticas), los tumores primitivos de hueso, las fracturas por sobrecarga, las osteonecrosis, las infecciones y la distrofia simpático refleja. Las articulaciones uncovertebrales son exclusivas de la columna cervical entre C3 y C7. Hay también una disminución del espacio articular con osteofitosis. – Evaluar la extensión de una determinada enfermedad. Por ejemplo, en la enfermedad de Paget, las neoplasias o las infecciones. Las articulaciones interespinosas. La causa consiste en un contacto interespinoso anormal, debido a una posición anormal, a una apófisis espinosa demasiado grande o a una disminución de la altura del cuerpo de la vértebra. Es mucho más frecuente en la columna lumbar, aunque también es posible en la cervical. Para clasificar la cervicoartrosis según los signos radiológicos podríamos usar la escala de grados radiológicos de Keligren y Lawrence: – Grado 1. Dudosa. Osteófito solo. Dudoso pinzamiento de espacio articular. – Grado 2. Mínima. Osteófitos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado, puede haber quistes y esclerosis. Claro pinzamiento y presencia de osteófitos. – Grado 3. Moderada. Osteófitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea. Pinzamiento y esclerosis subcondral. – Grado 4. Grave. Osteófitos grandes y estrechamiento de la interlínea grave. Colapso del espacio articular, importantes osteófitos, esclerosis grave, deformidad ósea. Gammagrafía ósea Los patrones radiológicos en la gammagrafía ósea bien definidos en función de que las lesiones sean hipercaptadoras o hipocaptadoras, únicas o múltiples y que se acompañen o no de deformidad del hueso. – Realizar seguimiento a largo plazo de las lesiones esqueléticas en respuesta a tratamientos. Tomografía computarizada Es una técnica que permite un análisis del contenido raquídeo como de los tejidos circundantes. Ventajas de la tomografía computarizada – Permite la visualización de los cuerpos vertebrales y del arco posterior en el plano axial. – Evaluación del tamaño y configuración del conducto raquídeo. – Valoración de partes blandas paravertebrales. – Reconstrucción multiplanar. Puede reformatizar las imágenes digitales axiales en imágenes sagitales, coronales y oblicuas. Inconvenientes de la tomografía computarizada – Discontinuidad en el plano axial. Que puede hacer que no visualicemos una fractura horizontal, o subluxaciones o espondilolistesis debido a la complejidad anatómica del raquis. – No se diagnostican correctamente las curvaturas del raquis. –– Visualización inadecuada del contenido del conducto raquídeo. Se puede solucionar usando algún contraste. Resonancia magnética Se utilizan tres tipos de contrastes: tecnecio (es la más usada y es la que explicaremos en este apartado), galio y leucocitos marcados (los dos en casos de sospecha de infección). Es una técnica que supera las limitaciones de la tomografía computarizada (TC). Valora muy bien la alineación y curvatura de la columna, así como su contenido raquídeo. Es una técnica con elevada sensibilidad, siendo frecuente que las alteraciones gammagráficas Consigue imágenes muy precisas que proporcionan una información anatómica exacta en todas Artrosis cervical las direcciones del espacio. Además, es una técnica que no irradia al paciente. Las características de las imágenes obtenidas se clasifican en tres grupos: 1. Potenciadas en T1. La intensidad de señal está relacionada con el grado de magnetización, por lo que los tejidos con un T1 corto (como la grasa) tienen una intensidad de señal alta. Los que tiene un T1 largo (músculo, líquidos, como el líquido cefalorraquídeo, o pus) tienen una señal baja. 2. Las imágenes potenciadas en densidad protónica mostrarán con mayor señal y, por lo tanto, serán más blancas aquellas estructuras constituidas por muchos átomos de hidrógeno (al agua por ejemplo). 3. En las imágenes potenciadas en T2 se oscurecerán todos los tejidos excepto los que tienen mayor cantidad de agua libre, que tienen un T2 largo, que se traduce en una mayor intensidad de señal. Por lo que los procesos tumorales o inflamatorios, que tienen mayor cantidad de agua, se distinguen con facilidad15. Electromiograma de extremidades superiores Es útil para localizar las raíces nerviosas dañadas, así como el grado de afectación. Síndromes clínicos de la artrosis cervical con manifestaciones radiculares y/o medulares Estenosis de canal. Suele iniciarse en C5-C6 y C6C7. Puede presentar dos manifestaciones clínicas: – Cervicobraquialgia. Se produce por afectación de los agujeros de conjunción y recesos laterales por un osteófito, un disco herniado o por ambos mecanismos. El dolor es unilateral, continuo con parestesias. Hay una disminución de la sensibilidad en el dermatoma correspondiente y la disminución y/o abolición de algún reflejo. Para el diagnóstico radiológico nos harán falta, aparte de las proyecciones de frente y perfil, unas oblicuas y probablemente una resonancia magnética (RM) y a menudo un electromiograma de la extremidad afecta. – Mielopatía cervical progresiva. Por afectación de la parte central del canal debida a osteófitos discovertebrales posteriores o de las articulaciones posteriores o, también, a un ligamento vertebral común calcificado. El inicio es insidioso. En su forma definitiva es una 17 paraparesia espástica de predominio en miembros inferiores. En la exploración hay piramidalismo, hiperreflexia, espasticidad, signo de Babinski y disminución de la sensibilidad vibratoria de miembros inferiores. El diagnóstico es por RM o por TC + mielografía. Otros síndromes clínicos de artrosis cervical Síndrome simpático cervical posterior (síndrome cérvico-cefálico) Hay problemas subjetivos inconstantes con trastornos visuales, acúfenos, vértigos y cefaleas. Barré y Lieou lo atribuyeron a irritación de las fibras simpáticas que rodean a la arteria vertebral por artrosis, pero es una hipótesis no probada. Es posible con pacientes sin cervicoartrosis. Posiblemente guarde más relación con estados depresivos. Insuficiencia vertebrobasilar Es debida a una disminución de la luz de las arterias vertebrales, generalmente por ateromatosis. Teóricamente, una osteofitosis cervical importante podría dar lugar a una compresión de la arteria y provocar una isquemia transitoria, por ejemplo, con los movimientos del cuello. Se trata de una complicación muy rara, pues el déficit se compensa con la otra arteria vertebral y con ramas de la carótida interna. Debe sospecharse ante cuadros bruscos de caída al suelo precipitados por movimientos de rotación del cuello (drop attack)16. Diagnóstico diferencial Hay que hacerlo con otras posibles causas de dolor cervical (Tabla 5). Traumatismos – Luxaciones. – Lesiones de partes blandas. – Síndrome del latigazo cervical. Es el cuadro clínico que resulta de un traumatismo de la columna cervical, pero que también puede resultar de una conmoción cerebral o de la concurrencia de ambos. Según la clasificación de Quebek, la gravedad de los trastornos asociados al latigazo cervical se valora en cuatro grados (Tabla 6). Arthros 18 Tabla 5. Principales causas de dolor cervical17 – Contractura muscular. Traumatismos – Luxaciones – Lesiones de partes blandas – Síndrome del latigazo cervical Enfermedades reumáticas – Fibromialgia – Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes – Polimiositis – AR – Poliartritis crónica juvenil – Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías – Espondiloartrosis y degeneración discal – Hiperostosis anquilosante vertebral Enfermedades óseas – Osteoporosis – Osteomalacia – Hiperparatiroidismo – Enfermedad de Pager – Displasia ósea fibrosa – Metástasis Enfermedades locales de la región cervical – Dolor miofascial – Infecciones – Espondilodiscitis – Enfermedades del tiroides – Tortícolis Enfermedades del hombro Dolor referido – Enfermedades de la vesícula biliar – Absceso subfrénico – Infarto de miocardio y ángor – Aneurismas de aorta – Tumores del vértice pulmonar (pancoast) – Roturas musculares. – Limitación en la movilidad del cuello. – Estados vertiginosos. – Lesiones vasculares. – Tinnitus. – Síntomas de la articulación temporomandibular. Síndrome de estrés postraumático: con vivencias continuadas de la situación traumática con angustia y terror, irritabilidad, dificultad de concentración, insomnio… Requiere tratamiento, ya que puede abocar a cuadros ansiosos y depresivos. – Síntomas psicológicos. – Síndrome del desfiladero torácico. – Síndrome poscontusión cerebral. Con un cuadro de ansiedad, irritabilidad, falta de concentración, insomnio y depresión. – Dolor lumbar. – Zumbidos de oídos, sensación de mareo, borrosidad de la visión (breve e intermitente), diplopía. – Disfagia. – Disfonía. – Cuadros de paraplejia o tetraplejia. – Cefaleas. Puede aparecer la siguiente clínica: – Dolor cervical. Es el síntoma más frecuente. Aparece generalmente entre las 6 y las 72 horas del accidente. Se trata de una cérvico-braquialgia que no sigue un patrón de distribución radicular y que se puede irradiar hacia la región interescapular, clavícula, tórax y región subescapular. Las pruebas complementarias, generalmente, aportan pocos datos para el diagnóstico de este síndrome. Por lo que el diagnóstico es, básicamente, clínico y, además, es importante el seguimiento de este tipo de pacientes. Las manifestaciones clínicas no son inmediatas, apareciendo al cabo de horas del accidente. Las más comunes son cervicalgias, con limitación de Tabla 6. Clasificación de Quebek Grado Presentación clínica Grado 0 Grado 1 Grado 2 No hay síntomas del cuello ni signos físicos Síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación) sin signos físicos Síntomas del cuello y signos músculo-esqueléticos 2a Dolor en algunos puntos, movilidad cervical normal 2b Dolor en algunos puntos, movilidad cervical restringida Síntomas de cuello y signos neurológicos: disminución o ausencia de los reflejos tendinosos profundos, debilidad y déficit sensitivo Síntomas del cuello y fractura o luxación cervical Grado 3 Grado 4 Artrosis cervical 19 la movilidad cervical y cefaleas. Si aparecen disestesias puede ser aconsejable realizar alguna exploración neurológica. en el examen histológico del músculo esquelético se aprecian alteraciones específicas inflamatorias20. Si el cuadro doloroso se cronifica se acostumbra a añadir comorbilidad psicopatológica que aún hace más difícil el diagnóstico de lesión. – Artritis reumatoide. La luxación atloidoaxoidea es la manifestación más importante. La radiografía lateral en flexión máxima permite detectarla. De todas formas, la mayoría de enfermos de AR con más de 10 años de evolución presentan una afectación cervical. Las lesiones consisten en pinzamientos discales sin osteófitos, luxaciones y espondilodiscitis. El laboratorio y la presencia de artritis periféricas ayudan al diagnóstico21. Enfermedades reumáticas – Fibromialgia. Que puede coexistir con una artrosis cervical. Se puede diferenciar si aplicamos los criterios de diagnósticos de la fibromialgia (ACR, 1990), que son los siguientes: • Historia de dolor generalizado, que se define como aquel que aparece en un paciente que refiere dolor en hemicuerpo derecho e izquierdo, así como encima y por debajo de la cintura. Además, debe coexistir dolor en el esqueleto axial. • Dolor a la palpación digital de 11 o más de los siguientes 18 puntos (Tabla 5). La presión debe ser ejercida con una fuerza aproximada de 4 kg. Es muy frecuente que los pacientes refieran que el inicio de su dolor generalizado es en el raquis cervical, sin unas características mecánicas precisas y acompañado de múltiple sintomatología como mareos, acúfenos, sequedad de boca, visión borrosa, etc. Que no tienen una explicación clara desde el punto de vista de la anatomía funcional del raquis. – Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes. El tipo de dolor de características inflamatorias, la afectación del estado general, las pruebas de laboratorio, junto, si es preciso, la biopsia de la arteria temporal, aclararan la etiología18. El dolor es localizado en la cabeza y de comienzo reciente. Aparece dolor a la palpación de la arteria temporal o disminución en su pulso. La velocidad de sedimentación globular mayor o igual a 50 mm/hora por el método Westergren. La biopsia muestra una vasculitis con predominio de infiltrado celular mononuclear o inflamación granulomatosa, habitualmente con células gigantes mononucleares19. – Polimiositis. La característica clínica dominante es la debilidad muscular proximal simétrica. Puede acompañarse de mialgias e hipersensibilidad y, ocasionalmente, de atrofia y fibrosis muscular. La analítica presenta un aumento de enzimas musculares, el electromiograma presenta cambios compatibles con inflamación y – Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías. En estas enfermedades la afectación cervical es frecuente. La diferencia está en el tipo de dolor (en este caso es inflamatorio) y en la radiología: erosiones, anquilosis de las articulaciones interapofisarias y sindesmofitos. La sacroileitis es prácticamente constante. La lesión inicial característica en la columna vertebral es la erosión de los extremos anteriores de las plataformas vertebrales por entesitis en la zona de inserción del anillo fibroso discal en el cuerpo vertebral (signo de Romanus). La erosión borra los extremos de la concavidad que forma la cara anterior del cuerpo vertebral y conforma un cuerpo vertebral cuadrado. Con el tiempo, la osificación reactiva invade las fibras más externas del anillo fibroso discal y tiende a formar un puente entre dos vértebras contiguas: es el denominado sindesmofito, que inicialmente aparece en la zona de transición dorsolumbar y que luego se extiende en toda la columna que adopta un contenido ondulado (columna en caña de bambú). En algunos casos, la erosión de las inserciones del anillo discal se generaliza a las plataformas vertebrales de dos vértebras contiguas dando una imagen de discitis. La artritis interapofisaria posterior es característica; en la región cervical, la sinostosis de dichas articulaciones es, con frecuencia, la primera lesión visible en las espondilitis22. Los criterios diagnósticos más usados son los de Nueva York modificados (Tabla 7). La valoración de los cambios radiológicos en articulaciones sacroilíacas se hace en función del grado de borrosidad de los márgenes articulares y la presencia de esclerosis, erosiones y pinzamiento. Hay, además, otros tipos de espondiloartropatías: Arthros 20 Tabla 7. Criterios diagnósticos de la espondilitis anquilosante (Nueva York, modificados) – Dolor lumbar y rigidez de más de tres meses de duración que mejora con el ejercicio y no se alivia en reposo – Limitación de la movilidad de la columna lumbar en ambos planos, frontal y sagital – Limitación de la expansión torácica según valores normales corregidos en función de la edad y el sexo – Sacroileitis bilateral de grado 2 o superior, o bien unilateral de grado 3-4. • Espondiloartropatías indiferenciadas. • Artritis psoriásica. • Síndrome de SAPHO. • Artritis reactivas. Síndrome de Reiter. • Artritis enteropáticas. Los caracteres comunes en el grupo de espondiloartropatías son: • Sacroileitis radiográfica, con o sin espondilitis acompañante. • Artritis inflamatoria periférica variable, entesitis y dactilitis. • Asociación con enfermedad inflamatoria intestinal crónica. • Asociación con psoriasis y otras lesiones mucocutáneas. • Tendencia a inflamación ocular anterior. • Incremento de incidencia familiar. • Aortitis ocasional y bloque cardíaco. • No asociación al factor reumatoide. • Fuerte asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA B2723. – Hiperostosis anquilosante vertebral (DISH). Es una enfermedad del aparato locomotor que consiste en una osificación proliferativa del periostio, los ligamentos, los tendones y sus entesis, con afección predominante del esqueleto axial. Generalmente es solo un hallazgo radiológico, pero puede producir anquilosis, desestabilización vertebral, compresiones medulares o viscerales y trastornos en las articulaciones periféricas de naturaleza mecánica. Se considera como un tipo de artrosis. El 25-50% de los pacientes presentan diabetes o una curva de glucemia patológica. Existen árboles familiares que sugieren la existencia de un factor hereditario autosómico dominante. Es más frecuente en el varón (2:1). En el varón aparece en el 6% de los mayores de 40 años y en el 12% de los mayores de 70. Se inicia por osificaciones en la cara anterior o anterolateral de los cuerpos vertebrales o bien por un triángulo de base externa situado en la zona más periférica del anillo discal. Puede llegar a cubrir las caras anteriores de los cuerpos vertebrales y de los discos. Pueden darse en toda la columna, pero son más frecuentes en la región dorsal media-baja. La distribución no es uniforme, pudiendo soldar dos o más vértebras, dejando otras completamente libres. También es muy frecuente la afectación de la pelvis. Puede aparecer un aumento de densidad de las crestas ilíacas, periostosis irregular de los bordes ilíacos y del isquión, osificación de los ligamentos iliolumbares y sacroisquiáticos y puentes óseos en el borde inferior de las sacroilíacas o en la parte superior de la sínfisis púbica. Puede haber formaciones hiperostósicas en las articulaciones periféricas, sobre todo en coxofemorales, aunque con menor frecuencia. Las manifestaciones clínicas vertebrales pueden ser: • Limitación de la movilidad vertebral. • Síndrome de sobrecarga dinámica del segmento móvil. Las formaciones hiperostósicas no son dolorosas. Pero puede aparecer dolor en los discos no afectados por la hiperostosis, pero situados en zonas vertebrales anquilosadas, lo que sugiere que se trata de procesos degenerativos favorecidos por la sobrecarga dinámica que representa el ser único o el primer segmento móvil en una columna anquilosada. • Síndromes por ocupación de espacio: ◾ Compresiones medulares. La osificación del ligamento longitudinal posterior y de los amarillos puede producir síndromes mielocompresivos sobre todo en la región cervical. ◾ Disfagia. Las formaciones hiperostóticas situadas en la cara anterior de los cuerpos vertebrales pueden producir compresiones viscerales. Puede haber compresión sobre el esófago en el cartílago cricoides24. Otras Prácticamente todas las enfermedades pueden dar lugar a manifestaciones en el raquis cervical, así un enfermedad ósea de Paget que afecte a una sola vértebra cervical puede inducirnos a la confusión e incluso puede ser difícil el diagnóstico diferencial con una metástasis. Artrosis cervical Las enfermedades metabólicas como el hiperparatiroidismo, la osteoporosis, la displasia ósea fibrosa o la osteomalacia raramente se manifestaran como dolor mecánico. La densitometría ósea, la gammagrafía ósea, la RM y las pruebas de laboratorio nos permitirán hacer el diagnóstico diferencial. Síndromes locales de la región cervical Infecciones En este caso hay dolor inflamatorio, gran rigidez y afectación del estado general. La gammagrafía ósea con galio y/o leucocitos marcados nos serán de gran ayuda. Tortícolis Es la presencia de dolor al movimiento del cuello acompañado de incapacidad para mover la cabeza. El dolor puede irradiarse a hombros o cabeza. La cabeza, generalmente, se mantiene torcida a un lado y hay una posición extraña del mentón. Las causas más frecuentes son: movimientos bruscos del cuello, una lesión traumática, dormir en posición incómoda, ansiedad, secundaria a cervicoartrosis, una infección bacteriana o vírica y el frío en la región cervical. Enfermedades del hombro Casi todas las enfermedades del hombro pueden dar dolor cervical homolateral. Puede ser dolor irradiado o por los trastornos provocados en la movilidad. Dolor referido Siempre hay que tener en cuenta que procesos a distancia pueden manifestarse con dolor en cuello o nuca, como podría ser: – Enfermedades de la vesícula biliar. – Absceso subfrénico. – Infarto de miocardio y angor. – Aneurisma de la aorta. – Tumores del vértice pulmonar. 21 Bibliografía 1. Barry M, Jenner JR. Pain in the neck, shoulder and arm. En: Snaith ML, ed. ABC of Rheumatology. London: BMJ; 1996. p. 6-9. 2. Nakano K. Dolor de cuello. En: Kelley’s Reumatología, 6.ª edición; ed. Marban; 2003. p. 457-74. 3. Juanola X, Martínez A. Exploración clínica y semiología. En: Cervicobraquialgia. Momografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Ed. Masson. 2000. p. 1-12. 4. Marchand F, Ahmed AM. Investigation of the laminate structure of lumbar disc annulus fibrosus. Spine. 1990;14:402-10. 5. Bernik S, Walker JM, Paule WJ. Age changes to the annulus fibrosus in human intervertebral discs. Spine. 1991;16:520-4. 6. Natarajan T, Yonenobu K, Miyamoto S, Tohyama M, Ono K. 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En: Manual Ser de las Enfermedades Reumáticas. 4.ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana S.A.; 2004. p. 419-23. 22 Arthros Bibliografía comentada Por el Dr. Vicente Torrente Segarra Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Effect of hyaluronic acid in symptomatic hip osteoarthritis: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial Efecto del ácido hialurónico en cadera con osteoartritis sintomática: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico controlado con placebo Richette P, Ravaud P, Conrozier T, et al. Arthritis Rheum. 2009;60(3):824-30 Objetivo: Evaluar la eficacia y tolerabilidad de una inyección intraarticular (IA) en dosis única, de ácido hialurónico (HA) para el tratamiento de la OA de cadera. Métodos: Se llevó a cabo un ensayo clínico pa­ ralelo, aleatorizado, con control de placebo y multicéntrico durante tres meses. Los pacientes (mayores de 30 años) con OA sintomática en la cadera (puntuación para el dolor de > 40 mm en una escala visual análoga [VAS]) y un grado de K/L de 2 o 3 se distribuyeron de modo aleatorizado para recibir una inyección IA guiada por fluoroscopia de HA (2,5 ml) o de placebo (2,5 ml). A los pacientes se les hizo el seguimiento durante tres meses. La variable principal medida fue la puntuación del dolor en una VAS (100 mm) en el tercer mes comparándolo con los datos iniciales. Otras variables secundarias fueron la proporción de respuesta definida por los criterios de la Osteoarthritis Research Society International; las puntuaciones de dolor, rigidez e invalidez en el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; y la valoración global del médico y del paciente. La aleatorización fue realizada informáticamente. Se pusieron en envases iguales numerados tanto el placebo como el HA, y las jeringuillas se cubrieron con capuchones. Los resultados valorados por los médicos eran en ciego para considerar el grupo asignado. Resultados: Se aleatorizaron 85 pacientes entre el grupo de HA (n = 42) y el grupo del placebo (n = 43). Las características de ambos grupos al principio eran similares. A los tres meses, el descenso de la puntuación para el dolor no es diferente entre el grupo HA y el grupo placebo en el análisis por intención de tratar (ITT) (media ± SD descendió 7,8 ± 24,9 mm con HA vs 9,1 ± 27,4 mm con placebo; p = 0,98). La tasa de respuesta fue del 33,3% en el grupo HA y del 32,6% en el grupo placebo (p = 0,94). Otras variables secundarias no mostraron diferencias entre los grupos, y no se usó medicación de rescate ni se observó más frecuencia de AE. Conclusión: Nuestros hallazgos indican que una única inyección IA de HA no es más efectiva que el placebo en el tratamiento de los síntomas de la OA de cadera. Comentario: En este estudio correctamente diseñado no se observan diferencias entre aplicar tratamiento con HA respecto a placebo, a nivel de OA de cadera. Si bien su eficacia ha sido demostrada en OA de rodilla, y así lo comprobamos en la práctica clínica, la OA de cadera no parece seguir el mismo patrón. El efecto placebo en este caso puede asemejarse al del lavado de cadera al realizar una inyección de líquido que distiende la cápsula y reduce la inflamación por enfriamiento, aunque sin evacuación del líquido. Está claro que el tratamiento de la OA de cadera sigue siendo errático y que, hasta llegar a la indicación del recambio, es muy posible que debamos basar el tratamiento en las terapias específicas (condroitina sulfato, etc.) y analgésicas de las que disponemos. Bibliografía comentada 23 The effects of exercise and weight loss in overweight patients with hip osteoarthritis: design of a prospective cohort study Los efectos del ejercicio y la pérdida de peso en pacientes con artrosis en la cadera y sobrepeso: diseño de un estudio de cohortes prospectivo Paans N, Van den Akker-Scheek I, Van der Meer K, Bulstra SK, Stevens M BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:24 Antecedentes: La artrosis en la cadera está reconocida como una fuente de incapacidad, con dolor e impotencia funcional como síntomas principales. Una sociedad anciana y un número creciente de población con sobrepeso, que se considera un riesgo de OA, contribuye al creciente número de casos de OA de cadera. En la rodilla de los pacientes OA, el ejercicio como tratamiento único está demostrando ser una contribución muy efectiva contrarrestando el dolor y la funcionalidad física, pero la combinación de pérdida de peso y ejercicio ha demostrado ser mucho más efectiva. El ejercicio también es efectivo como tratamiento de los pacientes con OA de cadera, sin embargo faltan evidencias en referencia a la combinación de pérdida de peso y ejercicio. Consecuentemente, el objetivo de este estudio es obtener una primera impresión de la efectividad potencial de la pérdida de peso combinada con el ejercicio en los pacientes con sobrepeso que padecen OA en la cadera. Métodos: Éste es un estudio de cohortes prospectivo. Serán incluidos los pacientes con 25 años o más, sobrepeso (IMC > 25) u obesos (IMC > 30), con evidencias clínicas y radiográficas de OA en la cadera y capacitados para asistir a sesiones de ejercicio. La intervención consiste en un programa de ocho meses con un estilo de vida de ejercicio y pérdida de peso. La meta principal es incrementar la capacidad aeróbica, la pérdida de peso y el estímulo de un estilo de vida activo y bajo en calorías. Resultados: El resultado principal es un autoinforme del funcionamiento físico. Los resultados secundarios incluyen el dolor, la rigidez, la calidad de vida en relación a la salud y el grado de actividad habitual. También se midieron la pérdida de peso, en kilos, y el porcentaje de masa magra. Discusión: Los resultados de este estudio pueden dar una primera impresión de la efectividad potencial de un programa que combinaba ejercicio y pérdida de peso en pacientes con OA en la cadera. Una vez que este programa se muestre como efectivo, podrá mostrar relevancia para posponer el momento del recambio total articular de la cadera. Comentario: Los resultados de este estudio y su posterior evaluación deberán ser muy tenidos en cuenta. Es bien conocido el efecto del exceso de peso sobre las articulaciones y, sobretodo, de rodilla. En cadera puede que las evidencias no sean tan claras, por tanto un trabajo dedicado a la pérdida de peso y mantener un peso óptimo y que se demuestre una mejora de la clínica y evolución articular de la cadera es muy importante. Primero, porque no existen grandes terapias que puedan frenar esta evolución y, luego, porque sería el método de prevención secundaria (y en algunos casos primaria) de actuación de elección. Arthros 24 Osteoarthritis and risk of fractures Osteoartritis y riesgo de fracturas Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L Calcif Tissue Int. 2009 Feb 23 Objetivo: Llevamos a cabo un estudio de casoscontroles sobre los efectos de la OA en el riesgo de fracturas. Método: La variable principal era la OA, y las variables confusionales que se usaron fueron los diuréticos, medicación antihipertensiva y analgesia. Resultados: Encontramos 124.655 casos de fracturas y 373.962 controles iguales en edad y género. La OA se asoció con un descenso del riesgo de cualquier fractura tanto en cadera, antebrazo y espinales. En general se presentó una tendencia descendente en el riesgo de fracturas con el aumento del tiempo desde el diagnóstico de OA. El efecto de las fracturas en aquellas zonas ricas en hueso cortical, como la cadera, en general era mayor que en aquellas zonas del esqueleto ricas en hueso trabecular, como en la columna. En general, la OA de cadera y rodilla se ha asociado con un descenso del riesgo de fracturas junto con el tiempo de diagnóstico de la OA, mientras éste no sea un caso de OA en otras localizaciones. Conclusiones: La OA parece estar asociada con un descenso del riesgo de fracturas en múltiples localizaciones del esqueleto, así como de zonas lejanas a la localización de la OA. Esto puede indicar los efectos sistémicos de la fortaleza ósea, especialmente en áreas ricas en hueso cortical. Comentario: Este trabajo es sumamente interesante, ya que podíamos intuir precisamente lo contrario: que a una población longeva con mayor OA, la presencia de osteoporosis y, por consiguiente, de fracturas, pudiera ser también muy prevalente. Contrariamente, pues, el hecho, probablemente, de una mayor presencia de hueso cortical por la presencia de osteófitos, y cuanto más avanzado, más podría favorecer el retraso o la ausencia de osteoporización del hueso adyacente. Posiblemente un estudio mejor definido y con estudio histológico pueda explicar este hallazgo tan llamativo. Bibliografía comentada 25 OARSI-OMERACT definition of relevant radiological progression in hip/knee osteoarthritis Definición OARSI-OMERACT de la progresión radiológicamente relevante en la artrosis de cadera/rodilla Ornetti P, Brandt K, Hellio-le Graverand MP, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2009 Feb 9 Antecedentes: La amplitud del espacio articular (JSW) evaluado en milímetros en los rayos X simples es la técnica óptima más frecuentemente reconocida para evaluar la progresión estructural de la OA. Los datos obtenidos pueden estar presentes a nivel del grupo (p. ej. la media ± la desviación estándar de los cambios). Dicha presentación hace difícil la interpretación de la relevancia clínica de los resultados informados. Por lo tanto, la presentación a nivel individual (p. ej. % progresiones) parece más atractiva, pero requiere la determinación de un límite. Se han propuesto muchas metodologías para definir los límites del JSW: límites elegidos arbitrariamente, límites basados en la validez para predecir un objetivo relevante tal como el requerimiento de un recambio articular total o límites basados en la medida del error como la diferencia mínima detectable (SDD). Objetivos: El objetivo de esta iniciativa OARSI-OMERACT era definir un límite evaluable en milímetros en placas de rayos X simples acerca de cómo un cambio en el JSW puede ser considerado como relevante en pacientes con OA en la cadera y la rodilla. Métodos: El primer paso consistió en una búsqueda sistemática en la literatura representada utilizando la base de datos de Medline disponible en julio de 2007 para obtener todos los manuscritos publicados entre 1990 y 2007 informando sobre un valor límite en JSW evaluados en milímetros a cualquier nivel en la rodilla o la cadera. El segundo paso consistió en un consenso basado en el mejor conocimiento de 11 expertos con el apoyo de las evidencias disponibles. Resultados: Entre los 506 artículos seleccionados en la búsqueda, 47 informaban sobre límites del JSW en milímetros. Había una amplia heterogenicidad en valores límites, en cualquiera de las metodologías de las localizaciones de la OA consideradas (p. ej. de 0,12 a 0,84 y de 0,22 a 0,78 mm para la rodilla –siete estudios– y cadera –siete estudios–, respectivamente, cuando consideramos los datos obtenidos basados en la fiabilidad). Basándonos en los datos extraídos de la literatura, el comité de expertos propuso una definición de cambio relevante en el JSW basado en los rayos X simples, o un absoluto cambio del JSW en milímetros y en la medida del error, p. ej. el cálculo del SDD utilizando la técnica Bland y Altman. Los resultados de los análisis del JSW se suelen expresar en términos de una variable dicotómica (p. ej. progresiones sí/no); un paciente con un cambio en el JSW durante el estudio sobre tal SDD podría satisfacer la definición de «progresión». Además, el estudio piloto tenía como objetivo en su evaluación la medida del error que puede diseñarse para reflejar las diferentes características del estudio primario, que estará basado en el análisis de los hallazgos radiológicos (características de los pacientes, características de los centros, lectores). Conclusión: Esta iniciativa, basada tanto en la medicina basada en la evidencia (búsqueda sistemática en la literatura) como en una aproximación a la opinión de los expertos dio como resultado una propuesta de definición de la progresión de la OA radiográficamente relevante para ser usada como variable en los ensayos clínicos y también recomendaciones en el manejo del estudio de la fiabilidad permiten dicha definición. Comentario: Aunque en este trabajo aún no se define claramente el motivo u objetivo del estudio, es muy interesante plantear un índice de evaluación radiológica para OA. Así como disponemos ya de una herramienta en artritis reumatoide, básica en cualquier estudio y ensayo clínico para evaluar eficacia de tratamientos o evoluciones de pacientes, no ocurre lo mismo en la OA. Así pues, disponer de un índice que mida o evalúe la progresión de pacientes con OA, principalmente de rodilla y cadera, hará que todos los trabajos que se realicen sean mejor valorados, ya que hoy día las escalas de que disponemos no permiten evaluar cambios a corto plazo. Arthros 26 Comparative analysis of gene expression profiles between the normal human cartilage and the one with endemic osteoarthritis Análisis comparativo de los perfiles de expresión genética entre el cartílago humano normal y uno con osteoartritis endémica Wang WZ, Guo X, Duan C, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2009;17(1):83-90. Epub 2008 Jun 24 Objetivo: Investigar las diferencias en el perfil de expresión genética del cartílago articular adulto con OA endémica, enfermedad de Kashin-Beck (KBD) y las mismas regiones en una articulación normal. Métodos: La expresión del perfil de ARN mensajero del cartílago articular con KBD, diagnosticado de acuerdo a los «criterios diagnósticos de la enfermedad de Kashin-Beck en China», se comparó con la del cartílago normal. El ARN total aislado separadamente de nuestros cuatro pares de muestras de KBD y normales se evaluó por mi­ croarray de oligonucleótidos. Estos datos fueron confirmados por amplificacion cuantitativa de la reacción reversa en cadena de la polimerasa en tiempo real y fueron comparados con experimentos publicados anteriormente. Resultados: Unas 4.100 transcripciones, que correspondían al 35% de las transcripciones expresadas, mostraron al menos dos veces las diferencias en la expresión entre pares de muestras de tejido de cartílago. Aproximadamente el 2% de los genes expresados (79, 55 genes expresados en KBD > normal; 24 genes expresados en KBD 120 ng/ml; p < 0,005) fueron expresados comúnmente en los cuatro tipos de mues- tras. Los niveles de C2C también fueron más bajos en MSOA (9,7 ± 2,3 ng/ml) versus IHOA (11,4 ± 3,2 ng/ml; p = 0;03. OR = 0,26 para C2C >10 ng/ml, p = 0,02). Hubo una correlación inversa entre JSW y C2C sólo en pacientes con IHOA (r = 0,50; p = 0,02). La expresión de algunos genes relacionados con el metabolismo, apoptosis, proliferación celular y actividad de degradación del cartílago fue significativamente diferente en el cartílago KBD que en el cartílago normal. Conclusión: La OA de cadera, en pacientes con MSOA podría estar relacionada con una alteración en el metabolismo del C II, que podría dar como resultado un deficiente proceso de reparación del colágeno tipo II. La relación significativa entre C2C e IHOA sugiere que este marcador es de valor en la evaluación de la degradación del cartílago en pacientes con una sola articulación involucrada. Las diferencias entre el cartílago KBD y el normal exhibieron un patrón similar entre las muestras examinadas, indicando la presencia de mecanismos comunes principalmente, incluyendo el metabolismo condrocítico y la apoptosis, que contribuyen a la destrucción del cartílago en la enfermedad de KBD. Comentario: En este trabajo se evalúa la presencia de OA en un modelo concreto de pacientes y se compara con sujetos sanos. Se evidencia un diferente patrón genético, evidenciando una posible relación entre la actividad catabólica sobre el cartílago y la presencia de factores metabólicos que pudieran promoverla. Así pues, podemos intuir que existirían diferentes tipos de OA según sea la causa inicial que la motive, es decir, según el patrón genético de cada paciente. Bibliografía comentada 27 Differential expression of GADD45beta in normal and osteoarthritic cartilage: potential role in homeostasis of articular chondrocytes Expresión diferencial de la GADD45beta en cartílago normal y osteoartrítico: papel potencial en la homeostasis de los condrocitos articulares Ijiri K, Zerbini LF, Peng H, et al. Arthritis Rheum. 2008 Jul;58(7):2075-87 Objetivo: Nuestro estudio previo sugería que la detención del crecimiento y la proteína 45 beta (GADD45beta) daño-inducible prolongaban la supervivencia de los condrocitos hipertróficos en los embriones de ratón en desarrollo. Así pues, se emprendió el estudio para investigar si la GADD45beta juega algún papel en el cartílago articular adulto. Métodos: Los perfiles de expresión génica del cartílago procedente de pacientes con OA en fase tardía se compararon con los de pacientes con OA en fase temprana y con controles normales en dos análisis microarray separados. Las características histológicas fueron graduadas usan­ do la escala Mankin, y la GADD45beta fue localizada mediante inmunohistoquímica. Se transdujeron condrocitos humanos con ARN pequeño de interferencia (siRNA)-GADD45beta o GADD45beta-FLAG. Se analizaron los niveles de GADD45beta, COL2A1 y de ARN men­ sajero mediante la reacción reversa en cadena de la polimerasa a tiempo real, la actividad de los promotores fue analizada mediante transducción transitoria. La muerte celular se detectó mediante la coloración Hoechst 33342 de la cromatina condensada. Resultados: La GADD45beta se expresó en niveles mayores en los donantes normales y en aquellos con OA temprana que en pacientes con OA en fases tardías. Todos los núcleos de condrocitos en el cartílago normal se inmunotiñeron para la GADD45beta. En el cartílago con OA temprana, la GADD45beta se distribuía de forma variable en los grupos de condrocitos, en las células de las zonas media y profunda, y en los osteófitos. En contraste, la expresión de COL2A1, otros genes de colágeno y factores asociados con el desarrollo esquelético eran favorecidos en la OA en fase tardía, en comparación con la OA en fase temprana y con el cartílago normal. En los experimentos de sobreexpresión y de precipitación, la GADD45beta dismunuyó la expresión del COL2A1, del ARNm y la actividad del promotor. La sobreexpresión de la NF-kappaB incrementó la actividad promotora de la GADD45be­ta, el siRNA-GADD45beta disminuyó la supervivencia celular per se y aumentó la muerte celular por el factor de necrosis tumoral α inducido en condrocitos articulares humanos. Conclusión: Estas observaciones sugieren que la GADD45beta podría jugar un papel importante en la regulación de la homeostasis del condrocito mediante la regulación de la expresión génica del colágeno y estimulando la supervivencia celular en cartílago de adultos normales y en OA temprana. Comentario: En este estudio básico se intuye una posible acción protectora de la apoptosis del condrocito mediante la expresión de GADD45beta, aumentando así la supervivencia del condrocito y, en consecuencia, del cartílago articular. Así pues, se abre una posible vía de actuación a nivel de terapia génica de cara al futuro. Si se consiguiera estimular la supervivencia del condrocito humano en pacientes con OA, se podría ver enlentecida o frenada la evolución de la misma. Arthros 28 Prevalence of concurrent lumbar and cervical arthrosis: an anatomic study of cadaveric specimens Prevalencia de la concurrencia conjunta de osteoartritis cervical y lumbar: estudio anatómico en cadáveres Master DL, Eubanks JD, Ahn NU Spine. 2009;34(8):E272-5 Objetivo: Determinar la prevalencia de OA combinada a nivel lumbar y cervical en una amplia muestra poblacional, y evaluar su asociación con la edad, sexo y raza. La prevalencia de OA cervical y lumbar, y su coexistencia no ha sido definida. Métodos: Los segmentos cervicales y lumbares de 234 columnas de cadáveres fueron examinados por un mismo investigador, mediante la evidencia de OA facetaria y del platillo. La OA fue estratificada de 0 a IV. La raza, edad a la muerte y sexo de cada espécimen fue registrado. Se usó un análisis de regresión lineal múltiple para evaluar la asociación entre las diferentes variables, con significancia para valores p < 0,05. La prueba de T se realizó para analizar posibles diferencias entre la gravedad de la OA lumbar y cervical entre pacientes con edades similares. Resultados: La coexistencia de OA lumbar y cervical se presentó en el 80% de los casos. Los distintos análisis mostraron una asociación significativa (p < 0,01) entre OA lumbar y OA cervical, y entre la edad y la OA cervical. La raza y el sexo no se correlacionó con ninguna de ellas. Los pacientes de cada década mostraron mayor grado de afectación de OA lumbar con respecto a la OA cervical. Conclusiones: La concurrencia de OA lumbar y cervical es una situación común. La OA lumbar al avanzar la edad se asocia con OA cervical, independientemente de la raza y el sexo. La OA lumbar precede a la OA cervical. Estos hallazgos sugieren un componente subyacente para el desarrollo de la OA de columna. Comentario: Tanto la OA cervical como lumbar son frecuentes, ambas son más prevalentes cuanto mayor es la edad. Aun así, no conocemos bien qué pacientes pueden desarrollar ambas entidades y cuáles no. En este trabajo se demuestra esta asociación, y que ésta es muy frecuente. Conocer qué variables se presentan en este subgrupo amplio se hace indispensable para iniciar una investigación más profunda acerca de qué factores pueden favorecer su aparición conjunta. Estos pacientes probablemente presenten cuadros de dolor espinal extensos y progresivos, con la consiguiente disminución de su capacidad funcional y su calidad de vida.
