Sedación con sevoflurano para resonancia magnética en pediatría

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 212-216)
ORIGINAL BREVE
Sedación con sevoflurano para resonancia magnética en pediatría:
estudio clínico retrospectivo de 5.864 casos
V. De Sanctis Briggs
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Sagrat Cor. Barcelona. Centro de Diagnóstico Pedralbes (CDP). Unidad Esplugues.
Cetir Grup Mèdic. Esplugues de Llobregat. Barcelona.
Resumen
OBJETIVO: Valorar la idoneidad del sevoflurano como
agente para la sedación de pacientes pediátricos a los
que se practicó una exploración por resonancia magnética (RM).
MATERIAL Y MÉTODOS: De manera retrospectiva, se
recogieron datos de 5.864 pacientes pediátricos (0 a 18
años) a quienes se realizó una RM entre 1999 y 2004 en
nuestro centro. La pauta habitual fue administrar sevoflurano en concentraciones elevadas, hasta un 7% en la
inducción que se reducía transcurridos 2 minutos. El
paciente se mantenía con respiración espontánea, con
una concentración de 1,5-2% de sevoflurano con uso
concomitante de óxido nitroso y oxígeno al 50%.
R ESULTADOS : La sedación resultó óptima en 5.789
(98,72%) de las sedaciones practicadas. Las complicaciones fueron: 11 episodios de vómitos; 53 pacientes
(0,9%) sufrieron episodios de depresión respiratoria
leve; 6 pacientes sufrieron depresión grave al inicio de la
inducción, y hubo 5 episodios de agitación. No hubo
casos de sedación prolongada.
CONCLUSIÓN: El sevoflurano resulta un fármaco útil
para la sedación de pacientes pediátricos en el ámbito
empleado, permitiendo una inducción rápida y suave,
mantenimiento constante, estable y homogéneo, fácil
recuperación y rápido despertar, reportando un índice
mínimo de complicaciones.
Palabras clave:
Edad: neonatos, lactantes, niños, adolescentes. Anestésicos
inhalatorios: sevoflurano. Resonancia magnética. Anestesia
pediátrica. Sedación.
Sedation with sevoflurane for magnetic
resonance imaging in pediatrics: retrospective
study of 5864 cases
Summary
OBJETIVE: To evaluate the use of sevoflurane for
sedating pediatric patients undergoing magnetic resonance
imaging studies.
MATERIAL AND METHODS: Data were extracted
retrospectively from the records of 5864 pediatric patients
(aged 0-18 years) who had undergone magnetic resonance
imaging studies in our hospital from 1999 to 2004.
Sevoflurane was usually administered at high
concentrations of up to 7% on induction; after 2 minutes
the concentration was reduced. The patient, breathing
spontaneously, was kept sedated with a sevoflurane
concentration of 1.5% to 2% in a mixture of 50% nitrous
oxide and 50% oxygen.
RESULTS: Optimal sedation was achieved in 5789
(98.72%) of the cases treated. Complications included 11
episodes of vomiting, 53 cases (0.9%) of mild respiratory
depression, 6 cases of severe respiratory depression on
induction, and 5 cases of agitation. There were no cases of
prolonged sedation.
CONCLUSION: Sevoflurane is useful for sedating
pediatric patients in the setting of this study. Induction is
rapid and gentle, and maintained sedation is constant,
stable and homogeneous. Awakening and recovery are
rapid, and the incidence of complications low.
Key words:
Age: neonates, infants, children, adolescents. Anesthetics,
inhalation: sevoflurane. Magnetic resonance. Anesthesia,
pediatric. Sedation.
Introducción
Corespondencia:
Dr. Vicente De Sanctis Briggs
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Sagrat Cor
Viladomat, 288
08029 Barcelona
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en febrero de 2009.
212
La resonancia magnética (RM) es un procedimiento
de diagnóstico por imagen que proporciona excelentes
detalles anatómicos y precisas caracterizaciones de
tejidos, generando las imágenes a partir de campos
magnéticos y pulsos de radiofrecuencia. Para esta técnica es ineludible la inmovilidad del paciente, ya que
cualquier movimiento puede degradar la calidad de la
imagen final produciendo artefactos. Esta inmovilidad
16
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V. DE SANCTIS BRIGGS – Sedación con sevoflurano para resonancia magnética en pediatría: estudio clínico retrospectivo
de 5.864 casos
resulta difícil de lograr en los niños de corta edad,
aquellos pacientes que sufren determinados trastornos
psíquicos, psicomotores e incluso en adultos con
claustrofobia. En estos casos suele ser necesario proceder a la sedación del paciente y para ello se requiere la presencia del anestesiólogo que deberá contar con
un equipo de anestesia, reanimación y monitorización
compatible con la RM.
La difusión de la RM como procedimiento diagnóstico y el consecuente aumento de pacientes pediátricos
que requieren sedación, está generando un debate
científico1-3 centrado en los fármacos de elección y vía
de administración, en qué debe valorarse para hablar
de éxito en un procedimiento diagnóstico de sedación,
la disyuntiva sedación frente a anestesia general y,
finalmente, la necesidad de contar con un anestesiólogo con experiencia en anestesia pediátrica.
El propósito de este estudio es valorar la idoneidad
del sevoflurano como agente anestésico para la sedación de pacientes pediátricos a los que se deba practicar una exploración de RM.
Material y métodos
Se recogieron los datos provenientes de 5.864 procedimientos de sedación realizados a pacientes pediátricos, cuyas edades oscilaron entre 1 día y 18 años.
Los pacientes fueron remitidos por su pediatra o médico especialista a nuestro centro de RM.
La valoración de la indicación de la RM ya había
sido hecha por el facultativo que estableció la presunción diagnóstica, lo cual evitó realizar una exclusión
previa. Se revisó la historia clínica médica, con especial énfasis en cualquier problema de la vía aérea. Fue
requerido y registrado el consentimiento informado de
los padres, a los que se les explicó el proceso de sedación. Se estableció, además, un protocolo de ayuno
previo.
Se dividió a la población representada en 5 subgrupos, a fin de seguir las directrices pediátricas de maduración en el desarrollo infantil: Grupo A, neonatos,
entre 1 día y 30 días; Grupo B, lactantes, mayores de
1 mes y menores de un año; Grupo C, mayores de un
año y menores de tres; Grupo D, preescolar, mayores
de tres años y menores de seis; Grupo E, preadolescentes y adolescentes, mayores de seis años y menores
de dieciocho.
El proceso de sedación se realizaba en una sala dentro del área de RM, que disponía de una máquina de
anestesia compatible con RM (Ohmeda Excel 210;
Ohmeda, USA). La concentración de sevoflurano inspirado se proporcionaba mediante un vaporizador
especialmente calibrado para el producto, administra17
do a través de mascarilla facial (Oximask®, Vecmedial, Barcelona). La monitorización se realizó con pulsioxímetro (InVivo 4500 MR: InVivo Research Corp.,
USA) que proporciona una visión continua de la saturación de oxígeno en hemoglobina (%SatO2) y frecuencia cardiaca. Los anestésicos inhalatorios fueron
monitorizados a través del monitor del respirador
(Ohmeda 5125; USA). Un transductor desde el escáner de RM proporcionó el dato de la frecuencia respiratoria.
La exploración de RM se realizó con una máquina
Signa Magnet; GE Medical Systems, USA de 1,5 Tesla.
Procedíamos a inducir la sedación con una mezcla
de 2 litros de O2 más 2 litros de N2O con sevoflurano
(hasta el 7% en el pico de inducción). Inmediatamente tras la pérdida de conciencia del paciente, transcurridos unos 2 ó 3 minutos, se reducía la concentración
de sevoflurano al 1,5–2% manteniendo las proporciones de oxígeno y óxido nitroso durante todo el tiempo
de exploración. Tras la inducción el paciente se mantenía con respiración espontánea facilitada por una
mascarilla facial ajustada con bandas elásticas a la parte posterior de la cabeza y un tubo de 2 m de longitud
incorporado a la mascarilla y que se adapta al respirador. En pocas ocasiones se precisó una cánula de Guedel. La concentración inspirada se ajustó para mantener una concentración espiratoria de sevoflurano de
1,5–2%.
Tras lo anterior, los pacientes eran colocados en la
mesa de exploraciones donde se calibraba la profundidad, inmovilidad y posición de acuerdo con la exploración solicitada (cráneo, abdomen o tórax). Se registró el tiempo desde la entrada del niño hasta que se
almacenaban con éxito las imágenes en el programa de
exploración. Se registró de cada paciente (además de
datos de identificación), el sexo, diagnóstico, procedencia (hospital pediátrico, hospital general y/o
comarcal, residencia sanitaria, atención primaria,
mutuas y pacientes privados), edad y grupo de edad,
frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC),
saturación de oxígeno (SaO2), tiempo de exploración e
incidencias de complicaciones, vómitos, depresión respiratoria, agitación o sedación prolongada mediante
test de Steward (Tabla 1).
Definimos la depresión respiratoria como una caída
de la SaO2 por debajo del 95%, junto con una FR inferior a 30 resp.min-1 en los pacientes del Grupo A, inferior a 24 resp.min-1 en los del Grupo B e inferior a 12
resp.min-1 en el resto de grupos; la agitación, como
llanto intenso durante más de 2 minutos; y la sedación
prolongada cuando transcurridos 30 minutos de la
finalización del estudio, el Test de Steward4 mostraba
un valor inferior a 4 de forma persistente.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 4, 2009
TABLA 1
Test de Steward*
Conciencia
Despierto
Responde a estímulos
No responde
Vía aérea
Tos al mandarlo o llanto
Mantiene buena vía respiratoria
La vía respiratoria requiere mantenimiento
Movimientos
Mueve los miembros intencionadamente
Mueve los miembros sin querer
No hay movimientos
2
1
0
2
1
0
2
1
0
* Despertar óptimo = 6 puntos.
Tres minutos antes de finalizar la prueba se cerraba
el flujo de halogenado y óxido nitroso y se aumentaba
la concentración de O2 al 100%. Tras comprobar la
recuperación ad integrum (puntuación 6 en el Test de
Steward4), los pacientes eran dados de alta a su domicilio o regresaban al centro hospitalario del que fueron
remitidos.
Resultados
El grupo de estudio (Tabla 2) incluyó 5.864 pacientes pediátricos, con edades que oscilan entre el día y
los 18 años, de los cuales 3.277 eran varones y 2.587
mujeres.
La distribución por grupos de edad se recoge en la
Tabla 1, así como los valores de peso y distribución
por sexos en cada uno de ellos.
El tiempo de exploración osciló entre 15 y 150
minutos, con una media de 40,7 minutos por procedimiento. Los valores de FC, FR y SaO2, se mantuvieron
dentro de los parámetros adecuados.
En la Tabla 3 se muestra el porcentaje de éxito en la
sedación junto con las complicaciones acaecidas
durante la RM. De 5.864 sedaciones practicadas, 5.789
(98,72%) no presentaron incidencias.
Encontramos 11 episodios de vómitos que en todos
los casos se corresponden con incumplimiento de la
pauta de ayuno (Tabla 4) por parte de los padres, alegando olvido o mala interpretación. Cincuenta y tres
pacientes (0,9%) sufrieron episodios de depresión respiratoria leve, todos ellos hasta 94% SaO2. La causa
más probable fue que debido al efecto de la sedación
y subsiguiente relajación muscular se produjo caída de
la base de la lengua dando problemas de oclusión de la
vía aérea, en decúbito supino. En estos casos se procedía a introducir una cánula de Guedel sin interrumpir
el flujo de gases y, si el niño mostraba malestar, se
profundizaba la sedación (hasta sevoflurano 2,5%).
Seis pacientes sufrieron depresión severa al inicio
de la inducción subsanada en 3 casos (1 en el Grupo C
y 2 en el Grupo E) con la colocación de un tubo de
Mayo. En el Grupo A, una niña requirió colocación de
cánula de Guedel y modificación de la posición de la
cabeza y se difirió la prueba en otra niña que tomó
medicación anticonvulsivante. En el Grupo D, un niño
con estenosis subglótica mostró 90% SatO2 en inducción no obteniendo cifras mayores a 95% SatO2 durante toda la exploración.
No hubo casos de sedación prolongada. Se dieron 5
casos de agitación que remitieron sin necesidad de
intervención farmacológica.
Discusión
El objetivo de proporcionar sedación profunda al
paciente es preservar su seguridad y bienestar, minimizar el malestar físico y el dolor, minimizar las respuestas psicológicas negativas al tratamiento propor-
TABLA 2
Definición de anestesia general y niveles de sedación/analgesia (ASA)15
Sexo (F/M)
Edad
Peso
FR (resp.min-1)
FC (lat.min-1)
Sa O2 (%)
Tiempo (min)
Grupo A
(n = 189)
Grupo B
(n = 1.066)
Grupo C
(n = 1.814)
Grupo D
(n = 1.670)
Grupo E
(n = 1.125)
90 F / 99 M
1 día / 30 días
2-6 kg
(3,4±0,7)
30-56
(45±5,8)
100-160
(134±11)
95-100
(99,0±1,4)
20-125
(45,8±15,4)
538 F / 528 M
>1 mes <12 meses
2-15 kg
(8,2±4,4)
20-50
(33±4,9)
70-156
(112±13)
90-100
(99,4±0,9)
20-110
(42,3±13,5)
807 F / 1007 M
>1 año <3 años
3-36 kg
(13,4±3,6)
16-50
(28±5)
70-154
(98±11)
90-100
(99,3±0,89)
15-150
(40,7±13,1)
667 F / 1003 M
>3 años <6 años
7-62 kg
(18,7±4,3)
16-44
(27±4,9)
60-128
(89±10)
90-100
(99,4±0,85)
20-120
(41,2±14,4)
485 F / 640 M
>6 años <18 años
11-125
(33,8±13,5)
12-40
(24±4)
56-132
(82±11)
88-100
(99,3±0,99)
15-120
(39,3±13,9)
Datos expresados como número, o rango y (media±DE). FC (Frecuencia cardiaca); FR (Frecuencia respiratoria); SatO2 (Saturación de O2)
214
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V. DE SANCTIS BRIGGS – Sedación con sevoflurano para resonancia magnética en pediatría: estudio clínico retrospectivo
de 5.864 casos
TABLA 3
Resultados y complicaciones
Grupos de edad
n
n
(%)
Vómitos
Hipoxia
leve
Hipoxia
severa
Sedación
prolongada
Agitación
1 día/30 días
>1 mes <12 meses
189
1.066
188
1.048
99.5%
98,3%
1.790
98,7%
–
>3 años < 6 meses
1.670
1.644
98,4%
>6 años <18 años
1.125
1.119
99,5%
Totales
5.864
5.789
98,72%
–
2
(0,19%)
1
(0,05%)
1
(0,06)
2
(0,18%)
6
(0,10%)
–
–
1.814
1
15
(1,4%)
18
(0,99%
19
(1,16%)
–
–
–
>1 año <3 meses
–
1
(0.09%)
4
(0,22%)
4
(0,24%)
2
(0,18%)
11
(0,19%)
1
(0,05%)
2
(0,12%)
2
(0,18%)
5
(008%)
53
(0,9%)
–
–
–
Datos expresados como número de pacientes.
cionando una analgo-anestesia y facilitar la amnesia,
controlar la conducta y, por último, devolver al paciente a su estado previo5,6.
Un repaso a la literatura médica en relación a la
sedación para procedimientos no invasivos permite
apreciar la evolución desde un número limitado de
agentes activos de larga duración (morfina, meperidina, hidrato de cloral), hasta un amplio espectro de
agentes de corta duración como el propofol, pentobarbital, hidrato de cloral en corta y larga duración, midazolan, remifentanil o baclofeno, con múltiples vías de
administración (tópica, local, transmucosa, oral, rectal,
intramuscular, intravenosa e inhalatoria)1,7,8.
El sevoflurano resulta excelente en la inducción y
goza de amplia aceptación debido a que aporta óptima
estabilidad hemodinámica durante la fase de mantenimiento que lo hace particularmente indicado en prematuros y neonatos a término.
En nuestro estudio, destacamos la baja incidencia de
complicaciones, 75 sobre 5.864 pacientes (1,28%).
Entre ellas los vómitos nos remiten una vez más a la
observancia de las normas y recomendaciones sobre el
ayuno previo9, ya que todos fueron casos en los que las
pautas de ayuno no se cumplieron y, de una u otra forma, pasaron inadvertidas.
Mención especial merece el tema de la agitación que
ha generado y genera un amplio debate y numerosa
literatura. Estudios recientes muestran resultados conflictivos10-12 respecto a la sedación con sevoflurano y la
agitación. Nuestro estudio recoge 5 casos que corresTABLA 4
Protocolo de ayuno
Grupos de edad
<
>
>
>
1
1
3
6
mes (1-30 días)
mes - < 3 meses
meses- < 6 meses
meses
*Horas sin comer ni beber (tampoco agua).
19
ponden a 3 pacientes de los Grupos C y D (edades preescolares) y 2 casos en el Grupo E. No se corresponden
entre sí ni con la patología diagnóstica ni hay un punto
en común, por lo que especulamos que la inmadurez
psicológica, unida al despertar en un ambiente extraño
produce en algunos niños, con mayor frecuencia de
edad preescolar13, esta reacción. La agitación y su duración vendrían determinadas más por el tipo de paciente que por el procedimiento anestésico.
Los trabajos de Coté et al14,15 y Kaplan16 demuestran
que la mayoría de las complicaciones críticas son prevenibles y causadas bien por un error médico o bien
por la falta de sistemas de rescate adecuados en el
momento del incidente.
Así pues, a la vista de la experiencia que exponemos
en este trabajo, podemos afirmar que el sevoflurano es
un fármaco altamente adecuado para la sedación de
pacientes pediátricos, permitiendo una inducción rápida y suave, mantenimiento constante, estable y homogéneo, fácil recuperación y rápido despertar, produciendo un índice mínimo de complicaciones.
Frente a la encrucijada que supone la elección del
fármaco más idóneo, conviene recordar que todas las
clases de fármacos son susceptibles de causar efectos
secundarios, algunos indeseables. Debemos, pues,
sopesar los beneficios sobre los riesgos en cada caso,
todo ello completado con el establecimiento y estricto
seguimiento de unos protocolos de actuación que permitan, simplemente, evitar el daño iatrogénico, identificando las técnicas de riesgo y reemplazándolas por
estrategias alternativas diseñadas para minimizar los
riesgos y maximizar la eficacia.
Ayuno previo*
2
4
5
6
h.
h.
h.
h.
Agradecimientos
Drs. A. Montes, F. Bello, M. Moncho, M.J. Simón,
anestesiólogos, por su labor en la recogida de datos
para la elaboración de este estudio y su profesionali215
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 4, 2009
dad. A E. Sanz, M. Ordovas, C. Garrel, J.C. Calvo, V.
Castelló, M.C. Calls, técnicos de RM, por su inestimable colaboración. Drs. A. Capdevila, E. Delgado, J.
Pujol, G. Savin, M. Baquero, A. Blanch y M. Huguet,
radiólogos. A todos ellos mi agradecimiento.
8.
9.
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