Historia clínica del tabaquismo

REVISIONES
Historia clínica del tabaquismo
S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz*
Servicio de Neumología del Hospital Gregorio Marañón. Madrid. *Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa. Madrid.
INTRODUCCIÓN
El consumo de tabaco es la adicción más perniciosa en
el mundo desarrollado. Fumar cigarrillos es la principal
causa evitable de muerte en el mundo occidental. En los
Estados Unidos de América, más de 400.000 personas mueren prematuramente cada año a causa de enfermedades atribuibles al consumo de tabaco1. El número total de víctimas
producidas por el tabaquismo es mayor que la suma de
las muertes por SIDA, suicidios, homicidios, incendios y
drogas ilegales. Fumar es la principal causa del 87% de las
muertes por cáncer de pulmón, del 30% de todas las muertes por cáncer, del 82% de las muertes por enfermedad pulmonar y del 21% de las muertes debidas a cardíopatías.2
La adicción al tabaco en los países desarrollados presenta una insólita coincidencia de circunstancias que requieren una prioritaria intervención por parte de los profesionales de la salud (PS):
1. Está demostrado y totalmente comprobado que el
tabaco amenaza a la salud.
2. Existe una clara aversión entre los profesionales sanitarios para actuar con tenacidad en este gravísimo
problema.
3. No se aprovechan como se debiera las intervenciones efectivas para llevar a cabo una correcta prevención.
El tratamiento del tabaquismo debería ser fundamentalmente preventivo, ya que si se proporciona precozmente y de un modo eficaz se reducirá ampliamente el riesgo
del fumador de padecer enfermedades relacionadas con el
consumo de tabaco3.
Correspondencia: Dr. Segismundo Solano Reina
C/ Árbol del hielo, 26 Chalet. 28024 Madrid.
[Prev Tab 2000; 2(1): 35-44]
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000
LOS MÉDICOS Y EL CONTROL DEL
TABAQUISMO
Los médicos de Atención Primaria se encuentran en una
posición privilegiada para asistir a los pacientes fumadores, ya que ellos tienen un extraordinario acceso a esta población. Al menos el 70% de los fumadores va al médico cada
año y más del 50% van al dentista4,5. Por otra parte el 70%
de los fumadores confiesan que ellos quieren dejar de fumar
y por lo menos han hecho un intento serio por dejarlo 6.
Finalmente, los fumadores manifiestan que el consejo médico para dejar de fumar es un importante factor motivador
para intentar dejarlo7-9.
Desgraciadamente, los clínicos no sacan todo el provecho que debieran de estas oportunidades. Tan sólo la mitad
de los fumadores actuales informan de haber sido interrogados acerca de su hábito tabáquico o de incitarles para que
lo intenten10-12. Menos todavía han recibido consejo específico sobre cómo abandonar el tabaco con éxito.
¿Por qué los clínicos no se comprometen en prevenir y
tratar el tabaquismo seriamente entre sus pacientes? La desgana de algunos médicos a intervenir puede ser atribuida
en parte a la falta de tiempo, a percibir una carencia de habilidad para ser efectivo en este cometido, frustración debida a los bajos porcentajes de éxito e incluso hasta en la creencia de que el abandono del tabaco no es una importante
responsabilidad profesional13,14.
Es necesario proponer cambios para estimular la participación activa de los médicos sobre el tabaquismo:
- La Atención Sanitaria en general (Primaria y Especializada) debe incluir los métodos de tratamiento del tabaquismo de manera institucionalizada.
- Los clínicos deben orientar sus objetivos para que
con su consejo se aumente la motivación en aquellos
fumadores que todavía no se han comprometido en dejarlo15.
- Los Servicios Sanitarios deben asegurar la interven-
35
ción activa de los profesionales de la salud a tiempo y de
un modo apropiado sobre los fumadores16,17.
Los objetivos de estas recomendaciones son claros, cambiar la cultura de los P.S. y los patrones clínicos para asegurar que a todos los fumadores se les va a ofrecer una intervención apropiada en cada visita clínica18. Esto implica
cambios institucionales en la práctica, a fin de asegurar que
sean identificados todos los pacientes que sean fumadores.
Aunque con las intervenciones más intensivas se ha demostrado que se consiguen mejores resultados, las obligaciones y las limitaciones en el tiempo demandan que las intervenciones sean más breves. Se estima que el tiempo medio
de consulta en Atención Primaria en EE.UU. es de unos 12
minutos19. Debido a que muchos fumadores están desmotivados (fumadores consonantes), para participar en un programa de cesación tabáquica20, estos individuos deben recibir información y consejo médico cada vez que acudan a la
consulta.
HISTORIA CLÍNICA DEL TABAQUISMO
Motivar a los pacientes para que abandonen el hábito
tabáquico es uno de los grandes retos de los clínicos. Dada
la magnitud que ha alcanzado la epidemia del tabaquismo
en la actualidad, se considera que ha dejado de ser un asunto estrictamente sanitario y se ha convertido además en
un problema político, económico y social. A la vista de estas
consideraciones, es preciso que los profesionales de la salud
(médicos y diplomados en enfermería) conozcan las estrategias dirigidas al diagnóstico y tratamiento del tabaquismo14.
Las propiedades adictivas de la nicotina están bien definidas y se han relacionado con las de la cocaína y la heroína21. Curiosamente, la vida media biológica de la nicotina
es relativamente corta, y y el deseo intenso de fumar, así
como los síntomas del síndrome de abstinencia, se resuelven en un periodo aproximado de 2 semanas después del
abandono completo del tabaco22.
Para el fumador, el tabaco proporciona numerosos placeres: tranquilidad en los momentos de estrés, una actividad para combatir el aburrimiento, y un estímulo al desánimo. En consecuencia, eliminar el hábito de fumar es una
tarea mucho más complicada que la lucha única contra la
adicción a la nicotina.
A pesar de que algunos médicos pueden considerar inútil intentar estimular a los fumadores sin motivación a abandonar el hábito, no se debería excluir a priori a estos sujetos de las intervenciones dirigidas a cesar de fumar. La educación sanitaria acerca de los efectos nocivos del cigarrillo
36
podría impulsar a algunos fumadores que no estaban motivados, a intentar dejarlo.
Afortunadamente, numerosos pacientes solicitan demanda específica para dejar de fumar. Es importante recordar
a los fumadores que el éxito en la abstinencia depende en
gran medida de la motivación, de la tenacidad y del trabajo constante. Un médico no puede lograr que un paciente
deje de fumar únicamente con terapia farmacológica, pero
puede, junto al paciente, conducir, controlar el proceso y
aportar estrategias para esquivar y dominar las situaciones
de recaídas. Esta dualidad médico-paciente es fundamental y simboliza el factor clave entre el éxito y la decepción (fracaso).
Pese a que la gran mayoría de los fumadores consiguen dejar de fumar por sí mismos o con una intervención mínima por parte de su médico (consejo antitabaco
+ guía práctica23), existe otro grupo en el que este tipo de
intervenciones ha demostrado ser ineficaz. Son sujetos
que están preparados para abandonar el hábito en el próximo mes, que han hecho varios intentos previos, pero
que por diversas circunstancias no han conseguido la abstinencia completa. En estos fumadores está indicada una
intervención especializada para tratar su dependencia
tabáquica24.
A continuación vamos a abordar las pecualiaridades que
tiene la historia clínica del fumador:
Historia clínica del fumador
En la primera visita y siguiendo el modelo de la Unidad
de Tabaquismo del Hospital de La Princesa de Madrid24, vamos
a analizar detalladamente la historia clínica del fumador (Tabla
I), en la que podemos considerar varios apartados:
1. Anamnesis
La investigación que se lleva a cabo con los fumadores
consta de dos aspectos diferentes.
Previamente, el interesado rellena personalmente unos
cuestionarios:
- Escala del estrés percibido (Tabla II).
- Test de la dependencia a la nicotina (Tabla III).
- Test de motivación (Tabla IV).
- Síndrome de abstinencia (Tabla V).
Posteriormente, el resto de la investigación se lleva a
cabo mediante la entrevista directa con el paciente fumador, en la que se examinan los siguientes datos:
• Identificación:
Nombre y dos apellidos, nº de historia, edad, sexo, domicilio, fecha de la entrevista.
Teléfono de localización (domicilio, trabajo).
Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.
Identificación:
Apellidos:
Nombre:
Domicilio:
Teléfono:
Nº Historia:
Edad:
Sexo:
Fecha:
1. ANAMNESIS.
• Antecedentes patológicos:
• Antecedentes de tabaquismo:
Edad de inicio:
Intentos previos:
- ¿Cuántos? Periodo más largo de abstinencia:
- Fecha del último intento: Motivo de la recaída
- Tratamientos utilizados
- Historia familiar de tabaquismo
¿Se fuma en el lugar de trabajo?
• Tabaquismo actual:
Nº cigarrillos/día
¿Inhala siempre el humo?
¿Se despierta por las noches para fumar?
¿Tiene dificultad para estar 2 horas sin fumar?
¿Cuánta nicotina tienen sus cigarrillos habituales?
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso corporal:
Pulso
T.A.
Cooximetría:
Nivel de cotinina
Puntuación Síndrome de abstinencia
Puntuación Test de Fagerström
Puntuación Escala estrés percibido
Puntuación Motivación
Elección Fecha de abandono:
3. DIAGNÓSTICO
4. TRATAMIENTO
TABLA I. Historia clínica del fumador.
• Antecedentes patológicos:
Se interroga al paciente sobre patología previa atribuible al tabaquismo y también sobre otras enfermedades no
relacionadas con el mismo.
Siguiendo la anamnesis por aparatos:
- Aparato respiratorio:
Tos, expectoración, disnea, ¿desde cuándo?
Criterios clínicos de bronquitis crónica.
Hiperrreactividad bronquial.
Insuficiencia respiratoria.
Carcinoma broncopulmonar25.
- Aparato circulatorio:
La enfermedad arterial periférica está relacionada con
el hábito tabáquico.
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000
Enfermedad coronaria.
Trastornos del ritmo (taquicardia sinusal, fibrilación
auricular, extrasistolias ventriculares aisladas, etc.).
Hipertensión arterial.
- Aparato digestivo:
Hernia de hiato, gastritis, ulcus gastroduodenal.
Recidivas ulcerosas.
- ORL:
Disfonía, faringitis y laringitis crónica.
Poliposis de las cuerdas vocales.
Neo de laringe.
- Dermatología:
Descartar afecciones dermatológicas generalizadas que
puedan contraindicar la terapia tópica con nicotina.
- Sistema endocrino:
Descartar factores de riesgo, diabetes mellitus, hiperlipemias, hiperuricemia, etc.
• Antecedentes de tabaquismo:
En este apartado investigamos la fecha de inicio al consumo.
Intentos previos de abandono, si los hubo.
Periodo más largo de abstinencia.
Fecha del último intento.
Motivo de las recaídas.
Tratamientos utilizados.
Historia familiar de tabaquismo:
- Si se fuma en el domicilio.
- Si fuman los padres, hermanos, cónyuge, etc.
Si está permitido fumar en el lugar de trabajo.
• Tabaquismo actual:
Consumo a diario de tabaco y tipo.
Características del hábito (grado de inhalación, inhala
siempre el humo, número de cigarrillos/día, fuma por las
noches, cambios de marca, cigarrillos light, etc.).
• Grado de dependencia a la nicotina:
El número de cigarrillos/día fumados nos puede informar sobre este aspecto, así como el tiempo que tarda el
fumador en encender su primer pitillo de la mañana. La
información más objetiva nos la aporta la cumplimentación
del test de Fagerström (Tabla III).
• Síndrome de abstinencia:
Mediante el cuestionario del síndrome de abstinencia
(Tabla V), se valoran un total de 10 síntomas por el propio interesado en cada una de las visitas, utilizando una
escala de 0 a 4, en la que 0 se considera ausencia del síntoma y 4 correspondería a la severa presencia del mismo25.
37
Las preguntas de este cuestionario se refieren a sus sentimientos y pensamientos durante el último mes.
Por favor, marque UNA de las casillas por cada pregunta indicando con qué frecuencia ha tenido ese sentimiento o pensamiento.
1. Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha pensado que
no podía controlar las cosas importantes de su vida?
Nunca
Casi
nunca
A veces
Bastantes
veces
Casi
siempre
2. Durante el último mes, ¿cuántas veces se ha sentido confiado en
su capacidad para resolver sus problemas personales?
Nunca
Casi
nunca
A veces
Bastantes
veces
Casi
siempre
3. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha pensado que
le estaban saliendo bien las cosas?
Nunca
Casi
nunca
A veces
Bastantes
veces
Casi
siempre
4. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultades
tan grandes que no las haya podido superar?
Nunca
Casi
nunca
A veces
Bastantes
veces
Casi
siempre
Las preguntas 1 y 4 se puntuarán de 0 a 4 según se conteste: Nunca=0; Casi nunca=1; A veces=2; Bastantes veces=3; Casi siempre=4.
Las preguntas 2 y 3 se puntuarán de 0 a 4 según se conteste: Nunca=4; Casi nunca=3; A veces=2; Bastantes veces=1; Casi siempre=0.
TABLA II. Escala del estrés percibido.
- ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?
< 5 minutos
6-30 minutos
31-60 minutos
> 60 minutos
3
2
1
0
- ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido (cine, ...)?
Sí
No
1
0
- ¿A cuál cigarrillo le costaría más renunciar?
El primero
Otro
1
0
- ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?
> 30
21-30
11-20
< 11
3
2
1
0
- ¿Fuma más durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día?
Sí
No
1
0
- ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama la mayor parte del día?
Sí
No
1
0
TABLA III. Test de Fagerström modificado.
La intensidad del síndrome de abstinencia va decreciendo a lo largo del seguimiento en los sujetos que finalizan con éxito el tratamiento.
La persistencia de un moderado-severo síndrome de
abstinencia durante las revisiones nos obligaría a replantearnos la conducta terapéutica establecida.
mido por algunos para seguir fumando (especialmente en
mujeres), aunque está ampliamente demostrado que los
beneficios del abandono superan ampliamente estos pequeños inconvenientes.
El tema de ganancia de peso y abandono del tabaco se
expondrá con detalle más adelante.
• Peso corporal:
Es bien conocido que los fumadores al cesar el hábito
ganan peso. El aumento del peso es un argumento esgri-
2. Exploración física
Ya durante el interrogatorio dirigido por el médico,
comienza la inspección y observación simple del paciente
38
Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.
①
②
③
④
Económica
El tabaco está dañando mi salud
El tabaco dañará mi salud
El tabaco daña la salud de otros
Mal ejemplo
Hábito sucio
No quiero que el tabaco me domine
Otros quieren que lo deje
Hábito no social
No me apetece fumar
Puntuar los motivos del 1 al 4 según el paciente los valore
como: no importante, poco importante, importante y muy
importante.
Puntuación:
Fecha
Craving
Irritabilidad
Ansiedad
D. concentración
Impaciencia
Nerviosismo
Cansancio
T. sueño
Estreñimiento
Más apetito
Total
Los síntomas serán valorados de acuerdo con una escala en
que 0 se corresponde con ausencia de síntoma y 4 con
presencia grave del mismo.
TABLA IV. Motivación.
TABLA V. Síndrome de abstinencia.
fumador, lo que le permite valorar su aspecto general. Con
esta visión global captamos la morfología, dinámica y psiquismo que resumen la problemática personal e individual
del paciente.
Nos interesa en este caso el estudio minucioso del peso
corporal, frecuencia cardíaca y tensión arterial.
• Estudio de la función pulmonar:
La realización de la espirometría simple y forzada con
el estudio de las curvas de volumen/tiempo y de flujo/volumen nos van a dar una idea bastante exacta del estado funcional del paciente. Convendría realizarla al inicio del tratamiento y al año de seguimiento para objetivar los cambios que se producen en estos parámetros al cesar el hábito tabáquico.
3. Pruebas complementarias
Son de utilidad en el examen del fumador, la realización de las siguientes exploraciones:
• Hematológico:
La fórmula, recuento leucocitario y el hematócrito son
útiles de valorar, ya que habitualmente están aumentados
en los fumadores y disminuyen tras abandonar el hábito
tabáquico.
• Estudio bioquímico sanguíneo:
Las deteminaciones del perfil lípidico, nos permitirán
constatar el aumento del colesterol plasmático y LDL, con
disminución del colesterol-HDL. Asimismo, la bioquímica puede descartar otros factores de riesgo asociados como
la hiperuricemia o la diabetes.
• Estudio de la coagulación:
El estudio de los tiempos de coagulación y la tasa de
fibrinógeno son de utilidad, ya que se ha demostrado que
el tabaco aumenta la agregabilidad plaquetaria y reduce
la actividad fibrinolítica.
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000
• Cooximetría en el aire espirado:
Consiste en objetivar el CO (monóxido de carbono)
en el aire espirado por el fumador. Para ello utilizamos
el cooxímetro (Bedfont-Mini Smokerlyzer), que es un
monitor de alta precisión para medir concentraciones
de CO en p.p.m. (partes por millón). Pedimos al paciente que inspire hondo, asegurando que los labios estén bien
cerrados sobre el tubo y que mantenga la respiración
durante 15 segundos. Soplar lentamente a través de la
boquilla, vaciando el aire de los pulmones lo máximo
posible, lo que nos dará la máxima muestra de aire en
alvéolos.
Se trata de un preciso sistema de análisis que retiene
una muestra de aire espirado y expresa su concentración de
CO en p.p.m. mediante un gráfico incorporado y su correlación con la concentración de carboxihemoglobina (COHb)
en sangre. La relación entre ppm de CO en el aire espirado
y los niveles de COHb en sangre ilustran en el paciente la
pérdida de su capacidad de oxigenación.
El cooxímetro informa en pocos segundos sobre los
39
niveles de inhalación de humo de tabaco proporcionando,
tanto al paciente como al profesional, un dato de referencia para posteriores comparaciones durante el seguimiento en el mantenimiento de la abstinencia24,27.
Factores como la implicación personal del paciente, un
sistema rápido y no invasivo de análisis y la obtención inmediata del resultado de la prueba son elementos que, combinados, refuerzan la motivación para dejar de fumar y el
mantenimiento de la abstinencia.
En general, cifras de 10 ppm o menos de CO en el aire
espirado corresponden a los no fumadores.
• Otros marcadores biológicos del tabaco:
La nicotina es rápidamente absorbida desde los pulmones. Su concentración máxima aparece en la orina alrededor de los 15 minutos después de haber fumado el último cigarrillo. La nicotina es un marcador específico, pero
tiene el defecto de tener una vida media muy corta, inferior
a 2 horas, por lo que no se acumula ni persiste durante largos periodos de tiempo28.
La cotinina es el principal metabolito de la nicotina;
procede del metabolismo oxidativo de la nicotina, lo que
la convierte en el marcador más específico del humo del
tabaco, y su determinación en plasma presenta una elevada sensibilidad y especificidad, pudiendo evaluarse igualmente en orina y en saliva, por lo que se considera que es
el marcador más recomendable epidemiológicamente28,29.
Su vida media es de aproximadamente 15-40 horas,
su eliminación se realiza mayormente a través de la orina,
la máxima concentración urinaria de cotinina aparece alrededor de 2 horas después del último pitillo y su aclaramiento
es lento, existiendo aún cifras detectables en orina a las 36
horas.
• Fecha de abandono:
El fumador debe elegir un día para dejar definitivamente
el tabaco; es deseable que la fecha elegida sea dentro de las
siguientes 4 semanas. Este día se reseñará en la historia clínica del fumador, y se recomendará que el día elegido sea
uno en el que el fumador encuentre más facilidades que
obstáculos para dejar de fumar23,24.
Se tratará que sea una época en la que el paciente se
encuentre especialmente relajado, con buen estado de ánimo,
evitando los problemas y situaciones de estrés, que pudieran distraer al individuo del proceso de abandono y hacer
que fracase.
• Diagnóstico:
Después de haber llevado a cabo la anamnesis, exploración física, pruebas complementarias, cooximetría, tests
40
específicos, fase de abandono, etc, llegamos al diagnóstico del tipo de fumador14,24. Una vez llegado a este punto se
instaurará el tratamiento que se considere más adecuado
según el diagnóstico alcanzado, materia que será objeto de
estudio en otro capítulo de esta obra.
4. Seguimiento programado
Después de haber fijado la fecha de abandono, efectuado el diagnóstico e instauradas las estrategias terapéuticas en cada fumador, se deberá convenir un seguimiento
programado24,30.
Debemos ofrecer un apoyo y un estímulo a través de
sucesivas visitas de seguimiento sobre todo en los primeros seis meses, que es cuando las posibilidades de recaídas
son más altas. Existen estudios que han demostrado que el
seguimiento mejora los porcentajes de abstinencia31.
Disponemos de varias pautas de seguimiento en aquellos fumadores que planteen menos dificultades y su evolución en el proceso de abandono sea favorable; podemos
espaciar las revisiones e intercalarlas con cartas recordatorias o llamadas telefónicas. En aquellos otros pacientes que
presenten mayor dificultad, se establecerá un seguimiento
más intenso, con visitas semanales durante el 1º mes, quincenales durante el 2º y 3º y otras al 6º y 12º mes.
Se evaluará la efectividad de la terapia instaurada, grado
de cumplimiento de la misma, efectos secundarios, posibilidad de aumento o disminución de la dosis de nicotina,
según proceso evolutivo (valorar el síndrome de abstinencia), necesidad de cambio en la terapia elegida o probabilidad de la asociación con otro agente terapéutico.
Se vigilará el peso corporal de los pacientes y se comprobará el CO en el aire espirado así como la TA en cada
una de las visitas de seguimiento. Se deben programar tantos contactos como se crean necesarios, según las características del fumador.
• Identificar los riesgos de recaídas:
Los pacientes deben ser alertados para identificar las
situaciones que puedan llevarles a recaer. Por tanto deben
ensayar otras conductas para saber manejar con éxito estas
circunstancias, sobre todo se tienen que dar cuenta de que
el abandono es una tarea de “día a día”. Un ocasional traspiés es solamente eso, un pequeño paso en falso, y esto
no debe disminuir el esfuerzo del abandono, ni servir de
menoscabo en el progreso ya conseguido, sino más bien al
contrario, servirnos como aprendizaje para evitar situaciones similares en el futuro.
Si hay recaídas, revisar las circunstancias que las motivaron y conseguir que el paciente haga un nuevo intento
hacia una abstinencia total.
Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.
• Recompensas:
Felicitar afectuosamente a los pacientes que se mantengan abstinentes en todas las visitas de seguimiento.
Establecer un sistema de recompensas puede modificar
con facilidad viejos hábitos. Los pacientes deberían gratificarse con algún regalo especial por convertirse en exfumadores. Para mucha gente el ahorro conseguido por no
fumar, es ya una recompensa en sí mismo.
Conviene repetir en las sucesivas revisiones los beneficios para la salud que conlleva el dejar de fumar, pues está
demostrado que aumenta la motivación y refuerza el mantenimiento de la abstinencia.
A continuación expondremos algunas recomendaciones, para determinadas situaciones, con las que frecuentemente se va a encontrar el clínico comprometido con el
abandono del tabaquismo.
RECOMENDACIONES GENERALES
1. Fomentar la motivación para el abandono
Muchos pacientes, a pesar de recibir el consejo médico para dejar de fumar, no quieren intentarlo. Estos pacientes pueden no estar informados respecto a los efectos negativos del tabaco para la salud o pueden estar algo desmoralizados debido a intentos previos fallidos. Tales pacientes pueden responder a consejos que estimulen la motivación con el fin de abandonar el hábito tabáquico definitivamente14.
2. Sexo del fumador y abandono
Una pregunta muy frecuente en relación con el tabaco
es si los hombres y las mujeres deberían recibir diferentes
intervenciones para dejar de fumar. De los datos que se desprenden de la literatura, no se reflejan diferencias significativas entre las tasas de abstinencia entre los hombres y
mujeres32. Por otra parte los estudios epidemiológicos no
muestran diferencias consistentes entre hombres y mujeres
ni en intentos de abandono ni en tasas de éxito33.
3. Embarazo y abandono del tabaco
Fumar durante el embarazo presenta riesgos para ambos,
la madre y el feto. Muchas mujeres están motivadas a dejar
de fumar en esta etapa, y los profesionales sanitarios debemos aprovechar esta situación para persuadirles a que lo
hagan. Por otra parte, los clínicos deberían ser conscientes
de que un número bastante representativo de embarazadas puede intentar silenciar su hábito tabáquico34.
El porcentaje de recaídas en el post-parto es alto entre
las mujeres que dejan de fumar durante el embarazo, inclu-
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000
so entre aquellas que han mantenido una total abstinencia
durante 6 o más meses.
Algunos estudios han evaluado los beneficios y los riesgos de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) como una
ayuda para cesar de fumar en la mujer embarazada. En una
revisión de este tema, Benowitz35 concluye que, para la
mujer embarazada, los beneficios de la TSN exceden a
los riesgos de ambos (madre y feto), si continúa fumando.
Sin embargo esta conclusión estaría limitada para aquellas
mujeres que no pudieran dejarlo sin TSN y los beneficios
serían mayores para las grandes fumadoras que presentan
una severa dependencia a la nicotina.
4. Paciente hospitalizado y abandono del tabaco
La hospitalización puede convertirse en una magnífica
oportunidad para que un paciente deje de fumar y el abandono puede contribuir a la recuperación del paciente. Entre
los pacientes cardíacos un segundo infarto de miocardio
es más frecuente en aquellos sujetos que continúan fumando36. Aquellos pacientes con cáncer de pulmón, cabeza o
cuello, que han sido tratados satisfactoriamente pero que
continúan fumando, tienen un elevado riesgo de padecer un
segundo cáncer37. Como resultado de esto, los pacientes hospitalizados tienen dos grandes razones para estar motivados
a realizar un intento en el abandono del tabaco. Primero,
la enfermedad por la que se hallan ingresados puede estar
causada o exacerbada por el tabaco y segundo, la motivación puede estar incrementada durante la hospitalización a
causa de que el fumador se encuentra temporalmente hospedado en un entorno “libre de humo”. Por estas razones,
los clínicos deberían utilizar la hospitalización como una
oportunidad para impulsar la cesación tabáquica38.
5. Ganacia de peso y abandono del tabaco
La ansiedad sobre la ganancia de peso es un importante
inconveniente para dejar de fumar. Muchos fumadores,
especialmente mujeres, están muy preocupados sobre su
peso y temen que el cesar de fumar provoque un aumento de peso no deseado24. También creen que se puede hacer
muy poco para prevenir la ganancia de peso, salvo volver otra vez a fumar. Las investigaciones llevadas a cabo
en relación con este tema han determinado varios hechos
clave:
a) La mayoría de los fumadores, al dejar de fumar, ganan
peso. La mayor parte gana menos de 5 kg, pero hay un
amplio margen de aumento, aproximadamente alrededor
de un 10% de pacientes podría ganar hasta unos 14 kg39.
b) Las mujeres tienden a ganar un poco más peso que
los hombres. Los grandes fumadores, aquellos que superan
la cajetilla diaria. tienen mayor riesgo para ganar peso39, 40.
41
c) Para muchos fumadores, especialmente en mujeres,
el aumento de peso es una gran contrariedad y les hace
comenzar o continuar fumando41.
d) El aumento de peso que sigue al cesar el hábito es
una amenanza insignificante para la salud en comparación
con los riesgos que comporta el continuar fumando1,39.
e) No existen tratamientos o estrategias comprobadas
experimentalmente que sean efectivas en prevenir el aumento de peso al abandonar el tabaco. De hecho, algunas evidencias sugieren que intentar prevenir la ganancia de peso
(simultanear dieta y abandono) puede debilitar la intención
de dejar de fumar42,43.
f) La terapia sustitutiva con nicotina, sobre todo el chicle, parece ser efectiva en retrasar el incremento de peso.
Además, parece existir una relación dosis/respuesta entre
el uso del chicle y la supresión de peso (la mayoría de los
que usan el chicle ganan menos peso). Sin embargo, al finalizar el tratamiento, la ganancia de peso es similar a los que
no utilizaron el chicle40,44,45.
g) El aumento de peso parece ser debido tanto al incremento de la ingesta (alimentos y consumo de alcohol) como
al acoplamiento metabólico. La implicación de los mecanismos metabólicos sugiere que incluso si no se incrementa
el aporte calórico en la ingesta durante el proceso de abandono, se seguiría ganando el mismo peso46,47.
¿Cómo debería tratar el clínico lo concerniente al aumento de peso? En primer lugar, nunca debemos negar la posibilidad de ganarlo ni infravalorar su significado ante el
paciente. Más bien, el clínico deberá anticiparse sobre esta
posibilidad y preparar al paciente ante su aparición. No obstante, el médico deberá oponerse al temor exagerado ante
este inconveniente, ya que el peso ganado es insignificante si lo comparamos con los beneficios para la salud al dejar
de fumar. En segundo lugar, el clínico debe aportar consejos, recomendando que las estrategias intensivas deben
ser evitadas; sin embargo, debemos estimular a los pacientes para que durante el proceso de abandono adopten un
estilo de vida saludable que incluya el ejercicio moderado,
una dieta rica en frutas y vegetales, y restringir el consumo
de alcohol.
CONCLUSIONES
En resumen, los efectos adversos de fumar cigarrillos
y otras formas de consumo de tabaco son ampliamente conocidos y han quedado demostrados hasta la saciedad. Pero
también el abandono del tabaco implica unos importantes
e inmediatos beneficios para la salud de todos los fumadores independientemente de su edad. La necesidad de inter-
42
venir sobre este grave problema es apremiante, de ahí la
oportunidad de involucrar a los profesionales sanitarios,
cuantos más mejor, ya que nos encontramos en una situación privilegiada desde la que se puede llevar a cabo una
extraordinaria labor encaminada al control, prevención y
tratamiento del consumo de tabaco, a fin de eliminar esta
plaga de nuestra sociedad.
Las siguientes advertencias, creemos que pueden ser
beneficiosas para alcanzar este importante objetivo:
1.- Los clínicos deben investigar el hábito tabáquico de
todos sus pacientes, independientemente del motivo de consulta y ofrecer consejo médico y tratamiento efectivo a cada
uno de ellos.
2.- Terapias intensas con seguimiento programado son
más eficaces que tratamientos cortos; no obstante, terapias
breves como el consejo médico para dejar de fumar, pueden ser eficaces e incrementan las tasas de abstinencia.
3.- Los profesionales de la salud deberían:
a) Aportar estrategias para evitar las recaídas a todos
los fumadores que han abandonado el tabaco recientemente.
b) Alentar a las embarazadas fumadoras para que acepten el consejo médico e intenten dejar de fumar.
c) Ayudar a los fumadores hospitalizados para que no
fumen durante y después del periodo de hospitalización.
d) Advertir a los fumadores sobre la posibilidad de
ganancia de peso después del abandono y recomendar si es preciso el chicle de nicotina para retrasar
este aumento, y sobre todo tranquilizar a los pacientes en el sentido de que esto sería un asunto insignificante comparado con los beneficios de cesar de
fumar.
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