Lentes tóricas
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132 Lentes tóricas Ramón Lorente, Claudio Moreno INTRODUCCIÓN E HISTORIA La evolución en la cirugía de catarata nos permite conseguir la emetropía en la mayoría de los pacientes. El término cirugía refractiva de la catarata se ha generalizado e implica no sólo tratar el componente esférico refractivo, sino también el astigmatismo del paciente. Osher a principios de los años 80 fue el primer cirujano que en la misma intervención de catarata corregía el astigmatismo previo del paciente mediante incisiones relajantes. Si tenemos en cuenta que en España según el trabajo de Cristóbal el 45% de los pacientes tienen entre 1 y 2D de astigmatismo, el 12% más de 2D1 y en EEUU el 15% de los pacientes tiene más de 2D2 nos damos cuenta de la importancia de corregir el astigmatismo previo del paciente. Desde entonces se han ido incorporando diferentes técnicas para controlar el astigmatismo dentro de la cirugía de catarata: arquitectura, tamaño y localización de la incisión, incisiones limbares relajantes, incisiones opuestas perforantes e incisiones arcuatas. Más reciente y en pleno desarrollo está la implantación de lentes tóricas. En el año 1992 dos tipos de lentes tóricas con características muy diferentes comienzan su desarrollo de forma simultánea en Japón y EEUU. K. Shimizu presenta en el congreso de la ASCRS de San Diego una lente tórica de PMMA de la casa Nidek: NT-98B. Fig. 1. Lente NT-98B. Ese mismo año en EEUU una lente tórica plegable de la casa STAAR (AA-4203T) comienza la Fase I de los estudios de la FDA. La lente NT-98B (Fig. 1) es una lente de tres piezas con óptica ovalada de PMMA de 6,5 x 5,5mm con dos agujeros de posicionamiento en el eje mayor y hápticos de prolene. La parte tórica está situada en la superficie posterior cóncava, y el eje del cilindro en el eje menor de la lente. En el año 1994 K. Shimizu3 publica los primeros resultados en los que resalta tres aspectos: — Las lentes de + 3D corrigen más astigmatismo que las de + 2D. — El efecto corrector va disminuyendo a medida que la lente rota y se aleja del eje astigmático, siendo su efecto negativo a partir de 35º de rotación (Fig. 2). — La rotación siempre se produce en contra de las agujas de reloj. La necesidad de ampliar la incisión a 5,7mm unido a la rotación de esta lente (Fig. 3), la hizo fracasar; pero sirvió para comprobar la eficacia de las lentes tóricas y la importancia de su estabilidad dentro del saco capsular para obtener resultados efectivos. La casa STAAR basándose en trabajos previos sobre la rotación de la lente de plato AA-4203 (Fig. 4) incorpora un diseño tórico a la óptica de esta lente y el resultado es la AA4203T4. Fig. 2. Relación grados de rotación y potencia correctora de una lente tórica de +2D. 1445 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA Fig. 3. Rotación de 30° de la lente NT-98B. La lente AA-4203T es una lente plegable, monobloque, con hápticos de plato y con 10,6 mm de longitud. Incorpora una adición tórica de + 2D en la superficie anterior con el eje del cilindro orientado a lo largo del eje longitudinal de la lente. Presenta en cada háptico un agujero de posicionamiento de 0,5mm de diámetro. El propósito de los estudios de la FDA era comprobar si las lentes tóricas reducían de forma sistemática el cilindro refractivo. Los primeros resultados publicados5 demostraron que en pacientes con astigmatismo preoperatorio de + 1,5D y tras la implantación de una lente tórica, en el postoperatorio el 54% había reducido su cilindro a menos de 0,5D. Respecto a la rotación, en el 60% de los pacientes había sido menor de 5º y solamente en un 6% había una rotación mayor de 30º. En noviembre de 1998 la FDA aprueba la utilización de esta lente para reducir el astigmatismo en la cirugía de catarata basándose en los resultados prometedores entre los que destacamos los publicados por Gravow6. Esta lente sigue vigente, pero ha sufrido dos modificaciones para conseguir mayor estabilidad en el saco capsular: — La longitud aumentó primero a 10,8 mm (TF) y posteriormente a 11,2 mm (TL). — Los agujeros de posicionamiento aumentaron su diámetro a 1,15mm. Los primeros resultados en España fueron publicados en 1998 por J. Castanera7: en un estudio de 12 ojos el efecto Fig. 4. Lente plegable AA-4203 base de la futura lente tórica de la casa STAAR. 1446 corrector medio fue de 1,33D para la lente de +2D y de 2,61D para la lente de +3D. En 1999, aparece en Europa, otra lente con características muy diferentes (lente tórica 600T), fabricada por la casa Dr. Schmidt Intraocularlisen con la posibilidad de corregir astigmatismos hasta 12 dioptrías (Fig. 5). Es de PMMA es de PMMA y se fabrica individualmente según las características de cada paciente. Los hápticos tienen forma de Z y poseen unas marcas a modo de dientes de sierra para evitar la rotación. En la actualidad se comercializa con el nombre lente plegable HumanOptics Torica-s. En la evolución de las lentes tóricas dos aspectos han sido fundamentales: — Conseguir la máxima estabilidad de las lentes en el saco capsular. — La posibilidad de que las lentes sean inyectadas por pequeñas incisiones que no modifiquen el astigmatismo corneal durante la cirugía. Actualmente disponemos de un número importante de lentes tóricas de las casas: STAAR, Rayner, HumanOptics, Acritec y Alcon, cuyas características analizaremos posteriormente. ¿PORQUÉ UNA LENTE TÓRICA? Las técnicas incisionales han cubierto una etapa importante de la cirugía astigmática, sin embargo presentan algunos inconvenientes: — Precisan de una curva de aprendizaje que hacen que sean técnicas difíciles en un primer momento. — Presentan nomogramas muy diferentes. — Los resultados son poco predecibles hasta conseguir tu propio nomograma que se ve influenciado por múltiples factores (edad, paquimetría, profundidad, longitud, distancia al limbo etc.). — Se precisa un instrumental caro (cuchilletes de diamante, marcadores especiales, paquímetro, topógrafo). — Poco efectivas en pacientes jóvenes por problemas de regresión. Fig. 5. Lente tórica 600T. 132. LENTES TÓRICAS — Muy difícil conseguir resultados exactos en astigmatismos mayores de +3 dioptrías. — Son irreversibles. La implantación de una lente tórica no precisa la modificación de los hábitos del cirujano ni de aparataje costoso, resultando sencilla su alineación en el eje deseado; Por estas razones pensamos que las lentes tóricas, solas o asociadas a técnicas incisionales van a desarrollar un papel muy importante en la cirugía refractiva de la catarata, siempre que se cumplan dos requisitos fundamentales: — Conocer el astigmatismo inducido por la incisión en la cirugía. Todas las incisiones inducen algo de astigmatismo, por lo que es importante saber el astigmatismo inducido por nuestra incisión en los distintos ejes. Si no realizamos la incisión en el eje más curvo provocamos una variación en el eje final del astigmatismo, que en el caso de ser oblicuo es mal tolerado por los pacientes8 (Fig. 6). Que la lente se mantenga estable y no rote en el saco capsular. Las rotaciones de la lente provocan una reducción de la potencia correctora. VENTAJAS DE LAS LENTES TÓRICAS Vamos a enumerar las principales ventajas de las lentes tóricas: — Cirugía sencilla y rutinaria. Previamente a la cirugía se debe marcar el eje de referencia en la lámpara de hendidura. Que nos sirve para señalar posteriormente en quirófano el eje de implantación. — No se precisa instrumental adicional especial para su implantación, tan sólo un marcador corneal para marcar el eje de alineación (Fig. 7). — Resultado refractivo predecible. Teniendo en cuenta el astigmatismo inducido por nuestra incisión, la eficacia correctora de la lente tórica va a depender de tres factores8 (Tabla I): • Posición de la lente en el saco capsular: mayor efecto corrector cuanto más adelante se posicione y cuanto menos se aleje del eje astigmático. • Longitud axial: mayor efecto cuanto más corto es el ojo. Se corrige más astigmatismo en pacientes hipermétropes que en miopes. — Curvatura corneal: mayor efecto cuanto más plana sea la córnea. Fig. 6. Astigmatismo oblicuo. 6.1. Visión de un paciente normal. 6.2. Visión de un paciente con astigmatismo oblicuo. Fig. 7. Marcador corneal de Méndez. — La curvatura corneal no se ve afectada como en las técnicas incisionales. — No se produce regresión del astigmatismo corregido. Si en la primera semana la lente rota y disminuye excesivamente la potencia correctora debemos proceder a recolocarla. — Es una técnica reversible. Si nos encontramos con un error refractivo podemos realizar un recambio de lente. — Tamaño de la incisión no mayor de 2,5 mm. La mayor parte de las lentes pueden ser implantadas por incisiones entre 2,0 mm y 2,5 mm. Hay una lente especial para MICS que puede ser implantada por 1,7 mm (Acri.Comfort 646TLC) (Fig. 8). — Capacidad de corregir astigmatismos altos mediante cuatro alternativas: • Lente personalizada: Human Optics (Torica-s), Acritec (Acry.Lyc 643 TLC) Rayner (T-flex). • Piggyback tórico. • Asociada a técnicas incisionales. • Asociada a láser Excimer. DESVENTAJAS DE LAS LENTES TÓRICAS Es imprescindible la integridad del saco capsular para implantar una lente tórica. Hay una lente tórica especialmente diseñada para sulcus de la casa HumanOptics (Fig. 9), aunque lo más razonable en caso de alguna complicación es la Tabla I. Factores de la eficacia correctora • Posición de la lente en el saco capsular • Longitud axial. • Curvatura corneal Fig. 8. Acri.Comfort 646TLC. Implantable por 1,7 mm. 1447 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA implantación de una lente esférica y corregir el astigmatismo con algún método alternativo. — Están contraindicadas en alteraciones zonulares, ya que exigen un buen centrado. — Actualmente existe una limitación en la potencia del astigmatismo a corregir en algunos modelos. — El precio es superior al de una lente esférica, y en algunos casos excesivo. — Rotación de la lente: es una posible complicación y conduce a una disminución del astigmatismo corregido. Si la rotación es mayor de 30º la lente comienza a aumentar el astigmatismo previo3. Con las nuevas lentes del porcentaje de rotación es mínimo y ocurre siempre en los primeros días. El proceso de recolocación es sencillo y debe realizarse entre la 1ª y 2ª semana. MODELOS DE LENTES TÓRICAS PSEUDOFÁQUICAS 1. STAAR — STAAR AA4203TL (Fig. 10) (Tabla II). Ventajas — Gran experiencia. — Mejora notable de la estabilidad en saco capsular respecto a modelos anteriores. — Fácil implantación por 2,5 mm. Fig. 10. STAAR AA4203TL. 10.1 Lente. 10.2 Características. Tabla II. Características de la lente AA4203TL (STAAR) Tipo de lente Implantación Óptica Longitud total Fenestraciones Constante A Rango dióptrico Poder cilíndrico Plegable monobloque tipo plato En cámara posterior Silicona 6,0 mm. Cilindro en cara anterior 11,2 mm 1,15 mm 118,5 Esfera: +9.5/+23.5D Cilindro: +2 y +3.5D LIO Corrección en cornea +2,00 D + 1,50 D* +3,00 D + 2,25 D* *Dependiendo de las características del ojo (ver efectividad de las lentes tóricas). Desventajas — Material de silicona. — Menor estabilidad que las nuevas lentes tóricas. — Mayor tasa de opacificación que lentes acrílicas de borde cuadrado9,10. 2. HUMANOPTICS — Torica-s (Fig. 11) (Tabla III). Ventajas — Capacidad de corregir astigmatismos altos, especialmente indicada en pacientes tras queratoplastia. — Posibilidad de hacer una lente personalizada. — Buena estabilidad en saco capsular11,12. — Filtro amarillo, modelo HumanOptics Torica-sY. Desventajas — Dificultad para su inserción y alineamiento por la forma de sus hápticos, que la contraindicaría en sospecha de debilidad zonular. No ha sido descrita la utilización de anillos capsulares con este tipo de lente, pero podrían incrementar la dificultad de su rotación si los hápticos son atrapados por el anillo. Aconsejable incisiones entre 3.5 y 4 mm. 3. RAYNER Fig. 9. Lente HumanOptics Torica-sPB para implantación en sulcus. 1448 — T-flex (Fig. 12) (Tabla IV). 132. LENTES TÓRICAS Desventajas — Precio excesivo. 4. ACRITEC — Acri.Comfort 643TLC (Fig. 14) (Tabla V). — Acri.Comfort 646TLC (Fig. 15) (Tabla VI). Fig. 11. HUMANOPTICS Torica-s. 11.1. Lente. 11.2. Características. Tabla III. Caracteristicas de la lente Torica-s (HUMANOPTICS) Tipo de lente Implantación Óptica Longitud total Diseño Constante A Rango dióptrico Plegable 3 piezas En cámara posterior Silicona 6,0mm. Cilindro en cara posterior 11,6mm Hápticos de PMMA en forma de Z 118,6 Esfera: -3 / +31D Cilindro: +2 a +12D Rango personalizado Ventajas — Amplio rango tanto esférico como cilíndrico. — Fácil implantación con inyector. — El diseño de sus hápticos «anti-vaulting» le proporciona una excelente estabilidad (centrado y fijación) incluso cuando se produce contracción capsular, presentando una baja tasa de rotación postoperatoria13. — Gran biocompatibilidad y baja incidencia de opacidad de la cápsula posterior en trabajos experimentales9. Disponible lente multifocal tórica M-flexT (Fig. 13). Ventajas — Aberración corregida. — Amplio rango tanto esférico como cilíndrico. — Fácil implantación con inyector. — La bitoricidad pudiera mejorar la calidad óptica. — La Acri.Comfort 646TLC es la única lente para microincisión: implantación por menos de 1,7 mm. Fig. 13. RAYNER M-flexT. Fig. 14. ACRITEC Acri.Comfort 643TLC. Fig. 12. RAYNER T-flex. 12.1. Lente. 12.2. Características. Tabla IV. Características de la lente T- flex (RAYNER) Tipo de lente Implantación Óptica Longitud total Constante A Rango dióptrico Plegable monobloque En cámara posterior Acrílica 5,75mm (573T) y 6,25mm (623T) Cilindro en cara anterior 12mm (573T) y 12,50mm (623T) 118.0 Esfera: +6 / +26 D Cilindro: +1 a +6 D Rango personalizado Tabla V. Características de la lente Acri.Comfort 643TLC (ACRITEC) Tipo de lente Implantación Óptica Longitud total Constante A longitud axial < 25mm Constante A longitud axial ≥ 25mm Rango dióptrico Plegable monobloque En cámara posterior Acrílica 6,5 mm. Bitórica con aberración corregida 10 mm Acústica: 117.6 Óptica: 117.9 Acústica: 118.0 Óptica: 118.3 Esfera: +0 / +40 D Cilindro: +1 a +12 D Rango personalizado 1449 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA Fig. 15. ACRITEC Acri.Comfort 646TLC. Tabla VI. Características de la lente Acri.Comfort 646TLC (ACRITEC) Tipo de lente Implantación Óptica Longitud total Constante A longitud axial < 25mm Constante A longitud axial ≥ 25mm Rango dióptrico Plegable monobloque tipo plato En cámara posterior Acrílica 6mm. Bitórica con aberración corregida 11mm Acústica: 117.6 Óptica: 117.9 Acústica: 118.0 Óptica: 118.3 Fig. 17. ALCON AcrySof SA60TT. 17.1. Lente. 17.2. Características. Tabla VII. Características de la lente AcrySof SA60TT (ALCON) Tipo de lente Implantación Óptica Longitud total Constante A Rango dióptrico Plegable monobloque En cámara posterior Acrílica 6mm 13mm Acústica:118,4 Óptica: 118,7 Esfera: +6 / +30D Cilindro: +1,50 / +2,25 / +3D Esfera: 0 / +32 D Cilindro: +1 a +12 D Rango personalizado Tabla VIII. Modelos de lente AcrySof SA60TT, potencia correctora — La casa Acri.Tec dispone de una lente multifocal tórica, Acri.Lisa Toric 466TD, cuyas características coinciden con la Acri.Comfort 646TLC (Fig. 16). Desventajas — Escasos trabajos que confirmen las ventajas, la estabilidad en saco capsular y su biocompatibilidad. — Es aconsejable la implantación de anillo capsular. Modelo LIO SA60T3 SA60T4 SA60T5 SA60T6 SA60T8 SA60T9 + 1.50 D + 2.25 D. + 3.00 D. + 3.75 D + 4.50 D +6D Poder cilíndrico Corrección en cornea Disponibilidad + 1.03 D + 1.55 D + 2.06 D + 2.5 / +3 D + 3.25 / 3.75 D + 4 / +4.5 D SI SI SI Octubre 2008 Octubre 2008 Octubre 2008 5. ALCON — AcrySof SA60TT (Fig. 17) (Tabla VII y VIII). Ventajas — Fácil implantación por incisiones de 2.2 mm con cartucho D y el inyector Monarch III. — Resultados excelentes en cuanto a centrado y estabilidad. Sus hápticos en L modificada y el biomaterial, hacen que la lente se adapte a cualquier contracción del saco capsular, distribuyendo las fuerzas de ten- Fig. 16. Acri.LISA Toric 466D. 1450 sión que se crean. Este diseño es responsable del excelente centrado y estabilidad. Existe un mayor contacto del háptico con el saco capsular, Los hápticos, del mismo espesor que la óptica y de borde recto, hacen que la lente se fije en el saco impidiendo que esta se mueva. El biomaterial de esta lente se adhiere al saco capsular a través de proteínas extracelulares como la fibronectina y el colágeno IV. Esta propiedad bioadhesiva minimiza también la rotación de la lente10,14-16. — Gran biocompatibilidad y baja incidencia de opacidad de la cápsula posterior aunque habrá que esperar unos años para confirmar estos datos9,10,14,15,17,18. — Filtro amarillo. — Va acompañada de un programa en el que mediante la información previa de los datos del paciente y del tipo de incisión que nosotros realizamos (Fig. 18), nos indica la potencia y el eje exacto en el que tenemos que alinear la lente (Fig. 19). 132. LENTES TÓRICAS Como vemos en la (Fig. 19) tiene en cuenta el astigmatismo inducido por la incisión que origina una pequeña desviación del eje cuando no la realizamos en el eje más curvo. Tener en cuenta el astigmatismo inducido por el cirujano es fundamental a la hora de elegir la potencia de la lente y el eje donde alinearla para disminuir el astigmatismo residual postquirúrgico19. Desventajas — Rango dióptrico escaso, que será ampliado en octubre 2008. TÉCNICA QUIRÚRGICA — El primer paso antes de empezar la cirugía consiste en marcar en limbo corneal dos ejes (generalmente 0º y 180º), que nos sirvan de referencia durante la cirugía para alinear la lente en el eje adecuado (eje de alineamiento). Es recomendable la utilización de alguno de los marcadores específicos (Figs. 20.1, 20.2 y 20.3). Es mandatorio realizar este paso con el paciente sentado, para evitar el movimiento torsional que se produce al ser colocado en decúbito supino. Si no disponemos de marcador especial podemos utilizar el haz de la lámpara de hendidura para el marcado del eje referencia (Fig. 20). En este paso es fundamental que el paciente se encuentre cómodamente sentado y con la cabeza perfectamente colocada en la mentonera. — Una vez tumbado en la camilla tomando como referencia los ejes marcados previamente, utilizando el marcador de Méndez o similar (Figs. 21.1 y 21.2) se marca en el limbo corneal el eje de alineamiento. — Realizar la incisión en el eje más curvo. Si no es posible la realizamos en el sector temporal, ya que es la que induce menos astigmatismo. — Una vez aspirado el córtex y pulida la cápsula posterior, inyectamos viscoelástico cohesivo (Fig. 21.3) que facilita el posicionamiento de la lente y se aspira posteriormente con más facilidad . — Implantamos la lente intraocular (Fig. 21.4) y la alineamos «groseramente» con el eje correspondiente, dejando 15º - 20º en sentido horario respecto al eje de alineamiento (Fig. 21.5). — Aspiramos el viscoelástico de cámara anterior y, muy importante el situado debajo de la lente (Fig. 21.6.). Alineamos correctamente la lente mediante una espátula, facilita la maniobra que haya algún sistema de irrigación en el ojo, bien la propia punta de I/A ( Fig. 21.7) o bien una cánula que introducimos ayudándonos de una cánula de irrigación desde la paracentesis, que facilite la alineación de la lente. En algunos pacientes debido a la deformación corneal, es difícil el perfecto alineamiento de ambas marcas de la lente con las de la cornea. Fig. 19. Tras hacer un análisis vectorial nos indica el eje de alineamiento de la lente así como su potencia. Fig. 18. www.acrysoftoriccalculator.com. 18.1. Modelo de plantilla. 18.2. Plantilla con los datos del paciente y el tipo de incisión que realiza el cirujano. 1451 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA Fig. 20. Marcado prequirúrgico limbo corneal (generalmente 0° y 180°). 20.1. Marcador de Elies con plomada. 20.2. Marcador Nuijts/Lane con burbuja de nivel. 20.3. Marcador Rosseau que se acopla en el tonómetro de la lámpara de hendidura. 20.4. Marcado con el haz de la lámpara de hendidura. 20.5. Marcador numérico de los grados de inclinación del haz de luz de la lámpara de hendidura. 20.6. Marcador por puntos de los grados de inclinación del haz de luz de la lámpara de hendidura, los puntos gruesos se distribuyen cada 30°, y los finos cada 10°. — No debemos presurizar excesivamente el ojo al finalizar la cirugía para evitar la rotación temprana (Fig. 21.8)20. — Seguimiento. Las rotaciones se producen en los primeros días, especialmente en las primeras 24 horas21, por lo que es importante revisar al paciente con la pupila dilatada al día siguiente y a los siete días de la cirugía, para comprobar la alineación de la lente. Después de la primera semana es muy improbable que la lente rote (Fig. 21.9). COMPLICACIONES Evaluación de la posición de la lente Un análisis exacto de la posición de la lente tórica es crucial para estimar el grado de rotación espontánea de la misma después de la cirugía. Debemos evaluar la posición de la 1452 lente al día siguiente y a los 7 días que es cuando se produce la rotación. Normalmente no se ven las marcas del eje por lo que tenemos que dilatar al paciente. En la lámpara de hendidura solo podemos hacer una evaluación subjetiva, sirviéndonos de ayuda los grados de inclinación del haz de la luz de la misma (Figs. 20.5 y 20.6) Nguyen22 describe un método que consiste en la obtención de la imagen de la lente mediante fotografía con retroiluminación en lámpara de hendidura y determinación asistida por ordenador de la posición del eje de la misma (Fig. 22.1), así como la superposición de esa imagen sobre los mapas corneales preoperatorios y postoperatorios. Estos mapas son realizados mediante videoqueratoscopia computarizada. En el preoperatorio nos permite determinar el eje y la potencia del astigmatismo corneal que debemos corregir23-26 y en el postoperatorio la relación del alineamiento de la lente con el eje corneal postquirúrgico (Fig. 22.2). Se trata por tanto de un método rápido y preciso para tener una interpretación exacta de la orientación del eje de la 132. LENTES TÓRICAS Fig. 21. Pasos quirúrgicos. 21.1. Marcas prequirúrgicos en los ejes 0, 180 y 270°. 21.2. Con el marcador de Méndez marcamos el eje más curvo. 21.3. Inyección de viscoelástico cohesivo. 21.4. Inyección de la lente AcrySof Tórica. 21.5. Alineación grosera de la lente. Fig. 21.6. Aspiración de viscoelástico de debajo de la lente. 21.7. Lente alineada con la ayuda de la espátula y la punta de I/A. 21.8 Lente alineada al final de la cirugía a 40°. 21.9. Lente alineada en el postoperatorio a 37°. Fig. 22. Método de Nguyen. 22.1. Fotografía con retroiluminación en lámpara de hendidura y programa informático para determinar el eje. 22.2. Superposición de la imagen de la lente tórica sobre la videoqueratoscopia computarizada comparando el astigmatismo preoperatorio con el postoperatorio. 1453 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA lente y una prueba para guiarnos en la recolocación si ésta fuera precisa. Con la videoqueratoscopia postoperatoria es posible analizar los cambios quirúrgicos en el astigmatismo corneal y su efecto sobre la eficacia de la lente. Potenciales errores que se pueden producir durante la realización de estas pruebas son: — La inclinación o la rotación de la cabeza durante la realización de la fotografía o la videoqueratoscopia. — El parpadeo de los pacientes cuando los fotografiamos pueden desencadenar el fenómeno de Bell, el cual tiene un componente de torsión27. Como curiosidad Gills propone una simple y eficaz fórmula para evaluar la rotación de la lente, consiste en medirla según la pérdida del efecto corrector teniendo en cuenta que la lente pierde 1/3 de dicho efecto por cada 10º. Si una lente que debe corregir 1.5 D solo corrige 0.75 la rotación ha sido de 15º (50% de su valor)28, sin olvidar que temporalmente el astigmatismo puede ser inducido por la incisión. Viestenz29 realiza un estudio para evaluar la reproductibilidad de la posición de los ojos (estabilidad rotacional) en las fotografías estándard de fondo de ojo y si es un método efectivo para evaluar la rotación de las lentes tóricas. Evalúa 400 ojos de 200 pacientes, realizando dos diapositivas de ambos ojos con al menos 6 meses de separación entre ambas. Dos marcas características del fondo de ojo fueron determinadas y unidas por una línea. La segunda fotografía es superpuesta sobre la primera y el ángulo formado entre las líneas de ambas fotografías se define como ángulo de autorotación. La media total de rotación fue de 2,3 ± 1,7º (rango 0 – 11,5º) 9% de los ojo no rotaron, el 55% roto<3º, y en el 36% la rotación fue ≥ 3º. La desviación de la posición normal de los ojos es una combinación de la ciclorotación, la inclinación de la cabeza y la autorotación ante el estimulo de la luz. Como conclusión podemos decir que la fotografía con retroiluminación estándar implica un error de reproductibilidad de 2,3º. Esto puede influir en una inadecuada medida de la posición de la lente como resultado de la autorotación del ojo. La pseudorotación del ojo puede ser minimizada mediante la meticulosa colocación de la cabeza del paciente, así como la fotografía digital y las técnicas de máscaras. Weinand30 describe un método sencillo para eliminar los errores derivados de la rotación ocular. Realiza dos fotografías una extraída del la película al final de la cirugía y otra en la consulta a los 6 meses con una cámara digital de fondo de ojo. Las imágenes son evaluadas mediante el programa Adobe Photoshop de la siguiente manera: — Las referencias se toman usando dos detalles fácilmente identificables en el área esclero-conjuntival. Y la fotografía es rotada hasta que la referencias queden horizontales 0º. — Las marcas de la lente son identificadas y unidas por una línea. — La intersección de ambas líneas forma un ángulo que llamaremos α1 para la fotografía quirúrgica (Fig. 23.1), y α2 para la postquirúrgica (Fig. 23.2). La diferencia entre ambos es el ángulo de rotación verdadero de la lente. Weinand de 40 ojos que analizó tuvo que rechazar 23,5 por mala dilatación, y 18 por mala calidad de las fotografías obtenidas de la cirugía. Por lo que si no se tiene especial cuidado en la grabación quirúrgica, no es un método, en mi opinión válido, Con el problema añadido de que no es tan fácil encontrar detalles llamativos esclero-conjuntivales en todos los pacientes. — Nosotros utilizamos fotografía con retroiluminación en lámpara de hendidura, y tratamiento de las imágenes con el programa Adobe Photoshop, superponemos una máscara con Fig. 23. Método de Weinand para evaluación de la rotación de la lente. 23.1. Imagen final de la cirugía. 23.2. Imagen a los 6 meses de la cirugía. 1454 132. LENTES TÓRICAS los grados marcados en los diferentes ejes, y para así conocer la posición de la lente (Fig. 24). Ponemos previamente una gota de anestésico tópico para facilitar la colaboración del paciente, es muy importante que este cómodamente sentado, y tener especial cuidado en la colocación de la cabeza. Es un método que tiene también su margen de error pero es más sencillo de realizar. Es de destacar que en nuestros pacientes, la posición de la lente se repite en las diferentes sesiones de fotos de las revisiones, con un margen de diferencia de 1 ó 2º. Respecto al presentado por Weinand en muchos pacientes la calidad de las fotografías al final de la cirugía no era la adecuada para utilizarlo31. Rotación de la lente tórica La rotación de la lente es la complicación más temida, cada vez menos frecuente y prácticamente la única de la implantación de lentes tóricas. A medida que nos alejamos del eje adecuado la lente va perdiendo eficacia, por cada 10º de desviación se pierde 1/3 del efecto, hasta llegar a 30º en que el efecto es nulo. Una rotación mayor aumenta el astigmatismo previo3. Estos resultados se corresponden con los publicados por Guyton32 en corrección de cilindro en gafas. 1. Incidencia Con el desarrollo de las nuevas lentes tóricas, la incidencia de rotación ha disminuido considerablemente. Los primeros estudios sobre lentes tóricas se realizan con la lente AA-4203TF de la casa STAAR y sirvieron para ser aprobada por la FDA4: — El 60% entre 0 y 5º de rotación. — El 28% entre 6 y 15º de rotación. — El 6% entre 6 y 30º de rotación. — El 6% mayor de 30º de rotación. Resultados ligeramente diferentes son los publicados por Gravow33 en los que solo tiene un 3% de lentes que rotan Fig. 24. Evaluación de la posición de la lente utilizando el programa Adobe Photoshop, superposición de máscara con los grados. más de 30º. Quizá sea porqué escogió pacientes con longitud axial menor de 24 mm y las posibilidades de rotar por tanto son menores que en pacientes con la longitud axial mayor34. La actual lente de la casa STAAR AA-4203TL presenta como modificaciones una longitud de 11,2mm y un aumento de las fenestraciones de los hápticos, con la intención de disminuir la rotación. Chang21 publica los siguientes resultados obtenidos al implantar esta lente en 50 pacientes: — El 72% están entre 0º y 5º del eje adecuado. — El 90% están entre 0º y10º del eje adecuado . — El 98% están entre 0º y 15º del eje adecuado . — Sólo en un paciente la lente presentó 20º de rotación. Nuestros resultados con 25 lentes ( AA-4203TL) de la casa STAAR son similares a los publicados por Chang20,31: — El 70% están entre 0º y 5º. — El 87% están entre 0º y 10º del eje adecuado. — El 100% están entre 0º y 15º del eje adecuado. — Ninguna lente rotó más de 15º y en todos los casos la rotación se produjo en la primera semana permaneciendo estable a los 6 meses. Dick ha presentado varios estudios sobre la lente HumanOptics Torica-s el último en 68 ojos de 48 pacientes, refiriendo en el 85 % de los casos una rotación < 5º, y solo una lente roto más de 10º (28º)11. De Silva publica un trabajo de 21 ojos en el que ninguna lente rotó más de 5º12. En el modelo T-flex Toric IOL de la casa Rayner los primeros trabajos datan de 2003, por el grupo de Auffarhth (First Experiences with a new toric Hydrophilic Acrylic IOL: presentado en el “Centerflex update meeting” de Rayner en el Congreso de la ASCRS, San Francisco, USA. Abril 2003). En España los datos presentados por el equipo de Cristóbal no encuentran rotación de la lente estadísticamente significativa, y los resultados refractivos fueron excelentes con un astigmatismo postoperatorio de 0.39 D ± 0.24 (Prospective evaluation after Rayner T-flex Toric Intraocular Lens implantation in comparison with Spherical Intraocular Lens and Limbal Relaxing Incisions presentado en el Congreso de la ESCRS, Londres, UK, Septiembre 2006)13. Georgopoulos presenta un trabajo (Comparison of rotational stability of a plate haptic and a 3-piece IOL, en el Congreso de la ESCRS, Estocolmo, Suecia, Septiembre 2007), sobre las dos lentes presentadas de la casa Acritec: implanta a 15 pacientes una lente de cada tipo en cada ojo, con una rotación media de 2.7º para la lente de plato Acri.Comfort 646TLC, y una rotación media de 2,6º para la lente de tres piezas Acri.Comfort 643TLC. El 98% de ambas lentes presento una rotación menor de 10º, y el 75% menor de 3º. La casa ALCON para su aprobación por la FDA (Septiembre 2005) presentó los siguientes resultados para su lente tórica SA60TT. — El 84% (82,7) están entre 0º y 5º. — El 11% (12%) están entre 5º y 10º. — El 5% (5,3%) están entre 10º y 15º. — En ningún caso la lente rotó más de 15º. — La rotación media fue < de 4º. 1455 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA Los resultados de este trabajo hacen hincapié en que el 97% de los pacientes que recibieron la implantación bilateral de esta lente refieren no utilizar corrección para su visión de lejos35. Mendicute presenta un trabajo (Attempted vs achieved AcrySof Toric position after cataract surgery and its influence in the visual outcome, en el Congreso XXV de la ESCRS, Estocolmo, Suecia. Septiembre 2007). con 25 lentes tóricas SA60TT implantadas con ± 5º de rotación en el 80%, y el 100% en ± 10º. El astigmatismo refractivo postoperatorio fue menor de 0,5 D en el 44%, menor de 1D en el 92% y menor de 1,5 D en el 100%. Cochener y Bauer presentan resultados similares con esta lente en el mismo congreso. Recientemente Mendicute ha publicado un trabajo con 30 lentes tóricas SA60AT con una rotación media de 3,63 ± 3,11º, en el 96,7% de los ojos la rotación fue < 10º, siendo la máxima rotación de 12º en un ojo (3,3%)36. Zuberbuhler37 presenta también este año un estudio sobre 44 ojos con una rotación media de 2,2±2,2 grados, siendo la máxima rotación de 9º y solo en un solo ojo, en el 95% de las lentes la rotación fue ″ 5º. 2. Nuestro resultados con la implantación de la lente AcrySof tórica Se han implantado 50 lentes a pacientes con astigmatismo corneal ≥ 1,5 dioptrías y catarata. Siendo la rotación media de la lente de 2º±1,6º, ninguna lente roto más de 5º. Se han implantado el siguiente número de lentes de cada tipo (Tabla IX): — T5: 18 (36%). — T4: 23 (46%). — T3: 9 (18%). Las lentes implantadas han rotado una media de 2º±1,6º, ninguna lente rotó más de 5º (Tabla X). La tabla XI muestra el astigmatismo residual refractivo postoperatorio fue de ≤ 0,50D en el 50%, ≤ 1D en el 85% y ningún paciente quedo con más de 1,5D. Un factor a tener en cuenta es que en algunos casos de implantación de lente T5 el astigmatismo preoperatorio del paciente era mayor del que podíamos corregir con dicha lente. La agudeza visual sin corrección (AVsc) ≥ 0.6 se alcanzó en el 90% de los casos, AVsc ≥ 0.8 por el 60% de los pacientes y AVsc = 1 en el 24%. Tabla IX. Lentes implantadas 1456 Tabla X. Rotación de la lente acumulada Existen pacientes que no alcanzan la Agudeza Visual con corrección (AVcc) de la unidad, debido a la existencia de patología ocular asociada, y que su diferencia respecto a la AV sin corrección es mínima (Tabla XII). 3. Factores que influyen en la rotación — Relación longitud lente-tamaño del saco capsular. Es el factor más importante21,33. Cuanto mayor sea la longitud de la lente menos posibilidades de rotar tiene, ya que se produce una mayor fricción y tensión ecuatorial. Es importante valorar este hecho cuando implantamos una lente tórica en un saco capsular grande, ya que se produce menos fricción. — Material de la lente. Es importante que las lentes sean bioadhesibles y que permitan la fusión de la cápsula con la óptica. Esto ocurre mejor en el material acrílico que en el PMMA, y éste a su vez mejor que en la silicona10,13,16. — Capsulorrexis centrada. Cuando la rexis recubre los 360º de la óptica se produce una fijación capsular simétrica que dificulta la rotación (Fig. 25). Tabla XI. Astigmatismo residual refractivo acumulativo 132. LENTES TÓRICAS Tabla XII. Agudeza visual sin corrección acumulada Recolocación de la lente La recolocación de la lente debe realizarse entre la 1.ª y 2ª. semana después de la cirugía, antes de que se fusionen las dos cápsulas. La decisión de recolocarla depende del grado de desviación, teniendo en cuenta que el efecto corrector es máximo cuando la lente está perfectamente alineada (rotación 0º) y es nulo cuando la rotación es de 30º. Aunque generalmente el paciente tolera bien rotaciones de 15º en lentes de + 2 D y + 3.5 D, al ir aumentando la potencia la tolerancia es peor40. La determinación de recolocar la lente dependerá por tanto del astigmatismo resultante y como siempre de la satisfacción del paciente. MANEJO DE ASTIGMATISMOS ALTOS — Aspiración de todo el viscoelástico del saco capsular durante la cirugía, ya que puede movilizar la lente en el postoperatorio inmediato33,20 (Fig. 21.6). — Diseño de la lente. Las lentes de tres piezas con hápticos de PMMA son más estables que las denominadas de plato de silicona15,38. Las lentes monobloque acrílicas son muy estables por la unión de diseño y material31,35-37. Las lentes con hápticos ondulados en Z son junto con las anteriores las más estables en la actualidad, aunque presentan el problema de precisar por su diseño incisiones entre 3,5 y 4mm. — Eje del astigmatismo. Según Ruhswurm34, cuando la lente se coloca en el eje vertical (90º) las posibilidades de rotación son mayores. No coincidiendo con la casuistica de Mendicute36. La capsulotomía posterior con láser Nd: Yag a partir del tercer mes no produce rotación de la lente, siempre que se haga a partir del tercer mes, ya que en ese momento está definitivamente adherida a la cápsula39. Cuando tenemos que corregir astigmatismos por encima de 4 dioptrías o simplemente que las lentes tóricas con las que estamos acostumbrados a trabajar no dispongan de rango suficiente, tenemos 4 opciones: 1. Implantación de lentes tóricas de alto rango. 2. Asociación de lente tórica más incisiones corneales relajantes. 3. Piggyback. 4. Asociación de lentes tóricas más láser Excimer. 1. Implantación de lentes tóricas de alto rango La opción más sencilla en astigmatismos mayores de 3 dioptrías es implantar una lente tórica con capacidad de corregir todo el defecto astigmático. Lentes bitóricas Acry.Comfort 643TLC y Acri.Comfort 646TLC, así como, la Torica-s (ver características en el aparta- Fig. 25. Rexis cubriendo los 360º de la óptica. 25.1. Lente AcrySof SA60TT. 25.2. Lente STAAR AA4203TL. 1457 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA do de modelos de lentes tóricas) corrigen hasta 12D de cilindro. La lente T-flex corrige hasta 11D de cilindro pero bajo petición especial. Las lentes bitóricas correctoras de aberración dividen la potencia del cilindro entre la superficie anterior y la posterior de la lente con la idea de disminuir la diferencia entre ambos radios y conseguir una imagen ópticamente mejor. La ventaja de la de HumanOptics Torica-s son los buenos resultados publicados. Gerten en astigmatismos hasta 6 D obtiene una refracción cilíndrica media postquirúrgica de 0.33 D41. Connotaciones especiales tienen los astigmatismos tras queratoplastia penetrante en cuyo caso esta lente está especialmente indicada. Kulus presenta en el XX Congreso de la ESCRS, Niza, Francia, un trabajo de 6 pacientes, con astigmatismos de 7.5 D de media tras queratoplastia y obtiene un astigmatismo medio de + 2.4 D. Schipper en 2 pacientes con + 12 D y en un paciente con + 18 D de astigmatismo, implantando esta lente personalizada reduce los valores astigmáticos a 0 y + 1 D respectivamente42. 2. Asociación de lente tórica más incisiones corneales relajantes Si preferimos implantar lentes tóricas con limitaciones de rango dióptrico podemos asociarlas con cualquier técnica incisional, especialmente con opuestas perforantes por su sencillez y por no necesitar instrumental adicional. En estos casos es aconsejable realizar la incisión en el eje más curvo. Con estas asociaciones fácilmente llegamos a corregir + 4 D de astigmatismo previo (Fig. 26). Si necesitamos corregir un astigmatismo mayor tenemos que realizar incisiones limbares relajantes o queratotomías arcuatas precisando de todo el instrumental necesario para realizarlas. Otra posibilidad es asociarla con la técnica incisional descrita por L. Álvarez-Rementería en el (Congreso de usuarios de lentes multifocales Restor (Marrakech, Marruecos Enero 2006)): realiza incisiones opuestas perforantes en el eje más curvo independientes de la incisión principal, de tamaño y localización respecto del limbo según el astigmatismo que deseamos corregir. Estas incisiones se pueden realizan al terminar la facoemulsificación antes de retirar el viscoelástico o antes de empezar la cirugía. 3. Piggyback Popularizado por Gills43,44. Implanta dos lentes Staar AA4203TL de 3.5D de potencia. Para evitar la rotación las sutura por la fenestraciones ópticas y las implanta por una incisión escleral de 6 mm. Coloca las lentes unidas por la cara posterior (Fig. 27). La potencia de la lente es ligeramente superior a la suma aritmética de ambas potencias debido al ligero desplazamiento hacia atrás de la lente situada más posterior. Los primeros resultados en 15 pacientes con ésta técnica fueron refractivamente excelentes a su juicio. Tampoco refiere problemas 1458 Fig. 26. Lente tórica + opuestas perforantes. de rotación posiblemente porque al ocupar más espacio en el saco capsular se minimiza la posibilidad de rotar. Desventajas de este tipo de implantación: Dificultad para hacer el cálculo biométrico. Incisión de 6 mm. Posible proliferación interlenticular. Con las nuevas lentes tóricas con capacidad de corregir astigmatismo altos, esta técnica ha perdido vigencia. Hay una lente especial para implantar en sulcus y hacer piggyback saco-sulcus es la MS 714 TPB de HumanOptics, con óptica de 7 mm y 14 mm de longitud (Fig. 28). Al ser de reciente aparición no hemos encontrado resultados al respecto. Con las posibilidades que tenemos actualmente consideramos más apropiado implantar una sola lente o asociarla a técnicas incisionales para corregir altos astigmatismos. 4. Asociación de lentes tórica más láser Excimer La posibilidad de asociarlas con láser Excimer depende: — Que el cirujano tenga la posibilidad de utilizarlo. — Que la cornea del paciente no implique riesgos adicionales. En cirugía de catarata muchas veces no es así debido a la edad del paciente. — Hay que tener en cuenta también la limitación del astigmatismo a corregir que tiene el Lasik. Fig. 27. Sutura de 2 lentes para realizar piggy-back. 132. LENTES TÓRICAS — Quizá sea una solución más apropiada como corrección del defecto residual no esperado que como primera opción. — Siempre tratar el astigmatismo corneal no el refractivo. La medida más exacta es la realizada con el queratómetro. CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA La gran variedad de lentes tóricas nuevas, las importantes mejoras en la estabilidad de la lente en saco capsular, las posibilidades de corregir astigmatismos muy altos con algún tipo de lentes y teniendo en cuenta la incidencia de astigmatismo en pacientes con cataratas nos hace pensar en un importante «despegue» de las lentes tóricas, solas o asociadas técnicas incisionales. 1. Cristóbal JA, Mateo A, Faus F. En Cristóbal JA. Corrección del astigmatismo. Madrid Mac Line 2006; 33-40. 2. Hoffer KJ. Biometry of 7.500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol 1980; 90:360-8. 3. Shimizu K, Misawa A, Suzuki Y. Toric intraocular lenses: Correcting astigmatism while controlling axis shift. J Cataract Refract Surg. 1994;20:523-526. 4. Sanders DR, Kraff MC, Shepherd J, Grabow HB. Clinical Investigation of a Toric IOL: FDA Study Update. Chapter 11. Surgical Treatment of Astigmatism. Slack Inc. 1994: 159-164. 5. Sanders DR, Grabow HB, Shepherd J, Raanan MG. 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Aspectos importantes en implantación de lentes tóricas — Debemos conocer el astigmatismo que inducimos con nuestra incisión en la cirugía de cataratas. — Identificar el eje más curvo con exactitud. — Perfecto marcado en la lámpara de hendidura de las marcas de referencia. — Perfecta alineación de la lente durante la cirugía: minimizar la posible rotación de la lente: aspirar el viscoelástico de debajo de la lente y no presurizar el ojo al terminar la cirugía. — Tomar como referencia alguna muesca en el iris o algún vaso límbico situados en el eje más curvo. Nos ayudará para su posterior evaluación. — La potencia esférica se calcula del mismo modo que para una lente convencional. No hay que ajustar el equivalente esférico. — Efecto astigmático corregido = Astigmatismo corneal - Astigmatismo refractivo. Fig. 28. lente MS 614T para implantación en sulcus. 1459 VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA 24. Cuaycong MJ, Gay CA, Emery J, et al. 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