16-17 Reg form Elm

After School Education and Safety Program
REGISTRATION FORM– (k-6th)
2016-2017 School Year
Please submit a separate registration form for every student you wish to enroll
Please use a blue or black ink pen when completing this form
Student’s Name
Grade _______ School
Address
City
Zip Code
Parent/Guardian’s Name
Home Phone
Work Phone
The following are adults whom I authorize to pick up my child or to be called in an emergency. Photo identification may be required.
Emergency Contact’s Name
Phone
Relationship to student
Emergency Contact’s Name
Phone
Relationship to student
Emergency Contact’s Name
Phone
Relationship to student
Please note any medical conditions that your child may have: ____________________________________________________________________
Is there a current court order on file?
No
Yes If yes, please provide a copy for the ASES program.
The ASES Program starts immediately after school and ends at 6:00 p.m.
ASES Rules
and Expectations
1.
2.
3.
4.
Follow all regular-day
school rules and procedures at all locations
(bathroom, cafeteria,
classroom, and playground.)
Follow directions the first
time given from staff.
Keep hands, feet, and
objects to self.
Speak respectfully to
others and to staff.
Academic Classes (Grades 1st-6th only)

Days and Times: Academic classes operate on Tuesdays, Wednesdays, and Thursdays 30 minutes after school

AIP (Academic Intervention Program)—Enrollment is based only on the recommendation of your child’s regular day

dismissal and runs for 1 hour 30 minutes. (Westport 3:40-4:45pm)
teacher (not the ASES staff).
The AIP class is for students recommended for retention according to current assessments by their regular day teachers.
This class is designed to provide extra support through intervention in reading, writing, and math which is aligned with the
curriculum taught in the regular day classroom. The goal is to develop and reinforce grade level academic skills that will
assist students toward promotion to the next grade level. Classes are taught by CUSD trained teachers.
Supper and Snack Rules
1.
2.
3.
During snack/supper students must remain in the serving area while consuming their food.
Neither component of food can leave the serving area. Food must be consumed or thrown away prior to leaving the serving area.
If a parent arrives to pick up a student during the snack/supper time, the parent may wait for the student to finish eating their food,
or the student must dispose of the food before leaving the serving area.
Discipline Policy
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
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Check-Out Procedure
Step 1 = Verbal Warning (student is warned verbally and incident is documented)
Step 2 = Written Warning (student receives a written warning, parent is
notified, and incident is documented)
Step 3 = Student suspended from program for 1-5 school days (parent is
notified, and incident is documented)
Step 4 = Student suspended from program for 1-5 school days (parent is
notified, and incident is documented)
Step 5 = Student removed from the program for the remainder of the session
(Session schedule: August to Dec. & Jan. to June)
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Note: We reserve the right to skip a disciplinary steps depending on the severity of the action
My child will be picked up
My child will walk home
Academic Class Time: Students may be checked-out on Tuesdays, Wednesdays, and Thursdays during AIP 6 times during the academic year. Checking out
a child for the 7th time in the academic year means un-enrollment from the After
School Program and the academic classes for the remainder of the academic
year. (This procedure is designed to limit disruptions during academic class time
in order to preserve the instructional and educational integrity of the academic
classes).
Non-Academic Class Time: Students may be checked-out at any time when
academic classes are not in session.
STUDENTS MUST BE SIGNED OUT OF THE PROGRAM DAILY
Participating students will be picked up by 6:00 p.m. If a student is picked up
after 6:00 p.m. more than three times, the student will be removed from the
program for the remainder of the school year. Parents will receive a Late Release Counsel on the third offense informing them of the circumstances.
My Child will ride the bus
(Walk home time is 4:30 pm and may change according to daylight savings . Walk home option is not available to Kinder students.)
The behavior, conduct standards and related disciplinary consequences for this program are listed above. I have read the information and give my student permission
to participate in the program. I have read and agree to comply to the standards and procedures described above. I also grant permission for any photo or filming that are
taken of my child during his/her participation in after school activities to be used for purposes that include publicity without compensation to my child, myself, or any parties acting in our behalf. Please sign below to agree to these conditions.
REQUIRED: Parent/Guardian Signature:
Date: ____________________
Programa Después de la Escuela—ASES
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN-(k-6th)
Año Escolar 2016-2017
Por favor someta un formulario de inscripción separado para cada estudiante que usted desea matricular.
Por favor use plumón de tinta negra o azul al completar esta forma.
Nombre de Estudiante
Grado_______ Escuela
Domicilio
Ciudad
Código Postal
Nombre de Padre/Tutor
# Teléfono
# Tel. Trabajo
Los siguientes son adultos quienes yo he autorizado para recoger a mi niño/a o que pueden ser llamados en caso de una emergencia. Identificación con
foto puede ser requerida.
Nombre de Contacto de Emergencia
# Tel.
Relación con estudiante
Nombre de Contacto de Emergencia
# Tel.
Relación con estudiante
Nombre de Contacto de Emergencia
# Tel.
Relación con estudiante
Por favor anote cualquier condición médica que su niño pueda tener:
Hay una orden de corte corriente en el archivo ?
No
Si Si es así , favor de proveer una copia al programa ASES .
El programa de ASES empieza inmediatamente después que termina la escuela hasta las 6:00 pm de la tarde.
Reglas y Expectativas de ASES
1.
2.
3.
4.
Seguir todas las reglas y procedimientos escolares en todas las
ubicaciones (cuarto de baño,
cafetería, aula, y campo de juegos).
Seguir las instrucciones del personal la primera vez que son
dadas.
Mantener las manos, pies, y
objetos a si mismos.
Respetar a los estudiantes y
maestros



1.
2.
3.
Clases Académicas (Solo Grados 1-6to)
Días y Horario: Las clases académicas operan los martes, miércoles, y jueves 30 minutos después de la escuela regular y correr por
1 hora y 30 minutos. (Westport 3:40-4:55pm)
AIP (Programa Académico de Intervención—Academic Intervention Program)—La matriculación es basada sólo en la recomendación del maestro regular de su niño (no el personal de ASES
La clase de AIP es para estudiantes que son recomendados por sus maestros regulares para retención según anticipadas evaluaciones del año. Esta clase es diseñada para proporcionar apoyo adicional a través de la intervención en lectura, escritura, y matemáticas
que están incluidas con el plan de enseñanza en el aula regular. La meta es de desarrollar y reforzar habilidades académicas que
ayudarán a los estudiantes hacia una próxima promoción de nivel de grado. Las clases son enseñadas por maestros capacitados de
CUSD.
Reglas de Merienda y Bocadillo
Durante la merienda/comida los estudiantes deben mantenerse en el área donde sirven mientras comen su comida.
Ninguno de los componentes de alimento pueden sacarse de la zona de servicio. La comida debe ser consumida o tirada a la basura antes de que
salgan de la zona de servicio.
Si un padre llega a recoger a un estudiante durante la hora de merienda/comida, el padre debe esperar a que el estudiante termine de comer su comida,
o el estudiante debe tirarla a la basura antes de irse.
Póliza de Disciplina
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
Procedimientos para Sacar a un Estudiante
Paso 1 = Advertencia Verbal (el estudiante es advertido verbalmente y el
incidente es documentado)
Paso 2 = Advertencia Escrita (el estudiante recibe una advertencia escrita, se notifica al padre, y el incidente es documentado)
Paso 3 = Estudiante es suspendido del programa por 1-5 dias escolares
(incidente es documentado)
Paso 4 = Estudiante es suspendido del programa por 1-5 dias escolares
(incidente es documentado)
Paso 5 = Estudiante es expulsado del programa por el resto de la sesión
(Horario de Sesión: Agosto a Dic. y Enero a Junio)
Favor de Notar: Reservamos el derecho de saltar pasos disciplinario dependiendo en la acción de el estudiante
Mi hijo será recogido
Mi hijo caminara a casa
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Clases académicas: estudiantes no pueden ser recogidos los martes, miércoles, y
jueves en los días de Programa Académico (A.I.P) mas de 6 veces durante el año
académico. Recogiendo a el estudiante la séptima ves durante el tiempo académico resultara en que el estudiante sea removido del el Programa Después De La
Escuela por el resto del año académico. (Este procedimiento esta designado para
limitar las interrupciones durante el horario académico para preservar la integridad educativa de las clases académicas
Cuando no hay clases académicas los estudiantes pueden ser recogidos a cualquier hora
Diariamente los padres deben firmar para sacar al estudiante fuera del programa
Los estudiantes participantes deberán ser recogidos antes de las 6:00 p.m.. Si un
estudiante es recogido después de las 6:00 p.m. más de tres veces, el estudiante
será dado de baja del programa por el resto del ano escolar. Los padres recibirán
una Recomendación de Cancelación de Ultima Hora en la tercera ofensa notificándoles las circunstancias.
Mi hijo tomara el autobús
(Hora para caminar será a las 4:30 p.m. horario cambiara dependiendo del cambio de tiempo. Estudiantes de kínder no serán permitidos caminar a casa)
Los estándares de conducta y comportamiento y relacionadas consecuencias disciplinarias para este programa son enumerados arriba. He leído la información y doy permiso a mi estudiante de participar en el programa. He leído y he determinado obedecer los estándares y procedimientos descritos arriba. También otorgo permiso para cualquier foto o grabación que sea tomada de mi niño durante su participación en actividades después de la escuela para ser utilizadas para propósitos que incluyen la publicidad sin compensación a mi niño, yo mismo, o cualquier partido que actúa en nuestro beneficio. Por favor firme abajo acordando a estas condiciones.
REQUERIDO: Firma del Padre/Tutor:
Fecha: