Universalizar la seguridad social de salud:claro, pero¿cómo

Universalizar la seguridad social de salud:claro, pero¿cómo?
Pedro Francke
El reciente debate sobre la transformación del IPSS en ESSALUD no ha
planteado el tema de cuál debe ser el futuro del sistema de seguridad en
salud en el Perú. Nuestra propuesta: un sistema único, bajo control
democrático, con financiamiento principalmente público y que trabaje con
todas las instituciones y recursos humanos y materiales existentes.
n aspecto central del desarrollo, así como un derecho humano fundamental, es
el relativo a la salud. La salud es la base del derecho a la vida, que es el primero
de los derechos, y también es esencial para la calidad de vida. Por otro lado,
creciente evidencia muestra que la salud es también esencial para lograr los otros
elementos del desarrollo: trabajadores sanos son más productivos, niños sanos
aprenden más, poblaciones sanas invierten más en sí mismas porque tienen
mayor esperanza de vida.
EL OBJETIVO
La salud depende de múltiples factores. No es el caso tratarlos en esta
oportunidad, aunque nunca está de más recordar que los servicios de salud no
parecen ser los más importantes, y que el saneamiento, la educación y la
nutrición son al menos tan importantes para la salud como lo que hacen médicos
y laboratoristas. Al mismo tiempo, la modernidad viene asociada a tratamientos
cada vez más complejos y costosos para un abanico creciente de enfermedades
y males, y los peruanos queremos tener acceso a ellos. Desde el parto seguro y
la atención de emergencias, hasta el tratamiento del cáncer.
En este contexto, es claro que el Estado debe establecer al menos dos
políticas centrales en materia de salud. Una, referida a la salud pública o
colectiva, orientada a reducir los riesgos, a promover la salud y prevenir la
enfermedad, que requiere en muchos casos un enfoque multisectorial y
comprehensivo. La otra, referida a la atención de los enfermos y al tratamiento de
los casos individuales. Aunque es probable que el tema de la salud colectiva sea
el más importante, en este artículo queremos tratar el otro problema: ¿cómo
hacer para dar atención de salud a toda la población de manera equitativa y
eficiente? Debido a que estas atenciones pueden ser bastante caras, pero
ocurren en un número reducido de casos, la respuesta obvia es un sistema de
seguros.
EL PROBLEMA DE FONDO
El Perú tiene, por supuesto, un sistema de seguros de salud. Pero no estamos
contentos con éste. El problema de fondo a debatir es la existencia de un seguro
de salud bajo un esquema bismarckiano: financiado con contribuciones sobre las
planillas y con administración «autónoma tripartita» (las comillas resaltan
aspectos que sólo están presentes de manera nominal en el sistema).
Este sistema de seguro, vigente desde medio siglo atrás y copiado del modelo
iniciado en Alemania a fines del siglo pasado, ha demostrado adolecer de dos
pecados capitales. El primero es que, como está financiado por contribuciones
realizadas en pro de trabajadores formales, sólo cubre a una cuarta parte de la
población: estos trabajadores y sus familias. El segundo, que la pretendida
autonomía de sus órganos directivos no ha existido nunca, y la representación de
empresarios y trabajadores en su dirección ha sido un fracaso: tales
representantes jamás han tenido relaciones básicas con sus representados, ni
siquiera informativas, y no han sido ninguna traba para la corrupción y el manejo
político del IPSS. Peor aún, ha servido como espacio para corromper a más de
un dirigente sindical.
Pero no todo es malo. Este sistema tiene un aspecto positivo, que es la
inclusión de un mecanismo redistributivo en su seno. La contribución del 9%
significa un monto mayor para los que tienen un salario más alto, que son
quienes por lo general utilizan menos el seguro. La reforma de las EPS va a
morigerar esta redistribución. Pero esta redistribución sólo opera entre los
asalariados formales, y no afecta a los másricos ni llega a los más pobres.
Para estos últimos han estado los servicios del Ministerio de Salud, que ahora
cobran directamente a la población, pero que en su mayor parte están
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financiados por el Tesoro Público; es decir, por los impuestos generales.
Sabemos, sin embargo, que estos servicios aún dejan mucho que desear y que
además se ha generalizado el cobro de los mismos a los usuarios.
Resulta totalmente injusto que una proporción de la población, por tener la
suerte de contar con un empleo formal, tenga derecho a un sistema de salud con
prestaciones gratuitas de regular calidad, mientras que el resto de la población
tiene que pagar para un servicio de menor calidad.
Este sistema de salud fragmentado en dos partes no solamente es inequitativo:
es también ineficiente. En diversas ciudades hay hospitales del Ministerio de
Salud y del IPSS, uno al lado del otro, con cantidad de camas vacías. Los
maestros inundan los hospitales del IPSS –disculparán que lo sigamos llamando
así, es la fuerza de la costumbre– en Lima durante el verano, porque no pueden
atenderse gratis en los establecimientos del Ministerio de Salud. Los costos de
administración se duplican.
UN SOLO SISTEMA
Una de las propuestas para superar este problema es la extensión progresiva
de la cobertura del IPSS. La idea es que poco a poco, a medida que el IPSS
tenga más asegurados, este sistema es el que va prevalecer y se va a convertir
en universal. Luego de 30 años de vigencia de este pensamiento, y de no
haberse avanzado al respecto, ya es hora de cambiar de paradigma. El plazo
para que toda la población contribuya a la seguridad social por tener un trabajo
formal parece demasiado largo, si no infinito. En realidad, en esta década la
cobertura del IPSS (ahora ESSALUD) se ha ido reduciendo, producto de los
cambios en los mecanismos de contratación laboral.
Pensamos que no se debe mantener el sistema de salud como ha existido
hasta ahora, sino que deben combinarse dos cambios: la homogeneización de
los derechos de salud de los que goza la población y la democratización de su
gobierno.
La mejor alternativa resulta, por lo tanto, la unificación de los sistemas de salud
del MINSA y del IPSS. Esto debe establecer derechos homogéneos de toda la
población a la salud.
La unificación del MINSA y el IPSS=ESSALUD traería consigo, por cierto,
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beneficios adicionales: una política de salud más coordinada, mejor utilización de
los fondos al evitarse la duplicación de hospitales y centros de salud, mayor
acceso de todos a los servicios de salud porque la red de servicios sería una sola,
una sola política laboral, abaratamiento de suministros por compras en mayor
volumen, un solo aparato que administrara los servicios, etc.
Que la tarea de la unificación es gigantesca, no cabe duda. Que debe requerir
importantes recursos, tampoco. Además, hay que ordenar mejor los servicios que
se ofrecen a la población y los copagos que se exigen, y se pueden establecer
planes de beneficios mayores para quienes contribuyan más, de manera
temporal. Pero el camino es ése, y mantener dos sistemas de salud paralelos, e
incluso aumentar su fragmentación con nuevos esquemas de aseguramiento
adicionales, es un camino que aumenta simultáneamente la inequidad y la
ineficiencia.
MECANISMO DE GOBIERNO
El otro tema es qué hacer respecto de su gobierno. Afirmamos que el esquema
del gobierno autónomo y tripartito no ha sido exitoso, y que es el momento de
proponer nuevas alternativas. De alguna manera, podemos pensar en este
aspecto de manera similar a lo que viene planteándose, y es casi un consenso,
para los gobiernos regionales: la representación corporativa no funcionó, la
alternativa es fortalecer el camino de la democracia representativa y la elección
universal y directa.
Para los programas sociales, lo que hace el Ministerio de Salud y el de
Educación, los desayunos escolares y los wawawasis, los programas de
alfabetización y de capacitación laboral, no se sugiere otro mecanismo de
gobierno sino el del Estado. Tales programas son dirigidos por organismos del
Estado, sujetos a la fiscalización del Congreso y la Contraloría, aunque deberían
aumentar los niveles de descentralización y participación popular en su ejecución.
Lo mismo puede pensarse para un sistema de seguridad social en salud
unificado y universal.
Una experiencia personal puede graficar esto. Hace unos meses capté en el
cable una presentación de Tony Blair en la estación de preguntas del House of
Commons, el Parlamento inglés. Cerca de la mitad de las preguntas fueron
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acerca del National Health System, el sistema universal de salud que en
muchos aspectos es un modelo mundial. ¿No es esa una forma más democrática
de control que la de una representación que nunca puede tener real contacto con
2 o 3 millones de trabajadores afiliados?
QUÉ ASEGURAR Y CÓMO FINANCIARLO
Si hablamos de universalizar la seguridad social en salud, entonces hay que
plantearse dos problemas: qué asegurar y cómo financiarlo.
Debido a que los servicios de salud tienen que ver con la vida, se suele pensar
que una seguridad social universal implica una seguridad social contra todos los
riesgos. La ley peruana así lo sugiere. Es mentira. No existe ningún sistema de
salud en el mundo que pueda cubrir todos los riesgos, porque el cambio
tecnológico es muy grande y los costos de algunas intervenciones de salud son
tan altos y poco efectivos. Cuando no se establecen claramente los derechos de
la gente, se corre el riesgo de que la atención que se logra dependa de las
influencias que se tengan, y eso es malo.
Propongo que el sistema público de atención de la salud, además de los
aspectos de salud pública, particularmente presentes en zonas rurales, se
concentre en los servicios medianamente complejos. Lo principal no es asegurar
por los servicios de salud que podemos pagar, por la consulta al médico o las
medicinas para la tos. Estos son gastos que las personas pueden hacer mejor por
sí mismas, y que en un sistema de seguros son muy difíciles de controlar. La
seguridad debe concentrarse en los gastos que las familias no pueden afrontar o
les representan un gran sacrificio: las operaciones, el cáncer, etc. Un seguro de
salud para cosas simples puede ser, perfectamente, optativo.
¿Cómo financiarlo? La mejor manera es hacerlo mediante impuestos
generales, entre los cuales podemos considerar los actuales impuestos a las
panillas, dado que no hay alternativas inmediatas. Pero se puede mantener las
actuales fuentes de financiamiento que tienen el IPSS y el Ministerio de Salud sin
mayores problemas, simplemente juntándolos en un solo fondo. Sin embargo,
debe ampliarse la contribución a la seguridad social de los independientes: no
hay razón alguna para que los trabajadores formales coticen al ESSALUD y no
aquéllos sujetos a contratos de servicios no personales.
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ORDENAR LA OFERTA
El principal reto en esta unificación propuesta es el ordenamiento de la oferta
de servicios. Como hemos dicho, hay mucha duplicación de hospitales en las
ciudades, al mismo tiempo que poco hecho para atender servicios complejos en
zonas rurales, donde también hay emergencias, partos, etc.
El país necesita, con urgencia, una entidad que se dedique a planificar la
expansión de la oferta de servicios de salud, en particular hospitalarios, del
Estado. Ello pasa por definir qué atenciones se van a brindar y cuáles no,
categorizar adecuadamente los establecimientos de salud y establecer
mecanismos apropiados de relación entre ellos. Relaciones que van desde el flujo
de pacientes –los llamados sistemas de referencia y contrarreferencia– hasta las
compras conjuntas de bienes y servicios, gerencias compartidas, servicios de
lavandería compartidos, etc.
Adicionalmente, es necesario establecer un adecuado sistema de relación
entre el Estado y los hospitales y establecimientos de salud. Los hospitales
públicos tienen autonomía para lo que no deberían –cuánto cobrarle a quiénes y
para qué usar ese dinero, qué producir– y no tienen la autonomía para lo que les
serviría para asegurar una mejor gestión –a quién contratar y a quién pagarle
más porque trabaja mejor–. El Estado debe establecer con claridad qué y cuánto
quiere que cada hospital produzca, aunque ello tiene que ser necesariamente
referencial dado que nadie puede saber a ciencia cierta cuánta gente se
enfermará y de qué. Y en función de esa producción otorgarle recursos, con
mayor autonomía en la gestión. Esto incluye, por cierto, la posibilidad de que el
gobierno contrate con ONGs, municipios y entes privados los servicios de salud
que deben otorgarse a la población, fiscalizando su calidad y oportunidad.
UNA SEGURIDAD SOCIAL MÁS AMPLIA
El otro tema que se ha discutido recientemente es el referido a una seguridad
social más amplia que incorpore no solamente la salud sino otros riesgos como la
vejez, el desempleo, etc. También en este caso se pensaba que el camino era la
ampliación de la cobertura del sistema diseñado para los trabajadores formales.
Al respecto cabe hacer la misma reflexión que para el IPSS: los mecanismos
existentes establecen una discriminación tremenda entre los trabajadores
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formales y los informales, gozando de beneficios solamente los primeros. Con lo
cual, en una situación en la que mucha gente puede trabajar unos años como
formal y otros como informal, mecanismos como los del ahorro obligatoio para la
vejez (el de las AFPs) dejan de asegurar pensiones adecuadas. En estos casos,
como en el de la salud, hay que pensar en mecanismos que sean efectivamente
universales y beneficien a toda la población, y por lo tanto que no dependan de
ser trabajador formal. Los cambios producidos, como en el caso de las AFPs, no
han avanzado un ápice con relación a la seguridad social para los informales y
pobres.
En este terreno estamos hablando de la necesidad de transformar la actual
política social en al menos dos direcciones: el establecimiento de sistemas que
otorguen derechos reconocidos legal y socialmente a toda la población en
materia de nutrición, educación, empleo, etc., y la coordinación entre estos
sistemas o programas sociales. La tarea, sin embargo, es bastante más compleja
e importante que mantener redes de seguridad para los trabajadores formales a
cargo del IPSS y dejar al resto a cargo de la caridad pública.
Por lo general, la estrategia de expandir la seguridad social mediante la
ampliación de un sistema como el IPSS, basado en el trabajo formal y la
contribución generada por éste, ya no es sostenible. Es necesario plantearse
sistemas que otorguen protección y promoción social a toda la población
necesitada, sin límites derivados del tipo de vinculación laboral que tengan.
El financiamiento de tales sistemas puede perfectamente combinar diversas
fuentes, desde impuestos destinados específicamente a ello hasta recursos
generales del Tesoro Público. Y un fortalecimiento de los sistemas de salud y de
la seguridad que brindan a la población, requiere que se le confiera una mayor
prioridad en el presupuesto público y de un aumento de los impuestos que
pueden pagar quienes concentran la riqueza nacional.
desco / Revista Quehacer Nro. 117 / Mar. – Abr. 1999
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