Modernizando la Seguridad Social

Modernizando la Seguridad Social
Javier Neves†
Ante la grave crisis que afectaba al sistema de seguridad social en nuestro país, desde
mediados de la década del ochenta se empezó a debatir si debía permitirse un mayor
margen de acción a la empresa privada en la cobertura de la salud y de las pensiones.
Las dos posiciones en controversia sobre esta materia tenían en el fondo concepciones
diversas sobre las causas de la crisis y, por tanto, de la viabilidad misma de su superación,
así como de los medios para lograrla. Para un sector, la situación podía corregirse a través
de algunas modificaciones legislativas, una mejor gestión administrativa y financiera, otra
voluntad política del gobierno, etc.
Para el otro, en cambio, la cuestión era insalvable. El modelo tenía fallas estructurales y de
allí su ocaso a nivel mundial. La única salida era sustituir la solidaridad por el
individualismo y transferir la función de aseguramiento de las personas a la actividad
privada. Esta opción, como es claro, fue la que terminó imponiéndose en el Perú.
En este punto, el debate se centraba en determinar el grado de participación que
correspondería a la empresa privada en el sistema de seguridad social. El dilema consistía
en mantener las entidades públicas, a cargo de prestaciones básicas, con afiliación y
aportación obligatoria de los trabajadores, aunque la tasa de contribución pudiera rebajarse
y las entidades privadas brindaran cobertura adicional; o que los trabajadores eligieran entre
la afiliación y aportación exclusiva a una entidad pública o privada, las que competirían por
la prestación del mejor servicio. En otras palabras, un esquema complementario o
alternativo, respectivamente.
No quedan dudas de que la fórmula asumida en el Perú en materia de pensiones, desde
1992 en que se creó el Sistema Privado de Pensiones (SPP) por Decreto Ley 25897, fue la
segunda; y la recientemente adoptada en cuestión de salud, por la Ley 26790, es la primera.
La Constitución de 1993, en su artículo 11, permite cualquiera de esas fórmulas, al
establecer que se puede acceder a prestaciones de salud y a pensiones a través de entidades
públicas, privadas o mixtas.
El problema central radica en que si las reglas adoptadas respecto de la cobertura de la
salud o las pensiones conducen a la aniquilación de las entidades públicas, porque
destruyen las bases mismas sobre las que se edifican, en tal caso tanto la vinculación
complementaria como la alternativa desaparecen, y queda sólo la opción privada, con lo
que se infringe el mandato constitucional. Y esto es lo que parece venir ocurriendo en
nuestro país.
†
Abogado constitucionalista, experto en Seguridad Social.
Desco / Revista Quehacer Nº 107 /May-Jun 1997
Antecedentes en el campo de la salud
En el campo de la salud, del que vamos a ocuparnos en esta nota, la empresa privada ha
estado desde hace mucho tiempo presente, brindando atención a los grupos de la población
que podían pagar los altos costos de sus servicios. En efecto, era posible que cualquiera
tomara una póliza de salud con una compañía privada de seguros, siempre que sus ingresos
le permitieran cubrir la prima que ésta le cobraría. Sin embargo, los grupos más vulnerables
de la población, como los ancianos, y las enfermedades más frecuentes o costosas, como las
dolencias crónicas, quedaban excluidos o eran cubiertos con muchas restricciones.
Pero aun cuando los trabajadores dependientes contaran con un seguro privado, se mantenía
la obligación de aportar al Régimen de Prestaciones de Salud (RPS) del Instituto Peruano
de Seguridad Social (IPSS) el íntegro de las cuotas ascendente al 9% de la remuneración.
Esta cantidad protegía al asegurado contra las contingencias no amparadas por su seguro
privado, y contribuía al financiamiento del sistema en favor de los asegurados que no tenían
otra opción de atención que la del IPSS. Estos últimos constituían, sin duda, el sector
mayoritario.
Inicialmente, la contribución al RPS era de cargo de empleadores y trabajadores: 6% los
primeros y 3% los segundos. Pero luego se dispuso que el aporte correspondía únicamente
a los empleadores. Se hizo así, porque a su vez el aporte por pensiones, que había venido
utilizando la misma fórmula (6% 3%), pasó a ser de cargo exclusivo de los trabajadores.
En noviembre de 1991, cuando el primer gobierno de Fujimori estaba en sus comienzos, se
expidió el Decreto Legislativo 718, que creó el Sistema Privado de Salud. La norma
adoptaba nominalmente el esquema «complementario» entre el IPSS y las entidades
privadas, aunque de su lectura fluía inequívocamente que se trataba de una fórmula
«alternativa».
La implementación del modelo, sin embargo, fue diferida por varios años. Había que
concentrarse en la puesta en marcha del SPP, que ya suficientes dolores de cabeza estaba
ocasionando. La oposición a su aplicación en materia de salud, anunciaba ser todavía
mayor.
Un nuevo paso se dio en noviembre de 1996, con la promulgación del Decreto Legislativo
887, que daba a la reforma el nombre de «modernización de la seguridad social». La
reacción no se hizo esperar y fue interpuesta una acción de inconstitucionalidad ante el
Tribunal Constitucional contra esa norma, por exceso del gobierno en el uso de las
facultades delegadas. Para evitar que sucediera en este proceso lo mismo que había
ocurrido con las dos normas sobre pensiones (el Decreto Ley 25967 y el Decreto
Legislativo 817) que el Tribunal Constitucional había declarado inconstitucionales en sus
aspectos más perniciosos, el Congreso dictó la Ley 26790, calcando el contenido del
Decreto Legislativo 887, y salvó las objeciones de forma.
La «modernización»de la seguridad social
Cuando se creó el SPP, la ley matriz (en ese caso el Decreto Ley 25897), era una norma
esquemática, cuyos alcances tuvieron que ser precisados por muchas otras disposiciones
reglamentarias. Ahora ocurre lo mismo con la Ley 26790, aunque inclusive más
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severamente. Tendremos, por tanto, que limitarnos en el análisis a cuestiones más o menos
globales, que son las únicas esbozadas por la ley y en torno a las cuales ha venido girando
el debate de estas semanas.
La norma adopta un modelo claramente estratificado para la atención de la salud. Si lo
imagináramos como una pirámide, tendría en la base a la gran mayoría de la población,
compuesta por informales, campesinos, desempleados, etc., que podría obtener prestaciones
sólo por el Ministerio de Salud. En el medio estarían los trabajadores dependientes, cuya
cobertura corre a su cargo del IPSS. Y en el vértice, una porción reducida de trabajadores
de altos ingresos, que podrían inscribirse además en una Entidad Prestadora de Salud
(EPS).
Los trabajadores dependientes siguen como asegurados obligatorios (ahora llamados
regulares activos) al IPSS. Sin embargo, si deciden afiliarse a su vez a una EPS, la
contribución que la empresa paga por ellos al primero podría rebajarse en 25%, la cual se
entregaría a la segunda. Están excluidos de esta opción los pensionistas, que deberán
permanecer en el IPSS, lo que constituye una marginación arbitraria.
La tasa de contribución al IPSS continúa fijada en 9% de la remuneración para los
trabajadores dependientes. En el caso de los independientes, en cambio, que antes podían
afiliarse como facultativos pagando la misma tasa, ahora tendrían que cubrir las cuotas
correspondientes al plan de salud que asuman, sobre lo que no existen detalles en la norma.
El aporte que el IPSS va a percibir por los asegurados inscritos también en una EPS, va a
disminuir a 75% de la contribución actual. La rebaja podría no parecer considerable, pero lo
será si los trabajadores que decidan afiliarse a las EPS son los que laboran en las empresas
que pagan las mayores remuneraciones. Previsiblemente ocurrirá así, puesto que son ellos
los que ya cuentan hoy con un seguro privado y el nuevo sistema les exige efectuar copagos
por los servicios. La pérdida de recursos del IPSS va a ser, pues, significativa.
En este marco surgen dos problemas adicionales. El primero es que la norma ha ampliado
la población protegida, incorporando a los cónyuges varones y a los concubinos, así como a
los desempleados por un determinado período. La legislación anterior, de modo ciertamente
discriminatorio, brindaba cobertura a la cónyuge del asegurado, pero no al cónyuge de la
asegurada. Y nunca a los concubinos. Los desempleados perdían pronto el derecho a la
atención de su salud. Ahora todos esos grupos mejoran su situación, lo que es muy bueno
visto en la perspectiva de extender la protección. Pero ello va a acarrear mayores costos al
IPSS.
El segundo, consiste en la inequitativa distribución de responsabilidades entre el IPSS y las
EPS. Al primero se le ha asignado la cobertura de las atenciones de alta complejidad, las
enfermedades crónicas y los subsidios económicos; es decir, de los rubros más caros. Las
EPS brindarán la atención en las contingencias menos onerosas.
Sin duda alguna la «modernización» va a significar para las EPS un buen negocio. No sólo
van a recibir el 25% de la cuota de cada trabajador inscrito, para ocuparse de las
enfermedades más simples, sino que van a cobrar cantidades adicionales por cada atención
ambulatoria (2%) y cada hospitalización (10%), como máximo. El pago de estas sumas
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corresponde a los trabajadores, que vuelven así a costear aunque sea parcialmente la
atención de su salud.
Toda esta radical reforma no ha ido acompañada de ninguna sustentación actuarial, que
demuestre su viabilidad. Las cifras de distribución de la cuota entre el IPSS y las EPS, de
los copagos a estas últimas y de subsidios que pagará el primero, así como la asignación de
funciones a cada entidad, carecen de justificación alguna.
El rechazo que esta norma ha ocasionado en diversos sectores de nuestra población, desde
anteriores gestores del IPSS hasta los médicos y los pensionistas, es muy grande. Todavía
mayor que el suscitado por la introducción del SPP en 1992. La gente parece más dispuesta
a aceptar que perciban pensiones de montos diversos quienes en actividad tuvieron
remuneraciones (y, por tanto, aportaciones diferentes) a que se produzca una marcada
desigualdad en la atención de la salud. La vulneración del derecho fundamental de toda
persona es, en este caso, flagrante.
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