ficha de inscripción - Gobierno de Canarias

FICHA DE INSCRIPCIÓN
“ACTIVIDADES DEPORTIVAS EXTRAESCOLARES DE SANTA
CRUZ DE TENERIFE”
Foto
CETRO EDUCATIVO:________________________________________________________
ACTIVIDAD:__________________________________________________________________
HORARIO:____________________________________________________________________
ISCRIPCIÓ º: _______________
DATOS DEL USUARIO / USUARIA
Nombre y Apellidos: __________________________________________________________________________
Dirección completa: __________________________________________________________________________
Localidad:______________________________________
Fecha de Nacimiento:___________________________ Curso:_______
Grupo:___________
PERSOA QUE REALIZA LA ISCRIPCIÓ
PADRE
MADRE
TUTOR LEGAL
Nombre y Apellidos:_________________________________________________________
Dirección:__________________________________________________________________
DNI: __________________________________Teléfono de contacto 1:__________________________
Teléfono de contacto 2:___________________________ Teléfono de contacto 3___________________
COTIÚA DETRÁS >
Personas autorizadas a recoger al inscrito (siempre mayores de edad, autorizados y con DNI):
Personas autorizadas a recoger al inscrito (siempre mayores de edad, autorizados y con DI):
1. NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________ DNI:_______________________
2. NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________ DNI:_______________________
3. NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________ DNI:_______________________
4. NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________ DNI:_______________________
Los padres, madres o tutores legales
deberán comunicar con antelación o mediante autorizaciones
firmadas la recogida del menor por parte de cualquier persona no incluida en la ficha de inscripción.
INFORMACIÓN MÉDICA
1. ¿El inscrito padece alguna enfermedad o alergia que quiera reseñar?.......................................................……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
2. ¿Toma algún tipo de medicamento? (indique nombre y dosis, siempre y cuando requiera que se le administre
durante el servicio)………………………………………….……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ¿Tiene
alguna
dieta
específica
(vegetarianos,
alérgicos,
etc.)?....................................................……………………………………………………………………………………………………………..
4. Indique la fecha de la última vacuna del tétano……………………………………………………………………………………………….
CONDICIONES
1. Como responsable del menor inscrito en el presente boletín declaro expresamente que el mismo no padece
disminución física alguna que le imposibilite o de alguna manera perturbe la práctica del deporte.
2. Como responsable del menor inscrito en el presente boletín concedo mi permiso para que reciba asistencia
sanitaria en caso de accidente en un centro hospitalario. SI
NO
3. Autorizo a OCIDE ASESORES S.L. a publicar y difundir las fotografías realizadas durante la consecución del
servicio. SI
NO
4. Como responsable del menor inscrito, y bajo mi responsabilidad, autorizo a que éste pueda salir de la
actividad una vez finalizada sin necesidad de que una persona adulta lo recoja. SI
NO
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En Santa Cruz de Tenerife a, ______ de ___________________ de 2015
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