infecciones en el paciente con cancer

INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CANCER
Odio Pérez Carla M. Dra.
Hospital Nacional de Niños,
San José, Costa Rica
colocado un cuerpo extraño: catéter venoso central
externo o subcutáneo, derivación ventrículo-peritoneal,
u otro.
El paciente con cáncer se puede considerar como
un hospedero inmunocomprometido porvarias razones.
El recuento total de sus neutrófilos absolutos está
disminuido, al igual que su capacidad quimiotáctica,
fagocítica y bactericida. Las opsoninas circulantes son
defectuosas en cantidad y calidad. Tiene niveles
disminuidos del complemento hemolítico total y del C3.
Además las barreras anatómicas que normalmente
protegen a los individuos de las infecciones, se ven
interrumpidas en estos pacientes por procedimientos
invasores y por la quimioterapia. Las barreras anatómicas
más frecuentemente afectadas son: piel y tegumento, la
mucosa del tracto gastrointestinal y el epitelio de tracto
respiratorio.
Es por esto que los órganos blanco de las
infecciones en esta población son: tracto respiratorio,
piel y tejidos blandos y el tracto gastrointestinal. El
riesgo de infección en estos pacientes está directamente
relacionado con la magnitud y la duración de la
neutropenia Se puede decir que el 80% de los pacientes
con cáncer que cursan con episodios de 7 días o más,
con recuentos < 500 neutrófilos absolutos, van a
desarrollar uno o más proceso (s) infeccioso (s) y/o febril
(es) que ameritara (n) hospitalización y tratamiento
antimicrobiano parenteral.
El enfoque del paciente con cáncer debe hacerse
bajo dos categorías básicas:
1.
Paciente febril no granulocitopénico (> 500 NA)
2.
Paciente febril granulocitopénico « 500 NA)
Las infecciones más frecuentemente identificadas
en esta categoría de pacientes son, Otitis Media Aguda
Purulenta, Sinusitis, Faringoagmidalitis, Mucositis por
Virus Herpes simplex, e Infecciones superficiales de
tejidos blandos.
PACIENTE FEBRIL GRANULOCITOPENICO
El paciente febril granulocitopénico « 500 NA),
se puede considerar como un huésped de alto riesgo, en
el que se está desarrollando una infección invasora de
tipo bacteriana, viral y/o fúngica que amerita
hospitalización y manejo agresivo con antimicrobianos
de amplio espectro, sinergistas entre sí, y administrados
parenteralmente.
Los órganos más frecuentemente afectados son
el tracto respiratorio inferior; el tracto gastrointestinal,
con o sin desarrollo de tiflitis, mucositis, esofagitis,
ulceraciones y absceso (s) perianal (es), abscesos
profundos de tejidos blandos; y, sinusitis por hongos,
principalmente por Aspergillus sp.
En el 40% de estos pacientes el germen se aisla
del torrente sanguíneo y en el otro 60% (cuando hay
lesión visualizable activa) se aisla el agente etiológico
de la lesión, ya sea por biopsia, o, por frotis de la misma.
Los gérmenes que más frecuentemente se aislan
de estos pacientes en nuestro medio son: Pseudomona
aeruginosa y bacilos aeróbicos, Gram·negativos
entéricos en el 45% y Estafilococos sp en el 31 %. De
estos últimos, el Estafilococo coagulasa-negativo es el
más frecuente en pacientes con dispositivos
intravasculares y el S. aureus en aquellos con celulitis,
flebitis supurada, abscesos profundos de tejidos blandos
y en pacientes con neumonía fulminante.
Los hongos, principalmente la Gandida albicans,
es el agente más frecuentemente aislado en pacientes
PACIENTE FEBRIL NO GRANULOCITOPENICO
Estos pacientes, en general, una vez detectado el
foco infeccioso y dependiendo de su condición clínica,
se podrán manejar en forma ambulatoria con
antimicrobianos orales dirigidos al (os) foco (s) infectante
(s) identificado (s). Esto es, siempre y cuando no tengan
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que después de haber recibido> a 5-7 días de antibióticos
de amplio espectro y, permanecer profundamente
neutropénicos, desarrollan un nuevo episodio febril. El
Aspergillus sp, debe sospecharse fuertemente en todo
paciente con sinusitis que no responde a un curso
apropiado (25-30 días) de antimicrobianos dirigidos a la
flora normal de senos paranasales y presenta aumento
de volumen facial, dolor y enrojecimiento de la zona
afectada, lagrimeo profuso y fiebre persistente.
La sepsis en pacientes con cáncer es una de las
causas principales de mortalidad. Si bien la mortalidad
por sepsis en estos pacientes ha disminuido durante los
últimos 8 años en el Hospital Nacional de Niños; es obvio
que se necesita otro tipo de estrategias para el manejo
de los procesos infecciosos. Esquemas de
antimicrobianos más potentes y más numerosos se han
desarrollado a raíz del empleo de esquemas de
citotóxicos cada vez más agresivos. Los antimicrobianos,
aún cuando empleados apropiadamente, no lograrán,
perse, disminuir la mortalidad por sepsis en los pacientes
con cáncer. Factores dirigidos a estimular el sistema
inmune durante los períodos críticos de neutropenia
profunda y sostenida, serán de gran utilidad para mejorar
no solo la sobrevida, sino la calidad de vida en esta
población.
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