Sífilis secundaria tardía - Archivos Argentinos de Dermatología

Trabajos originales
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Sífilis secundaria tardía
A propósito de un caso
Rossana de los Ríos1, Eudoro de los Ríos2, María Emilia Saadi3, Nora Cartagena1, Alberto Espíndola1,
María Susana Romano1, María Inés Garlatti4 y Ana María Lorenz5
RESUMEN
La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa de larga historia, causada por una espiroqueta, el Treponema pallidum, de
transmisión principalmente sexual. Es considerada una de las patologías reemergentes de gran importancia epidemiológica y de
presentación clínica muy variada, lo que dificulta el diagnóstico. Presentamos el caso de un paciente con placa eritematoescamosa
de forma anular, con bordes sobreelevados verrugosos en espalda y lesiones nodulares infiltradas en cara. Realizamos una
búsqueda y revisión bibliográfica sobre esta forma clínica de sífilis.
Palabras clave: sífilis secundaria tardía, anular, verrugoso
ABSTRACT
Late secondary syphilis. Case report
Syphilis is an infectious primarily transmitted sexually disease with long history caused by Treponema pallidum spirochete. It is
considered one of the most important epidemiological reemerging diseases and its varied clinical presentation makes diagnosis
difficult. We report a case with annular erythematosquamous plaque with elevated and verrucous borders on the back and
infiltrated nodular lesions on the face. We conducted a literature search and a review about this clinical form of syphilis.
Key words: late secondary syphilis, annular, verrucous
► CASO CLÍNICO
Paciente de 30 años, sexo masculino, soltero, promiscuo,
que trabaja en un circo que se instaló en San Miguel de
Tucumán. Consulta por una placa eritematoescamosa
de 30 x 30 cm, anular, arciforme, que progresa en forma
centrífuga, con bordes infiltrados muy definidos cubiertos
por costras amarillentas. Dicha lesión, de 8 meses de evolución, se localiza en espalda. En cara presenta lesiones
papulosas y algunas nodulares (Figs. 1 y 2). No presenta
adenopatías regionales ni sistémicas.
Como antecedente de la enfermedad actual refiere haber presentado una lesión chancriforme en pene hace 3
años que involucionó sin tratamiento.
Los diagnósticos diferenciales planteados fueron pso-
riasis, lepra, tiña corporis, sarcoidosis, lupus eritematoso
discoide y tuberculosis cutánea.
Los exámenes complementarios de laboratorio presentaron los siguientes datos de interés: VDRL 128 dils,
FTA-abs reactiva, HIV (-) y Ag para Hepatitis B y C (-).
En la histopatología se observa en dermis reticular
media y profunda parches de infiltrados granulomatosos
con células gigantes. A mayor aumento infiltrados plasmocitarios perivasculares (Fig. 3).
Recibe tratamiento con seis dosis de penicilina benzatínica 2.400.000 U/I, cada siete días por vía intramuscular.
Tuvo una evolución clínica favorable con descenso de
la serología (4 dils) durante los 2 meses de control del paciente, sin poder realizar su seguimiento a largo plazo debido al alejamiento del circo de la ciudad.
Jefe de Trabajos Prácticos Semidedicación
Ex Profesor Titular y Profesor Emérito
3
Jefe de Trabajos Prácticos Dedicación Simple
4
Profesora Adjunta
5
Profesora Titular
Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Argentina
1
2
Recibido: 18-4-2013.
Aceptado para publicación: 10-9-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (6): 241-243
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Trabajos originales
► Sífilis secundaria tardía
► COMENTARIOS
Fig. 1: Placa arciforme en espalda.
Fig. 2: Lesiones infiltradas en cara.
Fig.3: Histopatología: En dermis infiltrados granulomatosos con
células gigantes.
Durante su evolución clínica la sífilis tiene distintos estadios: primario, secundario y terciario; y dos períodos de
latencia, uno temprano y otro tardío considerados asintomáticos1,2.
Luego de un período de incubación de aproximadamente 3 semanas aparece el chancro y la adenopatía satélite constituyendo la sífilis primaria. El chancro involuciona
espontáneamente y luego de un período intermedio (3 a
12 semanas) aparecen las lesiones de la sífilis secundaria.
Más tarde la sífilis entra en un período de silencio clínico
llamado sífilis latente temprana y otro tardío, sólo diagnosticados por pruebas serológicas1,2.
La sífilis secundaria, con su gran variedad de manifestaciones clínicas, compromete piel y mucosas simulando
otras enfermedades, por lo que se la conoce como la “gran
simuladora”3. La misma comienza con síntomas prodrómicos como pérdida de peso, febrícula, cefalea, malestar
general, artralgias y adenopatías generalizadas indoloras
en cerca del 85% de los pacientes.
Las manifestaciones cutáneas pueden ser precoces o
tardías. Las precoces (10%) consisten en erupciones generalizadas de máculas roseoliformes separadas, no pruriginosas, distribuidas en tronco, principalmente flancos y
superficies de flexión de extremidades superiores4,5.
Las manifestaciones tardías de sífilis secundaria
(70%) consisten en lesiones maculopapulosas infiltradas,
de color cobrizo, generalizadas, que aparecen en brotes
sucesivos. En palmas y plantas, pápulas y placas simétricas con el típico collarete de escamas (collarete de Biett).
En cuello, máculas hipopigmentadas postinflamatorias rodeadas por una hiperpigmentación conocidas como collar
de Venus. En mucosas, parches y placas principalmente
en lengua y labios; en el área genital y anal, condilomas
planos. En faneras, alopecía difusa y pérdida de cabello
localizada apolillada no cicatrizal4,5. Se observan uñas quebradizas, onicólisis, fragmentación de las uñas, fositas ungulares, fisuras y distrofia.
Las sifílides papulares que se observan aproximadamente en 12% de los casos de secundarismo se clasifican
en: papuloescamosas, foliculares, lenticulares, corimbiformes, nodulares o anulares6,7. Las sifílides anulares forman
patrones delicados, sobreelevados, infiltrados y escamosos. Eventualmente pueden ser más gruesos y verrugosos.
De acuerdo a los rasgos clínicos de nuestro paciente
consideramos que se trata de una rara presentación de
sífilis secundaria tardía con lesiones anulares y verrugosas
extensas7.
Años más tarde aparecen las manifestaciones de sífilis
terciaria que clásicamente consisten en dos tipos de lesiones: tubérculos y gomas. El periodo terciario presenta lesiones precoces y tardías. Las precoces aparecen dentro de
los dos primeros años posteriores a la resolución del cuadro
secundario, son numerosas y poco destructivas. Las manifestaciones tardías son escasas, asimétricas, de contornos
netos, indoloras y tórpidas, provocando destrucción local
de los tejidos con tendencia a la curación central4.
Rossana de los Ríos y colaboradores
El diagnóstico de certeza se realiza en forma aunada
con la clínica, la historia personal del paciente, la serología
y la histopatología2,4,5. El diagnóstico serológico se basa en
pruebas no treponémicas como la VDRL y las treponémicas
como la FTA abs. Las pruebas específicas se mantienen positivas de por vida en la mayoría de los pacientes2, 8, 9.
En la histopatología podemos encontrar un infiltrado
perivascular superficial y profundo con células plasmáticas, edema, proliferación de células endoteliales y engrosamiento de los vasos dérmicos. En dermis se observa
paraqueratosis, espongiosis, exocitosis y acantosis3-5.
El tratamiento de elección en la sífilis primaria y secundaria es la penicilina G benzatínica 2.4 millones de
unidades por semana, cuatro dosis, intramuscular, si el
compromiso es cutáneo sin afectación del SNC. En casos
de alergia a la peniciclina se puede administrar tetraciclina
500 mg vía oral cada 6 hs durante 30 días, doxiciclina vía
oral 100 mg cada 12 hs 30 días, o minociclina vía oral 100
mg cada 12 hs 30 días.
En la sífilis terciaria el tratamiento se realiza con penicilina G sódica 12 a 24 millones de unidades por vía
endovenosa (2 a 4 millones de U cada 4 horas) durante
10 días, seguidas de penicilina G benzatínica, una ampolla
cada 7 días por vía intramuscular, 3 a 4 dosis. En caso de
alergia la droga de elección es ceftriaxone intramuscular,
1g/ día durante 14 días2,4,10-12.
Se debe realizar seguimiento clínico y serológico hasta
los dos años posteriores al tratamiento.
► CONCLUSIÓN
Motiva nuestra presentación lo inusual de esta forma clínica de sífilis y la necesidad de plantearse múltiples diagnósticos diferenciales para su correcto tratamiento.
► BIBLIOGRAFÍA
1.
López, S.; Delgado, M.E; Gómez, B.; Lorenz, A.M.: Sífilis secundaria de recidiva. A propósito de un caso. Rev Argent Dermatol
2011; 92: 46-55.
2. Garritano, M.V.; Jaurigoity, M.E.; Maradeo, M.R.; Rafti, P.; Corrons,
F.: Sífilis terciaria cutánea: una gran desconocida. Presentación de
un caso y revisión bibliográfica. Arch Argent Dermatol 2008; 58:
97-103.
3. Civale, C.; Cóppola, M.; Carrá, S.M.; Mosto, A.; Meoqui, A.: Lesiones eritematoescamosas anulares con bordes elevados y pápulo
vegetantes. Arch Argent Dermatol 2010; 60: 123-124.
4. Sánchez, M.: Sífilis. En: Freedberg, I.;Eisen, A.; Wolf, K.; Goldsmith, L.; Katz, S.; Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General.
6° Edic. Mc Graw-Hill; New York; 2003; pág.: 2445.
5. Stary A.: Enfermedades de transmisión sexual. En: Bolognia, J.L.;
Mascaró, J.M.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P. Dermatología. Elsevier
España; Madrid; 2004; págs.: 1271-1294.
6. Lanjouw, E.; van der Meijden, W.I.; den Hollander, J.C.; Neumann,
H.A.M: Unusual late nodular presentation of secondary syphilis.
Int J STD AIDS 2009; 20: 271-273
7. Pournaras, C.C.; Masouye, I.; Piletta, P.; Piguet, V.; Saurat, J.H.;
French, L.E.: Extensive annular verrucous late secondary syphilis.
Br J Dermatol 2005; 1343-1345.
8. Martín Fuentes, A.; Juanes Viedma, A.; Lorente Luna, M.; Ballano
Ruiz, A.; Pastor Nieto, M. A.; De Eusebio Murillo, E.: Sífilis maligna
en paciente VIH positivo. Piel 2012; 27: 435-437.
9. Masson, F.; Masouye, J.; Prins, C.; Borradori, L.: Annular verrucous late secondary syphilis. Eur J Dermatol 2008; 18: 597-598.
10. Casco, R.; Oxilia, M.: Consenso sobre infecciones de transmisión sexual. Pautas de tratamiento. Actualización. SAD. 2008;
3-7.
11. Bermejo, A.; Leiro, V.: Sífilis. El desafío permanente. Dermatol
Argent 2011; 17: 156-159.
12. Marini, M.A.; Oxilia, M.R.: Sífilis. En: Marini, M.A.: Oxilia, M.R.:
Las enfermedades de transmisión sexual en los tiempos del
SIDA. 1° Edic. Editorial Marymar; Buenos Aires; 1999; págs.: 1550.
Dra. R. de los Ríos
Lucas Córdoba 442. Dpto 3
4000-S.M.de Tucumán
Argentina
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