El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en

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formación continuada
Rev. Esp. Med. Nuclear 19, 5 (371-387), 2000
El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias
de mama y melanoma
A FERNÁNDEZ, S VIDAL-SICART*
Servicios de Medicina Nuclear. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). *Hospital Clínic.
Barcelona.
THE SENTINEL NODE. CONCEPTS AND CLINICAL
APPLICATIONS IN NEOPLASMS OF THE BREAST
AND MELANOMA
INTRODUCCIÓN
La técnica de detección del ganglio centinela (GC)
y posterior análisis del mismo permite obviar la necesidad de realizar una linfadenectomía electiva en
diversas neoplasias, basándose en que el primer ganglio linfático de la zona de drenaje regional predice
la presencia o ausencia de afectación tumoral de esa
región (Fig. 1). Por tanto, esta técnica, desarrollada
por Morton y cols. 1 a partir de los trabajos realizados en cáncer de pene por Cabañas en la década de
los 70 2, permite seleccionar, de forma mínimamente
invasiva, a los pacientes con estadios precoces del tumor que presenten micrometástasis en el GC, para ser
sometidos posteriormente a una linfadenectomía regional 1. Esta técnica es aplicable en tumores de
mama, cabeza y cuello, vulva, pene y melanoma, entre otros.
En los albores de su utilización, se emplearon
colorantes vitales (Lymphazurin, Patent Blue V,
azul de metileno) para la detección del GC. No obstante, la localización quirúrgica del mismo, teñido
de azul, precisa una gran experiencia y tiempo de
quirófano, pues debe realizarse una disección cui-
Correspondencia:
SERGI VIDAL
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic
C/ Villarroel, 170
08036 Barcelona
E-mail: [email protected]
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
FIG. 1.—Representación esquemática del concepto de ganglio centinela. Llamamos ganglio centinela al primero en recibir el drenaje linfático de la región donde se sitúa un tumor sólido. Esta estructura se
puede identificar inyectando una sustancia (colorante o radiotrazador)
capaz de difundir por vía linfática y ser retenida por un ganglio.
dadosa siguiendo el canal linfático desde el punto
de inyección peritumoral hasta la región linfática
de drenaje. Por otra parte, el drenaje puede dirigirse
a más de una región linfática, por lo que puede infravalorarse la posible diseminación ganglionar del
tumor.
En los estudios iniciales aplicados a melanoma maligno (MM), Morton y cols. consiguieron identificar
el GC en el 82% de 237 pacientes, observándose metástasis en el 21% de los mismos 1. La eficacia técnica inicial aumentó considerablemente con la posterior introducción de la linfogammagrafía mediante
trazadores isotópicos y la utilización de una sonda detectora portátil 3-7.
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
Tabla I
RESULTADOS EN LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES CON MELANOMA MALIGNO EN ESTADIO
CLÍNICO I/II DE LA AJCC
Autor
Morton (1)
Reintgen (7)
Thompson (8)
O’Brien (9)
Krag (10)
Albertini (11)
Kapteijn (12)
Leong (13)
Pijpers (14)
Gogel (15)
Gershenwald (16)
Morton (17)
Statius Muller (18)
Vidal-Sicart (19)
Gennari (20)
GC = Ganglio centinela.
FN = Falsos negativos.
Año
Número
pacientes
Método
Identificación
del GC
GC (+)
FN
1992
1994
1995
1995
1995
1996
1997
1997
1997
1998
1999
1999
1999
2000
2000
237
42
118
97
121
106
110
163
135
68
612
570
206
200
133
Colorante
Colorante
Colorante
Colorante
MN+Color
MN+Color
MN+Color
MN+Color
MN+Color
MN
MN+Color
MN+Color
MN+Color
MN+Color
MN+Color
82%
100%
87%
95%
98%
96%
99%
98%
100%
100%
95%
97%
99%
98%
99%
21%
23%
23%
8%
12%
15%
23%
18%
21%
9%
15%
19%
21%
11%
21%
1%
NF
2%
NF
0%
0%
2,7%
3%
0%
3%
1,4%
NF
1%
1,5%
3,7%
GC (+) = Ganglio centinela con metástasis de melanoma.
MN = Linfogammagrafía y sonda.NF = No facilitado.
Aunque la técnica de localización con azul vital
(azul de isosulfan, patente o de metileno) tiene numerosos adeptos, este método presenta ciertas limitaciones. La utilización del colorante permite la visualización de ganglios, aunque asumiendo que se
conoce previamente la región linfática de drenaje. De
este modo, un ganglio linfático teñido puede no ser
el único GC. Este punto justifica la utilización de la
linfogammagrafía antes del acto quirúrgico.
Una exploración gammagráfica adecuada precisa
de una cuidada selección del trazador, una adminis-
tración correcta del mismo y unas imágenes de calidad que permitan marcar la situación del GC externamente en la piel.
Como puede observarse en las tablas I y II, se ha
producido una evolución en las técnicas de detección
del GC, gracias al impulso de la linfogammagrafía y
del uso de sondas gammadetectoras, principalmente
en tumores de mama y melanoma. Los resultados en
cuanto a detección y fiabilidad de la técnica plantean
su implementación en la práctica clínica para evitar
la linfadenectomía total regional.
Tabla II
RESULTADOS EN LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA
Autor
Albertini (21)
Giuliano (22)
Guenther (23)
Flett (24)
Borgstein (25)
Krag (26)
Crossin (27)
O’Hea (28)
Cox (29)
Bass (30)
Veronesi (31)
Van Ent (32)
Fernández (33)
Rull (34)
GC = Ganglio centinela.
FN = Falsos negativos.
Año
Número
pacientes
1996
1997
1997
1997
1998
1998
1998
1998
1998
1999
1999
1999
2000
2000
62
107
145
68
130
443
50
60
466
700
376
70
100
100
Método
MN+Color
Colorante
Colorante
Colorante
MN+Color
Sonda
Sonda
MN+Color
MN+Color
Sonda+Color
MN
MN+Color
MN
MN
Identificación
del GC
GC (+)
FN
92%
93%
71%
82%
89%
93%
84%
93%
94%
95%
98%
100%
97%
97%
31%
42%
27%
27%
37%
24%
23%
36%
23%
26%
45%
39%
32%
23%
0%
0%
10%
17%
5%
11%
13%
13%
1%
1%
7%
4%
6%
5%
GC (+) = Ganglio centinela con metástasis de la neoplasia de mama.
MN = Linfogammagrafía + sonda.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
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DETECCIÓN DEL GC MEDIANTE TÉCNICAS DE
MEDICINA NUCLEAR
Pasamos ahora a analizar cada uno de los aspectos tanto técnicos como conceptuales en la detección
y análisis del GC. Existen, en nuestra opinión, algunos puntos controvertidos en cada una de las fases del
desarrollo de la técnica. El objetivo de este trabajo
ha sido la exposición de las posibilidades existentes
para aplicar la técnica, no pudiéndose en la actualidad proporcionar «recetas» o protocolos unívocos.
Cada centro que quiera realizar el procedimiento deberá basarse esencialmente en su experiencia, seleccionando entre las posibles opciones la que les proporcione más seguridad o les resulte de más fácil
acceso. Se ha de tener en cuenta, no obstante, que para
implementar la detección del GC es necesario un trabajo multidisciplinar, actuando de manera coordinada
con oncólogos, cirujanos, dermatólogos, patólogos y
radiólogos.
Radiotrazadores
El agente ideal para realizar esta exploración debería presentar la máxima captación del trazador en
el GC, escasa retención en el lugar de la administración y mínima distribución a los ganglios linfáticos
secundarios 35.
Existen básicamente tres radiofármacos usados ampliamente para la detección del GC:
– Sulfuro coloidal de Antimonio/Renio. Tamaño
de partícula < a 50 nm.
– Coloide de albúmina humana con tamaño de partícula < a 80 nm (Nanocoloide).
– Coloide de albúmina humana. Tamaño de partícula entre 200 y 1.000 nm (Microcoloide).
Aunque el sulfuro coloidal marcado con 99mTc no
cumple totalmente los criterios descritos anteriormente, es el trazador más utilizado en la mayoría de
países. Las partículas de tamaño reducido pueden
penetrar en las membranas de los capilares sanguíneos y, por tanto, ser captadas por los macrófagos
del sistema reticuloendotelial, mientras que las de
tamaño superior a 500 nm son incapaces de migrar
desde el lugar de la inyección impidiendo la visualización del drenaje linfático 36. Paganelli y cols. utilizaron tres tamaños diferentes de partículas coloidales (< 50 nm, 50-80 nm y 200-1.000 nm) para la
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
373
localización de los GCs en pacientes con cáncer de
mama, obteniendo mejores resultados con las partículas de diámetro mayor 37. Por su parte, Glass y
cols. compararon el sulfuro coloidal, la albúmina sérica humana y el coloide de albúmina marcados con
99m
Tc 38. Los resultados obtenidos mostraron que la
albúmina sérica humana presentaba un lavado más
rápido de los lugares de administración proporcionando una mejor definición de los canales linfáticos. Asimismo, la albúmina permitía una localización prequirúrgica e intraoperatoria más rápida. Sin
embargo, la capacidad de retención en los ganglios
linfáticos era reducida, añadiendo dificultad a la localización del GC si ésta se realiza en un plazo superior a las 2-4 horas. En la revisión realizada por
Vázquez y Piera 39 se aconseja utilizar en la detección del GC partículas, ya sean de sulfuro coloidal
o de de albúmina coloidal, con tamaños próximos a
los 100 nm, en concordancia también con el resultado de un test realizado a 136 médicos nucleares
europeos 40.
Es difícil dilucidar cual es el tamaño óptimo de la
partícula a utilizar. En un estudio de revisión realizado por Wilhelm y cols. 41 la conclusión es que diferentes trabajos realizados con múltiples tamaños de
partícula obtienen unos resultados óptimos en cuanto
a detección del GC. Una recomendación que parece
interesante es la de utilizar un producto de probada
estabilidad y con un relativamente estrecho rango de
tamaño de partículas 42.
Punto clave 1
El radiofármaco idóneo para la práctica de la
gammagrafía del GC es una cuestión que continúa
controvertida.
Tamaños pequeños de partícula suponen la visualización de demasiados ganglios, mientras que con tamaños grandes puede no observarse migración linfática
del trazador.
En nuestra experiencia con el MM y mama, los resultados obtenidos con partículas de tamaño medio
de 50 u 80 nm (Lymphoscint, Nanocoll) son similares. Con tamaños de partícula superior (200 nm, Albures), se consigue visualizar un menor número de
ganglios linfáticos regionales, aunque a riesgo de no
observar los canales linfáticos. Respecto a este último
punto, persiste la controversia entre los diversos autores 43, 44.
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
Linfogammagrafía
Debido a que las técnicas de inyección del trazador y las características de adquisición de las imágenes son diferentes en los tumores de mama y en
el MM, las describiremos en sus respectivos apartados.
Sondas de detección
Existen numerosos equipos en el mercado. Todos
ellos se componen de dos elementos: la sonda detectora y el analizador. Las sondas detectoras pueden
ser de dos tipos: de centelleo (con un cristal de yoduro sódico (INa) acoplado a un tubo fotomultiplicador) o semiconductoras de teluro de cadmio
(CdTe). Los modelos semiconductores son de menor
tamaño y, por este motivo, presentan una menor eficiencia de contaje. Sin embargo, este tamaño menor
permite tener una mejor colimación, lo que favorece
una menor influencia de la actividad de fondo en la
detección del GC. Algunos modelos están diseñados
específicamente para la detección de agentes tecneciados, mientras que otras sondas tienen colimadores intercambiables lo que permite detectar otros radionúclidos (p. ej. 111In, 125I).
En el cáncer de mama hay que tener en cuenta que
tenemos que individualizar estructuras en muchas
ocasiones de localización profunda y próximas a zonas de alta emisión de radiación (región de inyección
peri o intratumoral). Mientras que en el MM la zona
de inyección no tiene por que estar próxima a la de
aparición del GC, en la mama la cercanía suele ser
la norma.
Las características básicas que debemos valorar en
una sonda gammadetectora son su sensibilidad, el
blindaje y su resolución tanto espectral como angular 45, 46. Otra característica remarcable es la ergonomía 42. Que la sonda sea de fácil manejo y transporte,
susceptible de trabajar en espacios pequeños y de un
coste razonable son aspectos a tener en cuenta, sobre
todo en un contexto como el actual en que las características técnicas no varían demasiado de un fabricante a otro. Debido a las diversas variables a analizar en cada dispositivo, consideramos que su
exposición está fuera del ámbito de este trabajo. No
obstante, el lector puede conseguir una notable información sobre las diversas características de los
equipos y su control de calidad en las excelentes reRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
visiones publicadas por Tiourina y cols., Hoffman y
cols. y Zanzonico y cols. 46-48.
Punto clave 2
La elección de la sonda gammadetectora tiene que
basarse tanto en aspectos técnicos como en ergonómicos y de coste.
Los modelos equipados con sonda semiconductora de
CdTe son de menor tamaño, lo que permite un mejor
acceso a espacios reducidos.
Las sondas de centelleo tienen una mayor sensibilidad que las anteriores.
Detección quirúrgica del GC
Previamente a la incisión, se utiliza la sonda para
localizar el área con la mayor actividad que no sea
la zona de inyección. Esto ocurrirá en la gran mayoría de los casos (aproximadamente entre el 85%
y el 90%), debido a que el GC retiene la mayor cantidad de trazador dentro del área linfática de drenaje.
No obstante, hasta en un 10-15% de los casos el GC
puede no ser el ganglio que presente la mayor actividad 49.
Una vez realizada la incisión quirúrgica se realiza
un rastreo cuidadoso por el área en cuestión, dirigiendo al cirujano con la sonda hacia el lugar de máximo contaje o con una actividad significativa. La actividad observada en el lugar del GC se compara con
la actividad de la zona circundante. No existe un criterio estandarizado de cual es el dintel de actividad
que debe conseguirse para asegurar que el ganglio extirpado es el GC. La mayoría de autores coinciden en
un índice in vivo superior a 3:1 y ex vivo superior a
10:1 49,50.
Posteriormente a la resección del GC se realiza un
rastreo por el lecho quirúrgico con el fin de determinar la existencia de actividad residual que pudiese
coincidir con otro GC.
Una vez asegurada la ausencia de actividad significativa se procede a la sutura por planos y cierre de
la incisión.
El uso de colorantes vitales para la detección del
GC puede resultar complementario a la técnica isotópica. En diversos estudios se concluye que usando
una técnica mixta aumenta tanto la sensibilidad
como la exactitud diagnóstica 25, 51. No obstante hemos observado que en los estudios más recientes se
está abandonando el uso de colorantes a favor de la
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sonda gammadetectora, probablemente por un mayor entrenamiento de los equipos «quirúrgico-nucleares».
Punto clave 3
Aunque no existe un criterio estandarizado, se considera que el GC debe presentar un índice de actividad
in vivo superior a 3:1 y ex vivo superior a 10:1 con respecto al fondo.
Un aspecto controvertido es si la cirugía debe
realizarse el mismo día o el posterior a la linfogammagrafía. De forma óptima, como muestran en
una reciente publicación Essner y cols., parece que
la técnica en un solo día muestra mejores resultados 52. No obstante, si realizamos una revisión de la
literatura, existe una gran variabilidad entre los diversos grupos de trabajo. En EEUU la técnica en
un solo día parece más implantada y así lo confirma
el protocolo del International Multicenter Selective
Lymphadenectomy Trial 17. En la mayoría de países
europeos, sin embargo, se emplea la técnica en dos
días.
Consideramos que cada centro debe plantearse
esta decisión basándose en la disponibilidad de los
profesionales y recursos estructurales (quirófanos,
sondas, gammacámaras, etc.) que integran la técnica.
No olvidemos que la detección, localización y estudio del GC implica la colaboración de profesionales
de ámbitos distintos (Dermatología, Ginecología,
Oncología, Cirugía, Anatomía Patológica y Medicina
Nuclear), por lo que la coordinación entre ellos debe
ser perfecta para evitar demoras y problemas de logística.
Análisis anatomopatológico del GC
El estudio histológico del GC es uno de los pilares fundamentales de todo el proceso debido a que su
resultado determinará el posterior tratamiento del paciente.
Una de las ventajas de la identificación del GC es
que ofrece al patólogo de uno a tres ganglios para estudiar, lo cual permite una evaluación más exhaustiva de estas estructuras mediante un mayor número
de cortes y otras técnicas especiales.
Existen diversas técnicas para el estudio anátomopatológico del GC. Exponemos a continuación, soRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
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meramente, las características de las más habituales
y sus ventajas e inconvenientes.
1. Histopatología clásica: es una técnica diferida
en la que se estudian cortes seriados de 4 micrómetros de diversos bloques representativos del ganglio
con Hematoxilina-Eosina. Tiene una baja sensibilidad en micrometástasis.
2. Inmunohistoquímica diferida: detección de
afectación ganglionar mediante el anticuerpo marcado
CAM5.2 (en mama) 53 o proteína S-100, HMB-45 (en
MM) 54. Tiene una buena relación coste-efectividad e
incrementa en una media del 15-20% la detección de
micrometástasis.
3. Técnicas de congelación preoperatoria: es la
técnica que más rápido puede darnos el diagnóstico
de afectación del GC, lo que permite la decisión de
practicar o no la linfadenectomía completa durante el
acto operatorio. El VPN es del 95% 53. Cuando se analiza el tejido pueden producirse pérdidas del mismo,
por lo que disminuye la sensibilidad de detección de
metástasis.
4. Análisis molecular: hasta ahora hemos hablado
de métodos de estudio morfológicos. La técnica de
detección de citoqueratinas o tirosinasa 53, 55 expresadas por el tumor nos permite el análisis de afectaciones tisulares mínimas. Se consigue amplificar
la presencia del ARNm mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Es un método muy sensible y de
muy alto VPN. No obstante, en neoplasias de mama,
su sensibilidad es tan alta que mínimas contaminaciones por citoqueratinas procedentes de la piel, son
capaces de producir resultados falsos positivos 53 . Es
necesaria una gran meticulosidad en la exéresis del
GC para obviar todo contacto del mismo o del material empleado con la piel. Es una técnica relativamente cara.
El único estudio que nos permite el análisis peroperatorio es la congelación, aunque su eficacia
puede ponerse en duda. El resto de técnicas nos
obligan a tomar la decisión terapéutica de la exéresis completa de la región ganglionar de modo diferido.
La elección de la metodología más adecuada
para el análisis del GC depende no sólo de la experiencia del patólogo, sino de la disponibilidad de
las diferentes técnicas en el centro donde se realiza. En nuestra opinión, la técnica más fiable es
la inmunohistoquímica. No obstante, con un correcto entrenamiento y la posibilidad económica de
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
realizarlo se tendría que optar por el análisis molecular.
Punto clave 4
En la actualidad las técnicas más extendidas de análisis anátomo-patológico del GC son la tinción con Hematoxilina-Eosina y la inmunohistoquímica. Los estudios con PCR presentan una mayor sensibilidad en la
detección de micrometástasis, aunque su disponibilidad
es limitada.
Radioprotección
Se han realizado diversos estudios respecto a la radioprotección necesaria en la detección del GC, y en
todos ellos se concluye que la tasa de radiación es mínima tanto para el paciente como para el personal sanitario 29, 56, 57.
El paciente es el que, obviamente, recibe la mayor
dosis y ésta se concentra en un 95% en la zona de administración, migrando hacia los linfáticos el 5% restante. El personal de Medicina Nuclear prácticamente
no modifica su tasa de exposición ocupacional. El cirujano y el patólogo recibirán también una dosis mínima, aunque más concentrada en las manos.
APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DEL GC EN EL
MELANOMA MALIGNO
Conceptos generales
El MM es el cáncer de la piel que ha suscitado más
estudios en las últimas décadas por diversos motivos.
Su mortalidad sigue aumentando así como su incidencia, la cual se ha visto triplicada en los últimos
40 años y tiende a duplicarse cada 10-15 años 58. En
la actualidad, el riesgo de desarrollar un MM a lo
largo de la vida es de 1 por cada 75 individuos en
EEUU (frente a 1 por cada 1.500 en el año 1930) 59.
El tratamiento quirúrgico del MM consiste en la
exéresis completa de toda la lesión tumoral hasta la
fascia muscular, con un margen de piel clínicamente
sana que depende del grosor de la tumoración 60, 61. Según la clasificación de la AJCC de 1992 se define
como estadios I y II a la enfermedad clínicamente localizada sin afectación ganglionar. La afectación de
los ganglios linfáticos regionales y la existencia de
metástasis en tránsito se definen como estadio III,
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
mientras que la enfermedad metastásica corresponde
al estadio IV.
En los pacientes en estadio III, el vaciado ganglionar terapéutico (linfadenectomía) puede suponer
la curación del paciente. Las cifras de supervivencia
en este grupo de enfermos se sitúan entre un 13% y
un 45% a los 5 años 60, 62. La mayor polémica suscitada en el campo de la cirugía del MM reside en la
indicación de la linfadenectomía en los estadios I y
II con enfermedad clínicamente localizada. Esta exéresis ganglionar regional, conocida como linfadenectomía regional electiva, se fundamenta en la posible existencia de micrometástasis ganglionares. El
debate se centra principalmente en el papel de la linfadenectomía electiva en los MM de grosor intermedio (0,76-4,0 mm), puesto que los MM de grosor reducido (< 0,76 mm) presentan una tasa de
supervivencia a los 5 años excelente (96-99%) únicamente con la resección del tumor primario, mientras que los MM gruesos (> 4,0 mm) presentan un elevado riesgo de desarrollar metástasis sistémicas,
reduciendo de este modo cualquier beneficio potencial de la linfadenectomía electiva 63.
La base principal de la linfadenectomía electiva se
fundamenta en la presunción de que el MM metastatiza de forma predecible a los ganglios regionales
antes de diseminarse hacia otros órganos 64. Los grupos que apoyan la realización de la linfadenectomía
electiva mantienen que al realizar una exéresis de los
ganglios linfáticos regionales a los que drena el MM,
es posible erradicar las micrometástasis subclínicas
de forma adecuada y potencialmente curativa. La opción alternativa de adoptar una postura expectante,
implica el riesgo de desarrollar metástasis sistémicas
antes de que los ganglios linfáticos se hagan clínicamente palpables.
Los grupos que se oponen a la linfadenectomía
electiva argumentan que la presunción de las metástasis regionales puede que no sea válida en el MM,
debido a que la afectación ganglionar puede ser el reflejo de metástasis sistémicas ya que el MM puede
metastatizar por vía hematógena sin pasar por los ganglios linfáticos 65. Además, en los pacientes con MM
de grosor intermedio, únicamente alrededor del 30%
presentan micrometástasis ganglionares, sometiendo,
por tanto, al resto de los pacientes a los que se realiza la linfadenectomía electiva a una morbilidad innecesaria.
Respecto a este punto, existen estudios que no han
observado una mayor supervivencia a los 5 años en
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
los pacientes sometidos a linfadenectomía regional,
aunque sí en ciertos subgrupos de pacientes 66. En otro
estudio realizado bajo los auspicios de la OMS la linfadenectomía electiva no mejoró de forma significativa la supervivencia de los pacientes con MM localizados en el tronco 67.
Selección de pacientes
El grosor de Breslow es un posible criterio de selección de pacientes. Actualmente, el límite inferior
para realizar la biopsia del GC varía entre 0,76 y 1,5
mm, mientras que la mayoría de estudios no establecen un límite superior. Posiblemente los futuros resultados del Multicenter Selective Lymphadenectomy
Trial 17 identificarán el subgrupo de pacientes que se
beneficiarán de la técnica de identificación del GC,
definido por el grosor de Breslow y otras variables
pronósticas.
En nuestra experiencia en el Hospital Clínic de
Barcelona, empezamos incluyendo a pacientes con
MM con un grosor de Breslow > 0,76 mm y sin ganglios linfáticos regionales clínicamente palpables. Sin
embargo, hemos observado que los pacientes con
MM entre 0,76 y 1,0 mm presentan un porcentaje de
GC con micrometástasis muy reducido (< 1%), por
lo que se ha decidido aplicar la técnica de detección del GC a los pacientes con un grosor de Breslow > 1,00 mm.
Realización de la linfogammagrafía y detección del
GC
Los diversos radiotrazadores empleados en la detección del GC han sido expuestos anteriormente. No
obstante, el volumen y la actividad inyectados deben
estandarizarse para que la localización del GC sea una
técnica reproducible. En el MM la mayoría de autores utilizan 4 inyecciones de 0,1 ml y entre 100 y 500
µCi de actividad del trazador por vía intradérmica alrededor del MM. Utilizar volúmenes más elevados
tiende a aumentar las molestias locales en los pacientes y no producirá mejores resultados. La inyección del trazador en los pacientes con MM debe ser
por vía intradérmica, debido a la gran riqueza de capilares linfáticos del tejido dérmico. La inyección realizada en el tejido subcutáneo puede conllevar a una
identificación errónea del GC o a un fallo en la técRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
377
nica, mientras que la inyección de la grasa subcutánea, donde los capilares linfáticos son escasos, puede
producir una migración muy lenta del trazador 68.
La mayoría de los pacientes con MM se presentarán en el Servicio de Medicina Nuclear con una cicatriz resultante de la biopsia escisional a la que se
han sometido para diagnosticar la lesión. Generalmente, esta intervención no provocará alteraciones en
el drenaje linfático del MM, por lo que podemos inyectar el trazador lo más próximo posible a la cicatriz. No obstante, es importante realizar las inyecciones al lado de la cicatriz, pero no en ella, debido
a que podría conducir a un drenaje más dispar que el
de la lesión intacta, no reflejando necesariamente el
drenaje del MM original 69. En el caso en el que los
pacientes se hayan sometido a una incisión amplia,
el drenaje linfático puede estar alterado e incluso interrumpido. La técnica de identificación del GC
puede, no obstante, realizarse, aunque existe un mayor número de áreas de drenaje y de GCs respecto a
los pacientes a los que únicamente se les ha realizado
la biopsia escisional 70.
Los errores técnicos son infrecuentes (< 5% de las
inyecciones) y en su mayoría están relacionados con
biopsias escisionales con una importante induración
subyacente.
El propósito de la linfogammagrafía previa a la intervención quirúrgica es triple. Por una parte, permite la
identificación de las regiones linfáticas en riesgo en los
pacientes en los que la situación del MM puede presentar
drenajes impredecibles (tórax, abdomen, cabeza y cuello). Determina, también, el número y localización de
GCs dentro de un área linfática determinada y permite
identificar la presencia de GCs «en tránsito» (localizados entre el MM primario y el área linfática regional de
drenaje habitual), que se observa en un 5%-10% de los
casos de MM, especialmente en el tronco20, 71 y en lesiones distales (manos y pies). Las características de adquisición de la linfogammagrafía, así como los requisitos necesarios se resumen en la tabla III.
Punto clave 5
En las lesiones distales (manos, pies) debe realizarse el control gammagráfico de toda la extremidad,
para descartar la presencia de ganglios linfáticos «en
tránsito».
La utilización de imágenes de transmisión proporciona los contornos anatómicos necesarios para
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
Tabla III
PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN RECOMENDADOS PARA
LA LINFOGAMMAGRAFÍA DEL MELANOMA
Gammacámara
Campo amplio a ser posible.
Colimador de baja energía y propósito general o alta resolución.
Estudio dinámico
20-30 imágenes de 30-60 s.
Matriz de 128 × 128.
Imágenes estáticas
1-2 h postinyección.
Valorar diversas proyecciones.
Mínimo tiempo por imagen 180 s.
Matriz 256 × 256.
Referencias anatómicas
Fuente plana de 57Co ó 99mTc.
Lápiz de 57Co ó 99mTc.
una mejor identificación de las áreas linfáticas de drenaje y su situación espacial. Si no se dispone de las
fuentes para su realización, puede delimitarse el contorno del paciente y los puntos anatómicos clave, utilizando un lápiz o punto de 57Co o 99mTc (Fig. 2).
No existe gran controversia sobre la necesidad de
realizar una imagen inmediata a la inyección del radiotrazador. Si únicamente se obtienen imágenes tardías, corremos el riesgo de identificar un GC erróneo
debido a que pueden visualizarse numerosos ganglios
linfáticos o, incluso, el trazador puede haberse aclarado del GC por una escasa retención en el mismo. Las
imágenes dinámicas permiten la visualización de los
canales linfáticos durante los primeros momentos de
A
la exploración, lo que pone de manifiesto las vías de
drenaje y las posibles regiones linfáticas en riesgo.
Punto clave 6
En el caso de los pacientes con MM siempre debe
realizarse un estudio dinámico inmediatamente después de la administración del trazador.
Cuando las zonas de inyección se encuentran a
cierta distancia de la región linfática de drenaje, la linfogammagrafía no presenta complicaciones en su interpretación. Sin embargo, cuando la zona de inyección se superpone a la región linfática de drenaje,
como mínimo en un plano (p. ej. hombro y axila), la
identificación del GC puede ser difícil y, a veces, imposible. La utilización de diversas proyecciones adquiere especial importancia en estos casos, puesto que
la actividad de la lesión puede «ocultar» la del GC.
En la región inguinal, la proyección anterior suele
ser suficiente para localizar el GC, aunque, debido a
la riqueza de conexiones linfáticas existentes en esta
zona, es aconsejable realizar proyecciones laterales
para evitar identificar posibles GCs subyacentes al
que observamos en la proyección anterior. En la región axilar, una única proyección es inaceptable. Las
proyecciones laterales u oblicuas son necesarias para
obtener una estimación de la profundidad del GC. En
la región cervical y facial, pueden realizarse diversas proyecciones para localizar el GC, pero siempre
debe marcarse éste en la posición más similar a la de
la colocación del paciente en el acto quirúrgico.
B
FIG. 2.—Delimitación del contorno anatómico de una paciente utilizando un lápiz trazador de 57Co (Fig. 2a) o una imagen de atenuación
mediante una placa de 57Co colocada en posición opuesta al colimador (Fig. 2b).
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
Una vez se ha localizado el GC, con la ayuda de
un lápiz de 57Co, identificamos externamente su situación y marcamos ésta con tinta indeleble. Asimismo, podemos realizar un rastreo con la sonda detectora para comprobar que la marca en la piel se
corresponde con una zona donde existe una actividad
significativa.
Si no se observa el flujo linfático o un GC pasados 40 minutos de la administración del trazador,
puede reinyectarse otra dosis, aunque las inyecciones
pueden realizarse ligeramente más alejadas de la cicatriz (1-1,5 cm). Otra técnica que puede aplicarse es
el masaje o la colocación de apósitos templados para
facilitar la migración del trazador. Si aún así persiste
la ausencia de visualización del drenaje, se solicita
al paciente que regrese en 2-3 horas, momento en el
que habitualmente se observará captación del trazador en la región linfática regional. No obstante, pueden presentarse casos en los que no se observe drenaje incluso después de realizar controles tardíos. En
nuestra experiencia, una paciente con un MM en la
extremidad inferior precisó controles hasta las 9 horas después de la segunda administración del trazador para la localización del GC.
En la intervención quirúrgica, la utilización de la
sonda detectora es de primordial importancia al servir de guía al cirujano hasta el GC. No obstante, numerosos grupos utilizan la inyección de un colorante
vital para delimitar con mayor precisión el GC y evitar, de este modo, la extirpación de ganglios linfáticos no centinelas que presenten una radioactividad
significativa. Sin embargo, en el caso del MM, la
combinación de estos métodos es quizá excesiva, debido a que la eficacia técnica de la localización del
GC con la linfogammagrafía y la sonda detectora es
similar a la de la combinación de éstas con colorantes vitales 36. A pesar de esto, consideramos que debe
reservarse la utilización de colorantes junto a la linfogammagrafía y sonda detectora ante la posibilidad
de situaciones técnicamente difíciles para la localización del GC (axilares profundos, retroescapulares,
lesión primaria muy próxima al GC, etc.).
En la región cervicofacial los resultados son menos satisfactorios que en otras regiones corporales,
posiblemente ocasionados por la gran conexión entre los sistemas linfáticos superficial y profundo y al
reducido tamaño de los ganglios linfáticos en esta región (incluyendo a los localizados en el interior de
la glándula parótida). Además, la utilización de colorantes en esta región no es aconsejable, debido a la
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
379
posibilidad de tatuajes permanentes. En estas localizaciones de cara y cuello es preferible administrar un
menor volumen de trazador para evitar la superposición a ganglios linfáticos subyacentes y el fenómeno
de «shine through» que puede ocultar su situación.
Concretamente en el área parotídea, diversos estudios
han mostrado la localización del GC en un 86% de
los pacientes, aunque con mayor experiencia se consigue mejorar los resultados hasta un 95% 17, 72.
Punto clave 7
En las lesiones de cara y cuello es aconsejable utilizar un menor volumen de trazador que en otras localizaciones, así como evitar en lo posible el uso de
colorantes vitales.
Anatomía patológica
La valoración rutinaria de los ganglios linfáticos implica la revisión microscópica de diversas secciones
teñidas con hematoxilina-eosina. A mayor número de
secciones de un GC, mayor sensibilidad en la detección de posibles metástasis. No obstante, las técnicas
de tinción rutinarias pueden infradiagnosticar posibles
implantes micrometastásicos. Las nuevas técnicas inmunohistoquímicas (p. ej. S-100, HMB-45, MART1) pueden detectar micrometástasis hasta en un 15%
más de los pacientes que presentaban un resultado negativo del GC con las técnicas rutinarias de tinción.
No obstante, en esta técnica existen falsos positivos
debido a la presencia de nevocitos capsulares y células de Schwann en los ganglios 54.
En los últimos años se ha incorporado a las técnicas histológicas la búsqueda de las micrometástasis
mediante la identificación del ARNm de la tirosinasa
por RT-PCR. Este método es muy sensible, pero también caro, por lo que no se encuentra disponible en
todos los centros 55.
APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DEL GC EN LAS
NEOPLASIAS DE MAMA
Conceptos generales
Tanto el diagnóstico como el tratamiento del cáncer de mama han sufrido en los últimos tiempos una
serie de cambios que podríamos calificar de concep-
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380
A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
tuales. La cirugía agresiva que consideraba el tumor
como una enfermedad «local» y provocaba mutilaciones tanto orgánicas como psicológicas ha sido
prácticamente sustituida por una terapia más «global».
La hipótesis formulada por Bernard Fisher en los años
60 consideraba que «el cáncer de mama operable es
una enfermedad sistémica que abarca un complejo espectro de interrelaciones tumor-huésped y que variaciones en la terapia loco-regional no afectan a la
supervivencia global» 73. Este hecho ha sido corroborado por los resultados de ensayos clínicos a largo
plazo 74, 75 y ha supuesto que la cirugía sea un elemento
más en un tratamiento múltiple junto con la quimio
y la radioterapia. Las intervenciones quirúrgicas actuales son mucho menos extensas que antaño y en
muchas ocasiones se limitan a la exéresis local del tumor y a la linfadenectomía axilar (más orientada a la
estadificación y pronóstico que con un valor terapéutico propio).
La detección linfogammagráfica y posterior análisis del ganglio centinela (GC) tiene un protagonismo
creciente en este nuevo «paradigma» de tratamiento
global y poco lesivo del cáncer de mama ya que nos
puede dar una idea de la afectación ganglionar, resultando en muchos casos la linfadectomía total axilar un procedimiento electivo.
Así como en el MM el estudio del GC es un procedimiento relativamente establecido, en las neoplasias de mama existen una serie de condicionantes técnicos que dificultan el correcto desarrollo de la
misma 42. Tanto en la selección de pacientes como en
cada uno de los aspectos de la gammagrafía y de la
técnica quirúrgica encontramos diversas opciones
cuya validez aún está por determinar.
También en contraste con el MM, en el cáncer de
mama la linfadenectomía completa de la región axilar forma parte del tratamiento de rutina 76, teniendo
el número de ganglios afectos un valor pronóstico
muy importante. Por otro lado, el grado de afectación
ganglionar es un elemento de decisión para los posteriores tratamientos adyuvantes 77.
Selección de pacientes
Según Silverstein y cols.78 la prevalencia de afectación ganglionar axilar en tumores in situ puede
considerarse nula. En lesiones T1a, T1b y T1c pueden encontrarse afectos un 3%, 17% y un 32% de
ganglios, respectivamente. En tumores T2 la preRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
valencia asciende a un 44%, siendo en los T3 de un
60%.
Estos valores antes citados son muy importantes
para considerar la decisión de practicar la exéresis
completa axilar teniendo en cuenta el resultado del
análisis del GC. Aunque en muchos trabajos se recomienda la práctica de esta técnica con aceptables márgenes de seguridad en tumores T1 (< 2 cm) 25, 79, 80, todavía existe controversia en las lesiones estadificadas
como T2 (2 a 5 cm) 81. En tumores mayores de 5 cm
(T3-T4) parece existir un consenso en la falta de seguridad de la técnica. Faltan estudios a largo plazo en
cuanto a índices de recurrencia en pacientes con resultado negativo de la biopsia selectiva del GC y no
realización de la linfadenectomía completa axilar.
En tumores multifocales (con distancia interfoco
mayor de 3 cm) está claramente contraindicada la técnica por la relativamente alta probabilidad de encontrar «metástasis saltadoras» 79 . Es imposible estar seguro de que drenajes de zonas relativamente
alejadas entre sí confluyan en un mismo GC.
En cuanto a pacientes con biopsia escisional previa, se han encontrado dificultades en la visualización
del GC, pero no en la aparición de resultados falsos
negativos 79. No obstante, en estas pacientes, sería muy
interesante la práctica de la detección del GC ya que
suelen presentar tumores de muy pequeño tamaño y
podríamos evitar una linfadenectomía con muy pocas probabilidades de resultar positiva.
Una nueva aplicación de la sonda gammadetectora
es la posibilidad de practicar una biopsia dirigida mediante trazadores isotópicos no difusibles 82.
En pacientes que han recibido un tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia existe consenso
en cuanto a la dudosa utilidad de la práctica de la técnica.
Un criterio de exclusión que aparece en algunos
trabajos es el de neoplasias no palpables. No obstante,
basados en nuestra experiencia, la inyección intra o
peritumoral del trazador mediante guía ecográfica o
técnicas estereotácticas de mamografía tiene un índice de detección y una seguridad similar a la de la
inyección convencional. En la mayoría de lesiones no
palpables el radiólogo coloca una guía (arpón) para
orientar al cirujano en la exéresis del tumor. Se puede
aprovechar ese momento para inyectar el trazador sin
que esto suponga retrasos o dificultades operativas en
el desarrollo de la intervención.
Finalmente, y aunque resulte obvio, los tumores
que ya presentan ganglios afectados en la exploración
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
física no son susceptibles de aplicar la técnica, ya que
ésta ha sido realizada de manera natural.
Punto clave 8
La detección y análisis del GC en neoplasias de
mama está indicada con seguridad en:
– Tumores clasificados como T1 y, probablemente, T2.
– Unifocales.
– Sin tratamiento previo con quimio o radioterapia.
– Lesiones palpables y no palpables.
– No afectación ganglionar detectable clínicamente.
Realización de la linfogammagrafía y detección del
GC
El radioisótopo se puede inyectar de tres formas
diferentes:
– Dentro del tumor: INTRATUMORAL.
– Alrededor del tumor: PERITUMORAL.
– En la región subcutánea que corresponde al tumor: SUBDÉRMICA.
Continuamos con la controversia, ya que diferentes grupos son defensores de una u otra metodología.
La inyección subdermal está relacionada con una
más precoz visualización del GC, no observándose
claras diferencias con la peritumoral en cuanto a la
habilidad de detectar el GC 83.
En nuestra opinión, el objetivo de la técnica es poner de manifiesto el drenaje axilar de una zona concreta de la mama (tumor), por lo que la inyección ha
de practicarse lo más cerca posible de ella. Si inyectamos bajo la piel (aunque sea en el mismo cuadrante
del tumor) no podemos estar seguros de la correspondencia entre el flujo linfático subcutáneo y el de estructuras más profundas. Consideramos que la citada
técnica es sólo válida si el tumor es muy superficial.
En la mama, donde el tejido fibroglandular es relativamente pobre en drenaje linfático, son necesarias
imágenes tardías (a partir de las 2 horas) para objetivar el GC 44, 45, siendo poco útil el estudio dinámico.
En cuanto al volumen de inyección, se postula que
volúmenes elevados (3-4 ml) pueden provocar altas presiones en el lugar de inyección (intersticio) que colapsen los vasos linfáticos. Este fenómeno repercutiría en
un enlentecimiento del drenaje 83. No obstante, al aumentar el volumen de inyección, aumenta el porcentaje
de ganglios detectados, presentando además los mismos
mayor actividad, lo que facilita su detección intraRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
381
operatoria26. Por último, un volumen demasiado elevado
de trazador puede repercutir en un enmascaramiento de
los ganglios más próximos al ápex mamario en tumores de cuadrantes externos de la mama. La detección intraoperatoria de dichos ganglios es también dificultosa
ya que la cercanía de la zona de inyección se traduce en
un aumento de la radiación dispersa detectada. En nuestra opinión un volumen de 2-3 ml mantiene un correcto
equilibrio entre cantidad de trazador inyectado y tamaño
del área de inyección.
Punto clave 9
El lugar de inyección tiene que estar lo más próximo
posible al tumor.
En el volumen inyectado existe un compromiso entre la cantidad de partículas que sean capaces de drenar a la axila, presión intersticial que puede ocluir los
vasos linfáticos y superficie del área de inyección.
Las imágenes deben ser siempre adquiridas en, como
mínimo, dos proyecciones. Una proyección anterior y
una lateral identifican la localización del GC en el espacio, permitiéndonos además, la lateral, observar ganglios enmascarados tras la zona de inyección (Fig. 3).
Las imágenes oblicuas son muy interesantes para identificar el GC en situaciones equívocas, permitiéndonos
además el marcaje de la proyección del GC sobre la piel.
Este procedimiento de marca cutánea facilita el abordaje quirúrgico en la sala de operaciones.
Como ya hemos comentado en el MM, el uso de
técnicas para delimitar el contorno anatómico del paciente es de alto interés, ya que es una guía útil para
la localización del GC.
Las características de adquisición de las imágenes
en las neoplasias de mama se resumen en la tabla IV.
Punto clave 10
Una gammagrafía a partir de las 2 horas de la inyección del trazador y en proyecciones anterior y lateral permite la correcta localización del GC.
En la detección intraquirúrgica es donde el trabajo
en equipo cirujano/médico nuclear es esencial para el
correcto desarrollo de la técnica. La exéresis en sí del
GC exige un aprendizaje. Es necesario extraerlo mediante una incisión de unos 2-3 cm como máximo y
ser muy riguroso en su detección. Queremos hacer no-
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382
A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
FIG. 3.—Proyecciones anterior y lateral de una exploración de ganglio centinela de neoplasia de mama. En la proyección anterior no se
observa la imagen del ganglio ya que queda enmascarada por el área
de inyección peritumoral. La proyección lateral ayuda a identificar la
localización del ganglio centinela.
tar que es en el quirófano donde hay que ser más estricto y paciente para optimizar tanto la capacidad de
detección (sensibilidad), como la posibilidad de determinar el estado de afectación de la axila (exactitud).
La actitud ante drenajes extraaxilares (mamaria interna, supraclaviculares o intramamarios) es un tema
controvertido. Existen grupos que abordan quirúrgicamente los ganglios de la mamaria interna con un
Tabla IV
PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN RECOMENDADOS PARA
LA LINFOGAMMAGRAFÍA DE LAS NEOPLASIAS DE MAMA
Gammacámara
Campo amplio a ser posible.
Colimador de baja energía y propósito general o alta resolución.
Imágenes estáticas
1-2 h postinyección.
Valorar diversas proyecciones: generalmente anterior, lateral y
oblicua.
Adquisición con la paciente en la misma posición en la que estará en quirófano.
Mínimo tiempo por imagen 180 s.
Matriz 256 × 256.
Referencias anatómicas
Fuente plana de 57Co ó 99mTc.
Lápiz de 57Co ó 99mTc.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
objetivo de estadificación y de decisión terapéutica 34.
No obstante, otros grupos consideran que el objetivo
de la técnica de detección del GC es evitar una cirugía agresiva axilar en pacientes con pocas probabilidades de tener patología a dicho nivel.
Un aspecto importante en la detección y análisis del
GC (sobre todo en neoplasias de mama) es la posibilidad de encontrar resultados falsos negativos en relación con aspectos técnicos. Es conocido que existe
la posibilidad de que aparezcan metástasis saltadoras
naturales (afectación de ganglios de un nivel que no
corresponde a la progresión teóricamente ordenada del
drenaje linfático) en un porcentaje aproximado del
1,3% 84 al 1,6% 85. Este fenómeno puede ser causa de
encontrar un GC negativo con afectación neoplásica
de otro de los ganglios de la región. La infiltración total por la neoplasia del GC sin posibilidad de que éste
capte trazador también puede ser causa de errores ya
que existen drenajes alternativos a otros ganglios «no
centinelas». En cuanto a los aspectos técnicos, también pueden ser causa de resultados falsos negativos
GCs demasiado próximos al área de inyección que
pueden aparecer enmascarados por la misma y/o no
ser detectados con la sonda por la alta radiación de
fondo. En ganglios intramamarios o en tumores de
cuadrante superoexterno es posible que ocurra este fenómeno. Si hubiese captación en otro ganglio (este sí
visible en la gammagrafía o detectable fácilmente) podríamos considerarlo erróneamente como centinela.
Anatomía patológica
Como ya hemos comentado con anterioridad, las
tres técnicas recomendadas para el estudio del GC son
el estudio con Hematoxilina/Eosina de cortes seriados,
la inmunohistoquímica con CAM5.2 ó la RT-PCR de
citoqueratinas. Estas tres técnicas han sido citadas en
orden de sensibilidad creciente. Se tendría que escoger en cada centro la que se considere óptima teniendo
en cuenta su disponibilidad y la práctica del patólogo.
Teóricamente, la técnica de elección es el estudio de
RT-PCR si la exéresis del GC se ha efectuado sin
riesgo de contaminación con citoqueratinas de la piel.
CONSIDERACIONES FINALES
Es esencial insistir en el concepto multidisciplinario de la técnica de detección y análisis del GC, tra-
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
bajando juntos el médico nuclear, el cirujano, el oncólogo, el radiólogo, el dermatólogo, el ginecólogo
y el patólogo.
Según nuestra experiencia el aprendizaje metodológico ha de basarse en un estricto desarrollo de protocolos que tengan en cuenta una óptima selección de pacientes y una eficiencia técnica lo más cuidada posible.
Repetimos que actualmente no existen recetas o
métodos estandarizados en el GC. Es importante que
cada uno de los aspectos de su desarrollo se base tanto
en la experiencia personal como en los resultados de
otros estudios.
CASOS
Caso 1 (Fig. 4): Varón de 38 años con MM de tipo
nodular (Breslow 1,8 mm y Clark IV) en región posterior izquierda del tórax, sin adenopatías palpables. En el
estudio dinámico de la linfogammagrafía, se observan diversos canales hacia región axilar e inguinal izquierdas
y axilar derecha, visualizándose 3 GCs (1 en cada región)
(flechas). En el acto quirúrgico, se resecaron los tres GCs,
siendo negativos los axilares y positivo para metástasis
de MM el inguinal izquierdo. La linfogammagrafía permitió el estudio de las tres zonas de drenaje, especialmente la axilar derecha que probablemente no se hubiese
estudiado sin la visualización previa del drenaje.
Caso 2 (Fig. 5): Mujer de 67 años com MM lentiginoso acral en el quinto dedo de la mano izquierda
(Breslow > de 4 mm). La linfogammagrafía reveló
drenaje axilar ipsilateral y aparición de una acumulación del trazador en tercio medio del brazo izquierdo, compatible con un posible ganglio linfático
«en tránsito». Durante la cirugía se extirparon un
A
FIG. 5.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
383
A
B
FIG. 4.
ganglio en la región braquial y otro en la axilar,
siendo ambos negativos para metástasis. La linfogammagrafía permite la visualización de ganglios
B
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384
A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
linfáticos «en tránsito» y en localizaciones no habituales, evitando que durante la cirugía no sean extirpados.
Caso 3 (Fig. 6): Mujer de 60 años con un carcinoma ductal infiltrante grado 3 de 4 cm retroareolar de mama izquierda. La linfogammagrafía tras inyección peritumoral del trazador mostró la presencia
de un GC axilar de alta actividad, 2 ganglios captantes mucho menos intensos en región alta también
axilar, y otro ganglio de débil captación en región
supraclavicular. En la cirugía se extirpó el ganglio
de mayor captación. El análisis patológico reveló
afectación metastásica del GC y de uno de los trece
ganglios extraídos del nivel I-II. También se analizaron 3 ganglios del nivel III que resultaron negativos. En este estudio aparece una progresión relativamente ordenada en la captación de trazador por
la cadena ganglionar, hasta llegar a ganglios supraclaviculares.
A
A
B
B
FIG. 6.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:371-387
FIG. 7.
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
Caso 4 (Fig. 7): Mujer de 51 años de edad afecta
de neoplasia de mama no palpable detectada por mamografía de control. Radiológicamente la masa medía aproximadamente 1,5 cm. Se practicó linfogammagrafía tras la inyección ecoguiada del trazador
simultáneamente a la colocación de un arpón para la
guía quirúrgica. La imagen mostró la presencia de un
GC axilar. En el acto operatorio se extrajo una estructura que englobaba a dos ganglios muy próximos
entre si, ambos con actividad radiactiva. El análisis
patológico con Hematoxilina/Eosina de dichos ganglios mostró la afectación metastásica de uno de ellos
y de otro del nivel I/II. Un análisis posterior con un
estudio inmunohistoquímico (CAM5.2) mostró positividad de los dos ganglios.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ABREVIACIONES:
GC
MM
AJCC
RT-PCR
VPN
Ganglio centinela.
Melanoma maligno.
American Joint Committee on Cancer.
Reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa inversa.
Valor predictivo negativo.
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Autoevaluación y Formación Continuada en
REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA NUCLEAR
El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
1.
La biopsia del ganglio centinela:
M A. Es una técnica terapéutica muy útil en el melanoma.
M B. Permite identificar micrometástasis hasta en un 30% de los pacientes con estadios
I/II de la enfermedad.
M C. Es una técnica poco sensible para detectar el GC.
M D. Es una técnica agresiva que requiere siempre anestesia general.
M E. Provoca un porcentaje elevado de seromas y linfedema.
2.
En la linfogammagrafía para la localización del ganglio centinela en el melanoma maligno:
M A. No es necesario realizar un estudio dinámico posteriormente a la inyección del
M B.
M C.
M D.
M E.
3.
Durante la cirugía del ganglio centinela:
© EDITORIAL GARSI, S.A. - Juan Bravo, 46 - 28006 Madrid
M
M
M
M
M
4.
trazador.
Habitualmente se utilizan partículas coloidales de gran tamaño.
Es útil, para delimitar la zona anatómica, realizar una SPECT.
Deben realizarse diversas proyecciones para delimitar con mayor precisión el área
donde se localiza el ganglio centinela.
La actividad administrada es parecida a la de la gammagrafía ósea.
A.
B.
C.
D.
E.
Nunca debe inyectarse colorante antes de la incisión.
Es aconsejable realizar un rastreo prequirúrgico con la sonda detectora.
Únicamente debe extirparse el ganglio linfático que muestre mayor actividad.
Debe extirparse primero el ganglio centinela antes que el tumor.
Si un ganglio se tiñe de azul y no muestra actividad no es un ganglio centinela.
En el estudio anatomopatológico del ganglio centinela:
M A. Debe realizarse siempre de forma peroperatoria.
M B. La mayor sensibilidad para la detección de micrometástasis se obtiene con la tin-
ción con hematoxilina-eosina.
M C. Las técnicas de inmunohistoquímica aumentan la cifra de micrometástasis en los
ganglios centinela respecto a las tinciones rutinarias.
M D. La RT-PCR es la técnica de mayor disponibilidad y fiabilidad para la detección
de micrometástasis.
M E. La realización de múltiples cortes de un ganglio centinela no supone aumentar la
sensibilidad en la detección de micrometástasis.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:388-390
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
5.
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En el manejo de un paciente con melanoma maligno y estudio del ganglio centinela:
M A. Una lesión central en tórax y abdomen siempre presenta una única vía de drenaje.
M B. Las lesiones en cara y cuello presentan, normalmente, un drenaje bilateral.
M C. Si exploramos mediante linfogammagrafía un paciente con una lesión en el primer
dedo de un pie, únicamente debemos realizar imágenes de la región inguinal, debido
a que es la zona de drenaje habitual de estas lesiones.
M D. En un paciente con una lesión en el pabellón auricular, debe inyectarse mayor volumen de trazador, debido a la laxitud del tejido.
M E. En una lesión facial, es aconsejable inyectar un reducido volumen de trazador para
evitar superposiciones a estructuras linfáticas.
6.
En la linfogammagrafía del GC:
M A. El tamaño de las partículas es el mismo en los diferentes trazadores.
M B. A menor tamaño de partícula, mayor velocidad de drenaje.
M C. Las partículas de tamaño inferior a 50 nm pueden no penetrar en los capilares linfá-
ticos.
M D. Las partículas de tamaño superior a 300 nm suelen penetrar en los capilares sanguíneos.
M E. El tamaño de partícula está actualmente estandarizado en las neoplasias de mama.
7.
La detección del GC en neoplasias de mama puede realizarse con seguridad en:
M
M
M
M
M
8.
A.
B.
C.
D.
E.
Tumores clasificados como T1, T2 y T3.
Pacientes con adenopatías palpables.
Tumores multifocales.
Lesiones no palpables unifocales detectables por eco o mamografía.
Pacientes que han recibido previamente quimio o radioterapia como tratamiento previo o posterior de su enfermedad.
Una diferencia entre la detección del GC en neoplasias de mama y melanoma es:
M A. La actividad que presenta el GC.
M B. La posibilidad de encontrar drenajes «inesperados» en diferentes regiones ganglio-
nares.
M C. La necesidad de realizar estudios dinámicos en las neoplasias de mama.
M D. Las diferentes características entre el drenaje linfático subcutáneo en el melanoma y
profundo de las neoplasias de mama.
M E. El estado general de los pacientes.
9.
La adquisición de las imágenes en la linfogammagrafía del GC:
M
M
M
M
M
A.
B.
C.
D.
E.
Ha de ser lo más precoz posible.
Siempre ha de consistir en un estudio dinámico y, posteriormente estático.
Se puede obviar si tenemos una depurada técnica de detección quirúrgica.
Se realiza con proyecciones de, como mínimo, 10 minutos.
Mejora estéticamente y en cuanto a localización de las diferentes estructuras si se efectúa con delimitación anatómica de contornos.
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A Fernández y Vidal-Sicart.—El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma
10.
En las neoplasias de mama:
M A. La linfadenectomía axilar tiene un valor pronóstico.
M B. La cirugía de exéresis amplia del tumor y de las regiones de drenaje linfático es
el tratamiento de elección.
M C. El drenaje linfático es siempre axilar.
M D. Se considera que la enfermedad es un proceso local, no sistémico.
M E. Los pacientes son siempre mujeres.
Respuestas en la sección de Noticias.
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