Autorización para Liberar Información de salud protegida

Autorización para Liberar Información de salud protegida
Nombre del paciente:
Yo autorizo a
Fecha de nacimiento:
liberar
(nombre de la persona/del centro que tiene la información)
la Información de salud protegida (PHI, en inglés) a:
Nombre de la persona/del centro que recibe la información
Dirección
Ciudad, estado y código postal
Teléfono
TIPO DE REGISTROS
Información liberar
Fax
፬ Hospital
፬ Consultorio/Visita clínica
፬ Resumen del alta
፬ Historial y Examen Fisico
፬ Registros del Depto. de emergencias
፬ Informes sobre operaciones/
procedimientos
፬ Reportes patológicos
፬ Reportes radiológicos
፬ Imágenes de diagnóstico radiológicas ፬ Electrocardiograma (ECG)/
(rayos X) y otros
Informes de cardiología
፬ Reportes de laboratorio (Especifique
la fecha para la cobertura continua)
፬ Resultados de la prueba de VIH
፬ Información sobre abuso de drogas/
alcohol
፬ Información de salud conductual
፬ Registro completo que incluirá todas las categorías anteriores (es posible que se apliquen cargos)
፬ Otro, especifique:
ESPECIFIQUE LA FECHA/LAPSO DE TIEMPO PARA LA INFORMACIÓN ANTERIOR SELECCIONADA:
EL PROPÓSITO DE ESTA LIBERACIÓN ES (marque una o más opciones)
፬ A pedido del paciente/representante del paciente
፬ Otro: (exprese el motivo)
MÉTODO DE ENTREGA
፬ Correo postal
፬ Recoge el paciente
፬ Recoge un familiar/representante personal:
Nombre:
Teléfono:
Relación:
Autorización HIPAA
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411244-S (5/2015)
AVISO
Se exige por ley que Eisenhower Medical Center y muchas otras organizaciones e individuos, como médicos,
hospitales y planes de salud, mantengan su PHI confidencial. Si ha autorizado la liberación de su PHI a alguna
persona a la que legalmente no se le exige mantener la confidencialidad, es posible que dicha información ya no
esté protegida por las leyes de confidencialidad estatales o federales.
MIS DERECHOS
• Comprendo que la presente autorización es voluntaria. El tratamiento, la inscripción para el pago y la
elegibilidad para los beneficios no estarán condicionados a la firma de esta autorización, excepto que la
autorización sea para: 1) llevar a cabo un tratamiento relacionado con la investigación, 2) obtener información
relacionada con la elegibilidad o la inscripción a un plan de salud, o 3) determinar una obligación de parte de
una entidad para pagar un reclamo.
• Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, siempre que sea por escrito y la remita a Gestión de
información de salud: Health Information Management, Eisenhower Medical Center, 39000 Bob Hope Drive,
Rancho Mirage, CA 92270. La revocación entrará en vigor cuando EMC la reciba, excepto en la medida en que
EMC ya haya confiado en ésta.
• Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
CADUCIDAD DE LA AUTORIZACIÓN
Salvo que por el contrario se la revoque, la presente autorización caduca
(coloque la
fecha o el evento que corresponda). Si no se indica una fecha, esta autorización caducará dentro de seis
meses a partir de la fecha de su firma.
FIRMA
Fecha
(Firma del paciente/representante legal)
Nombre en imprenta
Hora
AM/PM
N.º de teléfono (incluya el código de área)
(Relación con el paciente, en caso de firmar el representante legal)
Firma del testigo/intérprete (solo si el paciente no puede firmar)
Fecha
Hora
AM/PM
DEPARTMENT SPECIFIC USE
Patient Identification
፬ Mail
፬ Fax
፬ Picked-up
Date sent
Initials
፬ CD/DVD
Eisenhower Medical Center
Health Information Management
39000 Bob Hope Drive / Rancho Mirage, CA 92270
Fax: 760-773-2020 Teléfono: 760-773-1211
Autorización HIPAA
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