Obstrucción nasal en los trastornos respiratorios del sueño

Obstrucción nasal en los trastornos
respiratorios del sueño
Nasal obstruction in sleep respiratory disorders
Jorge Espinosa, MD*
RESUMEN
Los trastornos respiratorios del sueño tienen consecuencias importantes en la salud de los pacientes
y en la calidad de vida. A largo plazo, también pueden ser generadores de problemas pulmonares y
cardiovasculares severos. La obstrucción nasal es uno de los factores que empeoran este cuadro clínico
y limitan el uso de posibilidades terapéuticas importantes como la presión continua de la vía aérea
(C-PAP). Aquí se pretende hacer una descripción de los principales métodos para mejorar el flujo de aire
de la nariz haciendo énfasis en la obstrucción producida por la incompetencia de las válvulas nasales.
Palabras clave: Obstrucción nasal, manejo quirúrgico, SAHOS.
ABSTRACT
The sleep respiratory disorders have an important impact in patient health and their quality of life.
Lately, they may produce severe pulmanary and cardiovascular problems. Nasal obstruction is one of
these factors that may gets worse this clinical entity and may limits the use of important therapeutic
posibilities such as the continued positive airway pressure (CPAP). In this review a description of the
main methods to improve the nasal airflow is pretend. A special interest is make in the obstruction
produced by the incompetence of the nasal valves.
Key words: Nasal obstruction, surgical management, OSAH.
Correspondencia:
*
Otorrinolaringólogo. Cirujano Plástico Facial. Docente de
posgrado en el área de Cirugía Plástica Facial de la Universidad
Militar Nueva Granada.
Jorge Espinosa
Av. 7# 119- 14 Cons. 211 - [email protected]
Recibido: 1-VIII-2011
Aceptado: 15-VIII-2011
39(3)-Suplemento, 79-87, septiembre de 2011
Volumen 39 Número 3
septiembre de 2011 - suplemento
INTRODUCCIÓN
Los trastornos respiratorios del sueño pueden ser
producidos por una infinidad de causas que van desde
trastornos en el sistema nervioso central que alteran la
arquitectura del sueño hasta factores anatómicos que
obstruyen las vías respiratorias. Alergias, cambios en el peso,
consumo de fármacos o alcohol y trastornos pulmonares
también pueden estar implicados en este cuadro clínico.
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
afecta a cerca del 4% de los hombres adultos y a un 2% de
las mujeres adultas (7). Este síndrome se caracteriza por
episodios repetitivos de obstrucción parcial o completa de
la vía respiratoria superior durante el sueño llevando a una
disminución de la saturación de oxígeno, a una fragmentación
del sueño y a síntomas diurnos como la hipersomnia.
El uso de presión positiva continua en la vía aérea (C-PAP)
es uno de los principales tratamientos puesto que disminuye la
obstrucción y mejora la oxigenación sanguínea y los síntomas
del paciente y disminuye las complicaciones a largo plazo de
la apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, el CPAP tiene un
apego pobre al tratamiento por parte de los pacientes a pesar
de ser un tratamiento altamente efectivo (7). Hay que recordar
que cuando el paciente se rehúsa a usar los dispositivos de
CPAP, la mejoría es 0. Una cirugía de la vía aérea superior
puede mejorar el apego de los pacientes al tratamiento con
CPAP y disminuir la obstrucción de la vía aérea superior (7).
Entre más alta la presión del CPAP, disminuye la tolerancia
del paciente al dispositivo. Una cirugía multinivel en la vía
aérea superior tratando nariz, paladar e hipofaringe puede
disminuir la presión necesaria en el CPAP y de esta manera
mejorar la adherencia al tratamiento.
Cuando hay obstrucción mecánica diagnosticada, los
procedimientos quirúrgicos para aliviarla se convierten
en protagonistas de primer nivel. Debe evaluarse desde
la nariz hasta la faringe con sumo cuidado para tratar de
identificar dónde está la mayor obstrucción y en qué sitio una
intervención quirúrgica tendrá más efecto en el mejoramiento
de los síntomas de los trastornos respiratorios del sueño.
(Tabla 1).
Con mucha frecuencia el sitio donde se ubica la
obstrucción de las vías respiratorias es la nariz requiriendo
una intervención para mejorarla. Una intervención en la
nariz puede mejorar de una manera importante la adherencia
del paciente al tratamiento disminuyendo la respiración
oral nocturna y la resequedad nasal y faríngea. En algunas
circunstancias es posible que el beneficio de la cirugía nasal
no sea mejorar directamente el SAOS, sino facilitar el apego
del paciente al CPAP y de esta manera influir directamente
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Obstrucción nasal en los trastornos respiratorios del sueño
en la calidad de vida del paciente y en la disminución de las
complicaciones a largo plazo (7).
Tabla 1: Causas más frecuentes de obstrucción en la
nariz y en la faringe relacionados con la
apnea obstructiva del sueño
Causas de obstrucción en trastornos respiratorios del
sueño
Nariz
Faringe
Desviación septal
Hipertrofia de cornetes
Rinitis alérgica
Rinosinusitis crónica
Insuficiencia valvular nasal externa
Insuficiencia valvular nasal interna
Neoplasias
Trastornos de la anatomía y/o movilidad de las
paredes faríngeas
Trastornos del paladar blando
Trastornos de las amígdalas y de los pilares
amigdalinos
Trastornos de la base de la lengua y de la
hipofaringe
Neoplasias
EXAMEN
El examen debe realizarse de una manera sistemática (8).
El examen nasal es en su mayoría visual con un rinoscopio
y lámpara frontal. La rinoscopia anterior debe realizarse
ayudado con el uso de medicamentos vasoconstrictores para
evaluar la arquitectura nasal sin la influencia de los cambios
mucosos producidos por alergia o por cambios vasomotores.
La búsqueda de desviaciones del tabique y de hipertrofia de
cornetes debe ser parte del examen y debe quedar registrado
en la historia clínica. No debe olvidarse el examen de la
válvula nasal externa y de la válvula nasal interna, pues
en muchos casos el problema obstructivo puede yacer en
estos lugares. El uso de la rinomanometría en estudios de
investigación provee una información importante sobre el
flujo nasal (2).
Es también importante el registro cuidadoso de los
antecedentes de cirugías en la nariz. Después de una
rinoplastia, la realización de osteotomías (13), la modificación
del borde caudal de los cartílagos laterales superiores y su
separación del cartílago del tabique por la resección de la
giba osteocartilaginosa y el recorte de los alares pueden
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ejercer un efecto lesivo en el flujo de aire. (Gráfica 1). Esto
también puede ser empeorado cuando el paciente tiene huesos
propios cortos o el tercio medio nasal estrecho. También se ha
propuesto como mecanismo de la obstrucción nasal después
de una cirugía de nariz la denervación, desvascularización o
la fibrosis de los músculos nasales 13 (52), 11 como la que
se produce en pacientes con parálisis del VII par. (Gráfica 1).
suceso dentro de las que se encuentran la posibilidad de
una hipertrofia de cornetes compensadora, la presencia de
alergia o la sola existencia del ciclo nasal normal, incluso
se ha llegado a sugerir que la sintomatología no refleja el
sitio de la obstrucción, es decir, que el paciente no es capaz
de identificar cuál es el lado de la nariz que respira mejor.
Otra probable explicación es que el lado de mayor flujo de
aire (el lado contralateral a la desviación) va a tener mayor
presión negativa sobre la pared nasal y de esta manera se va
a colapsar más que el lado con menor flujo respiratorio, esto
basado en el principio de Bernoulli (13, 12).
Lo anterior nos lleva a recalcar la importancia de evaluar
la nariz completamente, puesto que en algunas ocasiones la
corrección del septum va a ser insuficiente y es necesario
tratar la válvula nasal.
La válvula nasal
a
b
Procerus m.
Transverse nasalis m.
Levator labis superioris
alaeque nasi m.
Alar nasalis m.
Dilator naris
anterior m.
Depressor septi. m
Orbicularis oris. m
c
Gráfica 1. a) estenosis valvular posoperatoria b) deformidad en “v” invertida por
colapso de los cartílagos laterales superiores. c) Músculos nasales relacionados
con el funcionamiento nasal y los movimientos valvulares.
Desviación septal
La pared lateral caudal a la apertura piriforme, que incluye
la válvula nasal externa y la interna puede ser causante de la
obstrucción nasal en un porcentaje importante de los pacientes
(13). (Gráfica 2).
El tamaño de la vía aérea no depende solo de la posición
del septum nasal y del tamaño de los cornetes sino también de
la estabilidad de las válvulas nasales durante la ventilación.
El compromiso de la válvula nasal puede ser producido por
colapso de la pared nasal lateral, de la narina, de la parte
cartilaginosa del dorso nasal, de una desviación septal, de
un cornete inferior hipertrófico, una punta nasal severamente
caída, una columnela ancha, una desviación septal caudal,
(12) o por divergencia de los pies de crura media (6).
La válvula nasal interna está formada por la unión del
Es claro que cuando las desviaciones septales se presentan
en el área de la válvula nasal externa o interna ejercen un
papel obstructivo mucho mayor que cuando estas son más
posteriores. Una pequeña alteración de la forma de la válvula
nasal puede llevar a disminuir el flujo de la vía respiratoria
superior (hay que recordar que el área seccional de la válvula
nasal es la menor de toda la vía aérea superior). En pacientes
con hipertrofia severa de cornetes o degeneración polipoide
de la mucosa, la cirugía de cornetes puede adicionar para la
consecución de un mejor flujo de aire.
La desviación septal está presente hasta en el 80% de
la población (13). La septoplastia es el primer escalón de
tratamiento para aliviar la obstrucción nasal. Es importante
un adecuado examen de la fosa nasal puesto que en algunas
ocasiones el lado de la nariz que el paciente siente obstruido
es el lado contrario a donde se presenta la desviación
septal. Muchas explicaciones se dan para explicar este
Gráfica 2. Imagen de la pared nasal lateral donde se observa el sitio anatómico
de la válvula nasal externa e interna.
borde caudal de los cartílagos laterales superiores con el borde
cefálico de los cartílagos alares, el borde caudal del septum
nasal, la cabeza del cornete inferior y el piso de la fosa nasal.
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Obstrucción nasal en los trastornos respiratorios del sueño
El ángulo entre el septum cartilaginoso y el borde caudal del
cartílago triangular tradicionalmente se ha descrito como
de 15 grados en la nariz caucásica y un poco más obtuso en
narices asiáticas o afroamericanas (10). (Gráfica 3).
la pared nasal, producida por el flujo del aire (10). Es decir
que las estructuras valvulares tienen una forma normal, pero
su consistencia y rigidez no son suficientes y entonces se
colapsan por la presión negativa dentro de la fosa nasal con
el flujo inspiratorio.
Las causas de la obstrucción estática de la válvula nasal
interna pueden ser el desplazamiento inferomedial del
cartílago alar, una apertura piriforme estrecha, un septum
nasal desviado, o la hipertrofia de la cabeza del cornete
inferior. Las causas estáticas de la disfunción de la válvula
nasal externa también incluyen la ptosis de la punta nasal, las
desviaciones septales caudales y la debilidad el cartílago alar.
La desestabilización de la unión del cartílago nasal superior
con el septum nasal, las sobrerresecciones del alar o el exceso
de cicatriz después de una cirugía también pueden ser causas
de la disfunción valvular (10).
a
b
Gráfica 3. a) La válvula nasal interna está formada por el septum nasal, el piso
de la fosa nasal, la cabeza del cornete inferior y la pared nasal lateral con la
unión del cartílago lateral inferior y el superior. El ángulo entre el septum y la
pared nasal lateral es de alrededor de 15 grados. b) la válvula nasal es el sitio
con menor área seccional de la vía aérea. Cualquier modificación producirá un
efecto importante el flujo de aire.
La válvula nasal interna es el sitio de la vía aérea con
menor área seccional haciendo que sea también el de mayor
resistencia al flujo de aire. El área seccional de la válvula
nasal es entre 55 y 83 mm cuadrados (10). De acuerdo a
la ley de Poiseuille, la resistencia nasal es inversamente
proporcional al radio a la cuarta potencia (resistencia =
viscosidad* longitud/radio a la cuarta potencia). Es decir, que
una pequeña disminución en el radio produce un incremento
considerable en la resistencia y por ende en el flujo de aire.
Además, de acuerdo al principio de Bernoully, a medida que
la velocidad del flujo de aire aumenta, disminuye la presión
en la pared nasal lateral y se produce una fuerza perpendicular
al flujo del aire hacia la cavidad nasal dando como resultado
una alteración de la posición de la válvula nasal. La rigidez
de la válvula nasal debe ser suficiente para evitar el colapso
durante la respiración en reposo y durante el ejercicio (3,
11, 10). Esta misma ley de Poiseuille es la que explica que
pequeñas intervenciones en la válvula nasal tienen un efecto
importante en el aumento del flujo de la nariz.
La obstrucción de la válvula nasal puede ser dinámica o
estática. La disfunción estática se presenta por deformidad
o alteraciones esqueléticas de la cabeza del cornete, de los
cartílagos alares o del septum nasal. Es decir, que existe una
obstrucción mecánica fija del flujo nasal y su corrección
requiere modificar la forma de alguna de las estructuras de
-82-
La válvula nasal externa es el espacio caudal a la válvula
nasal interna, en el vestíbulo, formado por el borde caudal
de la crura lateral y los tejidos blandos que la cubren, la
crura media, el septum nasal, la narina y el piso nasal. (13)
(Gráfica 2). En algunos estudios (13) se muestra cómo, una
corrección de la incompetencia valvular externa tiene un
efecto de duplicar el flujo nasal. La válvula nasal externa se
puede corregir rotando caudalmente una crura lateral mal
posicionada, retrodesplazando una punta sobreproyectada,
colocando injertos ferulizadores en la crura lateral y
reconstruyendo una crura lateral sobrerresecada en una
cirugía previa. Los músculos que se relacionan con la
permeabilidad de la válvula nasal externa incluyen los nasales
y el dilator nariz (10-11) (Gráfica 1 c).
La evaluación de la válvula nasal se hace con observación
directa sin especulo nasal durante la respiración normal
y durante la inspiración forzada. La piel, los cartílagos
subyacentes y los cambios dinámicos de la forma son
evaluados cuidadosamente. Palpando la nariz es posible
determinar la fuerza de los cartílagos alares y el grosor de la
piel. Se puede traccionar con el pulgar la nariz hacia arriba
para examinar las narinas y las válvulas nasales externas e
internas. (Gráfica 4).
Un método para evaluar qué tanto la corrección de la
válvula va a incrementar el flujo de aire es colocar una
cureta de cerumen dentro de la nariz elevando el sitio de
la válvula nasal y determinar si el paciente siente mejoría
de la respiración. Hay que anotar que esta maniobra, igual
que la maniobra de Cottle (traccionar la mejilla hacia lateral
y determinar si esto mejora o no la función nasal) va a ser
positiva en la mayoría de las personas (con o sin insuficiencia
valvular). Por eso debe evaluarse con cuidado (14). (Gráficas
5 y 6).
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nasal. También se ha descrito la inyección de rellenos en la
unión del dorso con el cartílago lateral superior para aumentar
la rigidez y evitar el colapso durante la inspiración (10).
Gráfica 4. Con la tracción de la punta nasal hacia arriba para el examen de
las narinas.
Dentro de los tratamientos quirúrgicos está la colocación
de injertos de espaciamiento (spreader grafts) (1) fijos al
septum nasal y a los cartílagos laterales superiores. Los
injertos pueden ser tomados del septum nasal o de la concha
auricular. Este procedimiento puede ser realizado por vía
endonasal o ayudado con una incisión trascolumnelar.
Una de las claves de la técnica quirúrgica es la fijación de
estos injertos con suturas para evitar el desplazamiento y la
presencia de deformidades posoperatorias en el dorso nasal,
este tipo de injertos también se puede usar para mejorar la
laterorrinia cartilaginosa en donde actúa como relleno del lado
cartilaginoso deprimido y también para mejorar la deformidad
en v invertida, (10) (Gráfica 7).
Gráfica 5. Examen de la válvula nasal con cureta de cerumen para determinar si
hay mejoría o no del flujo con la movilización de la pared nasal lateral.
a
b
Gráfica 6. Maniobra de Cottle: con el pulgar se tracciona la mejilla hacia lateral
y se eleva la pared nasal lateral, se considera positiva si hay una mejoría en el
flujo del aire.
La rinomamnometría puede usarse para medir la
resistencia de la vía aérea y la rinomanometría acústica puede
ser usada para obtener el sitio de la obstrucción.
Existen varios métodos que pueden ayudar a mejorar la
válvula nasal que incluso pueden llegar a duplicar el flujo
nasal después de la corrección de su insuficiencia. (13).
Algunos métodos no quirúrgicos como son los dilatadores
nasales valvulares (Breathe-Right strips, CNS Inc.,
Minneapolis, Minnesota) que funcionan adhiriéndose a la piel
y traccionándola en el sitio de la válvula para aumentar el flujo
c
Gráfica 7. a) Injertos espaciadores entre el cartílago septal y los cartílagos
laterales superiores; b) la fijación de los injertos de espaciamiento es fundamental
para evitar desplazamiento de los mismos; c) fotografía intraquirúrgica que
muestra cartílagos espaciadores a cada lado del septum fijos con agujas
hipodérmicas mientras se suturan para evitar su movilización.
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La colocación de suturas de suspensión desde el reborde
orbitario hasta el cartílago lateral inferior y/o superior también
ha sido descrita como técnica para mejorar la insuficiencia
valvular (10). Para esto se realiza una incisión en la piel a
nivel de reborde orbitario o trasconjuntival y se asegura una
sutura al periostio. Esta sutura se pasa hasta el área de la
válvula tunelizándola por debajo de la piel y del smas, se
ancla el sitio del colapso de la válvula y se devuelve por la
misma vía para anudarla a nivel del reborde orbitario y se
cierra la piel (15, 6). (Gráfica 8).
Obstrucción nasal en los trastornos respiratorios del sueño
El uso de injertos o implantes de soporte también ayudan
a soportar las paredes cartilaginosas de la válvula pues de
colocan sobre el septum nasal y por debajo de la unión entre el
cartílago alar y el cartílago lateral superior (16). (Gráfica 10).
Gráfica 10. Injertos de soporte colocados sobre el septum nasal y por debajo del
reborde cefálico de los alares y de los cartílagos laterales superiores.
Gráfica 8. Gráfica que ilustra la colocación de suturas de suspensión desde el
reborde orbitario para elevar la pared nasal lateral y aumentar el flujo de aire
trasnasal.
También se pueden usar suturas que unen la cara dorsal de
los cartílagos nasales superiores el uno al otro soportándose
en el dorso nasal y evitando que los cartílagos se colapsen
con la inspiración (10). (Gráfica 9).
El injerto en mariposa se coloca por encima del septum
y de los cartílagos triangulares fijándose a los mismos con
suturas para evitar su colapso con la inspiración (17). Como
este injerto es colocado sobre el septum puede generar
deformidades en el dorso si no se coloca adecuadamente.
(Gráfica 11).
a
Gráfica 11. Injertos de mariposa colocados sobre el septum nasal, de los cartílagos
laterales superiores y de los alares.
b
Gráfica 9. a) Cartílagos alares con pobre soporte colapsados por la inspiración.
b) después de la colocación de templar la sutura se elevan aumentando el área
de la válvula nasal.
-84-
Algunos autores hablan de la resección de 2 a 3 mm
del borde caudal de los cartílagos laterales superiores y del
tratamiento con radiofrecuencia de los tejidos blandos de la
apertura piriforme en el afán de conseguir que la cicatrización
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de esta área haga más rígida la válvula e impida el colapso
durante al inspiración (4, 9). (Gráfica 12).
a)
b)
c)
d)
Gráfica 12. Resección del borde caudal de los cartílagos laterales superiores.
Dentro de las opciones quirúrgicas para manejar el área de
la válvula nasal externa es el uso de injertos ferulizadores de
los cartílagos laterales inferiores (batten) (10). Este injerto se
cola en un bolsillo sobre el cartílago alar en el sitio de mayor
colapso inspiratorio y se soporta en la apertura piriforme, y
luego se sutura a la crura lateral subyacente para aumentar
la rigidez del cartílago y evitar el colapso inspiratorio (3).
También se puede colocar un injerto ferulizador de la
crura lateral por debajo de la crura, entre esta y la mucosa
nasal con el objetivo de enderezar una cura lateral convexa
hacia la fosa nasal, y mejorar el soporte (10). (Gráfica 13).
Gráfica 14. a) Crura lateral paradójica con la convexidad hacia la luz nasal
disminuyendo el paso de aire por la válvula nasal; b) recorte de la crura lateral;
c) inversión de la curvatura de la crura; d) sutura de la crura lateral con la
convexidad hacia la luz nasal.
Otro de los injertos que se pueden utilizar es el injerto
de soporte de la pared lateral. Este se coloca por encima
del borde caudal de los cartílagos laterales superiores y por
encima del borde cefálico de los cartílagos nasales inferiores
de tal manera que se impide el colapso con la inspiración.
(Gráfica 15).
Gráfica 13. Injertos ferulizadores de la crura lateral. a) Por encima de la crura,
b) por debajo de la crura entre el cartílago de la misma y la mucosa.
En algunas ocasiones la crura lateral tiene invertida su
curvatura haciéndose prominente hacia la luz nasal y no hacia
la parte exterior como es usual, esto se conoce como crura
lateral paradójica y se puede corregir cortando la crura lateral
e invirtiéndola y suturándola de nuevo (10). (Gráfica 14).
Gráfica 15. Injerto de soporte de la pared lateral.
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Si la crura lateral de los cartílagos laterales inferiores
está ubicada muy cefálicamente, la carencia de soporte de la
pared lateral facilitará el colapso con la inspiración. Una de
las formas de corregir esto es rotando caudalmente la crura
lateral para aumentar la rigidez de la válvula nasal facilitar
el flujo de aire nasal. (Gráfica 16).
CONCLUSIÓN
En los trastornos respiratorios del sueño, el examen
de la vía respiratoria es de primordial importancia. La
identificación de los sitios de obstrucción es el primer paso
para plantear un plan de tratamiento lógico y ordenado. La
nariz es un órgano complejo en donde con mucha frecuencia
se encuentra la obstrucción.
La evaluación de la función nasal no se debe limitar solo
al examen de los cornetes y del septum, las válvulas nasales
deben ser examinadas cuidadosamente. Una vez identificado
el sitio de la obstrucción nasal se debe corregir con una de las
múltiples técnicas existentes. Aun si la cirugía para mejorar
la obstrucción nasal no es curativa para el SAOS, la mejoría
del flujo incide directamente en la tolerancia del paciente a
los dispositivos de CPAP disminuyendo los síntomas y las
complicaciones a largo plazo.
a)
Gráfica 16. a) Gráfica donde se observa la posición cefálica de las cruras
laterales de los cartílagos nasales inferiores afectando el soporte de la pared nasal
lateral durante la inspiración; b) después de reinsertar las cruras laterales más
inferiormente se obtiene mayor soporte de las válvulas nasales.
Una de las formas de mejorar de una manera considerable
el soporte de la válvula nasal externa e interna es la utilización
del injerto Pedroza o de alas de gaviota. Con injerto de concha
auricular se fabrican dos cartílagos similares a los cartílagos
alares y se colocan sobre los cartílagos originales de la punta
nasal. Con esta técnica se puede obtener el mismo efecto de la
ferulización de las cruras laterales de los cartílagos laterales
inferiores y recuperar el ángulo de la válvula nasal. Se puede
usar en reconstrucción nasal o septorrinoplastia secundaria
o en cirugía de nariz en pacientes con cartílagos alares con
pobre rigidez y soporte. (Gráfica 17).
Gráfica 17. a) Se observa en la gráfica la colocación de los nuevos cartílagos de la
punta nasal para aumentar el soporte de la válvula y reconstruir la punta nasal; b)
fotografía de una paciente con deformidad de la punta y estenosis valvular después
de dos cirugías de nariz; c) fotografía de la misma paciente 2 meses después de
reconstrucción de la punta nasal con el injerto Pedroza de alas de gaviota.
-86-
Agradecimiento al señor Alfredo Orjuela, ilustrador.
b)
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