Terapia bioprogresiva: consideraciones clínicas y biomecánicas en

Rev Esp Ortod 2002;32:147-58
Artículo original
Terapia bioprogresiva: consideraciones
clínicas y biomecánicas en el
tratamiento de un caso
con extracciones dentarias
JAVIER CANUT-GUILLÉN
J. Canut-Guillém
RESUMEN
La terapia bioprogresiva es una filosofía clínica que ha demostrado sus excelentes resultados en el diagnóstico y tratamiento
de los problemas ortodóncicos. La técnica bioprogresiva destaca por su gran versatilidad biomecánica, que permite al clínico
adaptar diferentes recursos mecánicos y aprovechar las ventajas de los nuevos materiales. En este artículo se examina el proceso
de diagnóstico y planificación terapéutica en un caso de biprotrusión dentaria tratado con extracción de 4 premolares. En el
tratamiento se han combinado diferentes métodos de cierre de espacios sobre la base de los principios biomecánicos de la técnica
bioprogresiva. También, se proponen algunos procedimientos clínicos sencillos para reducir la fricción y optimizar la mecánica
de deslizamiento aprovechando los avances tecnológicos en el diseño de materiales.
Palabras clave: Bioprogresiva, extracción de premolares, mecánica seccional, deslizamiento, fricción.
Bioprogressive therapy: clinical and biomechanical considerations in extraction
cases
Canut-Guillén J
ABSTRACT
Bioprogressive therapy is a clinical philosophy that has demonstrated excellent results in the diagnosis and treatment of
orthodontic problems. Bioprogressive technique is characterised by its versatile biomechanics that allows the clinician to adapt
several mechanical procedures and benefit from the new materials. In this article we examine the process of diagnosis and
treatment planning in a case with dental biprotrusion treated with four premolar extraction. In this treatment we have combined
different methods for space closure always following the biomechanical principles of bioprogressive technique. Also, we show
some simple clinical procedures to reduce friction and improve sliding mechanics benefiting from the technological advances in
materials design. Rev Esp Ortod 2002;32:147-58
Key words: Bioprogressive, premolar extraction, sectional mechanics, sliding mechanics, friction.
Correspondencia:
Dr. Javier Canut-Guillén
Núñez de Balboa, 82
28006 Madrid
E-mail: [email protected]
63
Ortodoncista de práctica exclusiva
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Canut-Guillén J: Terapia bioprogresiva: tratamiento de un caso con extracciones
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“La terapia bioprogresiva no es sólo una técnica ortodóncica sino que, principalmente, encierra
una filosofía ortodóncica total”1. Con estas palabras, el Dr. Robert M. Ricketts inicia el libro en el
que, junto a algunos de sus ilustres discípulos (Hilgers, Bench, Gugino), describe y desarrolla los
principios biológicos y mecánicos de la terapia
denominada “bioprogresiva”, un sistema integral de
diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones.
En la actualidad, 23 años después de su publicación, y con la perspectiva de los miles de casos
tratados con éxito por ortodoncistas de todo el mundo, se constata la indiscutible eficacia biomecánica
de esta técnica y la vigencia de los principios clínicos
que sustentan la llamada “filosofía bioprogresiva”.
Terapia bioprogresiva
El estudio diagnóstico se caracteriza por el uso de
la telerradiografía como una herramienta visual de la
planificación terapéutica. Ricketts incorpora a los
registros diagnósticos habituales un análisis cefalométrico minucioso y descriptivo de las estructuras
craneofaciales, un método sencillo de predicción del
crecimiento facial y un sistema de superposiciones
anatómicas. La finalidad de estos procedimientos es
evaluar de antemano los cambios esqueléticos y dentarios que se producirán por el crecimiento natural
para, así, poder diferenciarlos de aquellos que necesitaremos alcanzar de manera terapéutica. Estos instrumentos permiten visualizar y cuantificar los objetivos específicos del plan de tratamiento indicado
para cada paciente y, gracias a ello, seleccionar con
precisión la aparatología más eficiente que proporcione los resultados biomecánicos previstos.
Clínicamente, la técnica bioprogresiva se caracteriza por ser flexible y versátil. Reúne y aprovecha
las ventajas de las mecánicas segmentada y de “arco
recto”, alternando en función de cada circunstancia
clínica. De esta manera, el clínico adapta la técnica
al paciente y no al revés (en las técnicas de “arco
recto”, la evolución del tratamiento viene dictada
por el aparato y la secuencia de unos arcos preformados). En general, la técnica bioprogresiva se
distingue de las demás por varios factores clínicos:
la cementación progresiva de un sistema de brackets
preprogramadas (con ranura de 0,018” x 0,025”), la
utilización de arcos seccionales, la intrusión de
dientes anteriores, el anclaje molar sobre la cortical
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INTRODUCCIÓN
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ósea y, por encima de todo, por un diseño biomecánico que garantiza la aplicación de fuerzas ligeras y
continuas durante todas las fases de tratamiento.
La terapia bioprogresiva se identifica como una
opción terapéutica conservadora frente a otras filosofías ortodóncicas con mayor porcentaje de extracciones dentarias. Los tratamientos con extracciones
son, comparativamente, escasos (alrededor del 1520% en nuestra práctica) debido posiblemente a
varios factores clínicos propios: la importancia dada
al crecimiento y a la estética facial en la planificación terapéutica; menor dependencia diagnóstica de
rígidas normas cefalométricas; mayor consideración
por los tratamientos interceptivos precoces; una técnica con posibilidades biomecánicas más amplias y,
por tanto, más eficiente.
A pesar de ello, para este artículo hemos seleccionado un caso tratado con extracciones de cuatro
premolares, ya que reúne diferentes recursos clínicos típicos de la técnica bioprogresiva más clásica
y, también, algunas de las variaciones mecánicas
que se han ido añadiendo posteriormente como
consecuencia de la evolución tecnológica de los
materiales.
CASO CLÍNICO
Historia clínica
Anamnesis: mujer. 12 años y 9 meses de edad.
Motivo de consulta: “Alteración de la estética facial
por la prominencia y apiñamiento de los dientes
anteriores”. Estado de salud general normal, sin
antecedentes de importancia en su historial médico.
Refiere un hábito de succión del pulgar en la infancia, que abandonó espontáneamente a los 4 años.
Menarquia a los 12/2 años.
Examen facial: morfología craneofacial de patrón
mesomórfico. En la vista frontal, se observa una cara
de forma ovoidea, con leve asimetría izquierda/derecha. La boca es de comisura ancha, con labios
gruesos. Los labios permanecen parcialmente separados en la expresión facial relajada. La sonrisa es de
contorno amplio; la exposición dentaria alcanza a los
segundos premolares. La línea de sonrisa se sitúa
ligeramente por debajo del borde gingival de los
incisivos superiores. La línea media dentaria superior
está desviada 2 mm a la izquierda. La vista lateral
nos revela un perfil convexo, acentuado por la leve
retrusión de la barbilla y un ángulo nasolabial abier-
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Figura 1. Fotografías extraorales pretratamiento.
Figura 2. Fotografías intraorales pretratamiento.
to. La prominencia de la dentadura superior provoca la eversión del labio inferior. En el plano
vertical, el equilibrio del perfil facial es aceptable
(Fig. 1).
Examen funcional: la protrusión dentaria induce la incompetencia labial y fuerza la contracción
de la musculatura perioral y submental al sellar los
labios. El patrón de respiración y deglución es
normal. No hay síntomas de disfunción de la ATM.
No se advierte discrepancia entre RC y OC a la
manipulación clínica.
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Examen intraoral: mucosa oral y gingival en
buenas condiciones. Dentición permanente completa
(excepto terceros molares), sin restauraciones. Macrodoncia de las coronas dentarias, particularmente
acentuada a nivel de los incisivos superiores (Fig. 2).
Examen radiográfico: la ortopantomografía revela una buena arquitectura periodontal. Sin embargo, el coeficiente corona/raíz es desfavorable en los
dientes anteriores debido a la gran longitud vertical
de las coronas. Se observa el germen de los terceros
molares (Fig. 3).
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Figura 3. Telerradiografía y ortopantomografía pretratamiento.
Análisis de modelos
Maxilar: arcada de morfología cuadrangular, con
ligera compresión transversal de los sectores posteriores. Es evidente la discrepancia en la longitud de
la arcada que provoca el apiñamiento y la protrusión de los dientes anteriores. El canino izquierdo
ha quedado bloqueado alto en el vestíbulo.
permanentes forzando la protrusión y apiñamiento de
los dientes anteriores. La macrodoncia de las coronas
dentarias y una cierta compresión transversal posterior
de las arcadas (posible secuela del hábito digital en su
primera infancia) parecen los factores responsables de
la discrepancia oseodentaria presente.
Mandibular: morfología cuadrangular. El apiñamiento dentario es menor (–3 m) pero la protrusión
y proclinación vestibular de los incisivos reflejan
una discrepancia oseodentaria.
Relaciones oclusales: a) sagital: Clase I molar y
canina; b) vertical: sobremordida incisiva del 30%, y c)
transversal: la coordinación aceptable entre ambas arcadas, aunque la compresión en la zona de premolares
provoca una tendencia a la mordida cruzada bilateral.
Análisis cefalométrico
El análisis de Ricketts nos describe una paciente
de biotipo mesofacial; Clase II esquelética por leve
retrognatismo mandibular; oclusión dentaria molar
de Clase I; biprotrusión y proinclinación grave de
incisivos superiores e inferiores; sobremordida incisiva: 4 mm; resalte incisivo: 6,5 mm; protrusión
estética moderada del labio inferior (Fig. 4).
Etiología y diagnóstico
La longitud de las arcadas dentarias es insuficiente
para alojar correctamente alineadas todas las piezas
Figura 4. Análisis cefalométrico de Ricketts pretratamiento.
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Se trata de un caso de paciente mesofacial, en
fase puberal de crecimiento esquelético, con una
maloclusión de Clase I, apiñamiento, biprotrusión
dentaria e incompetencia labial.
Plan de tratamiento
Los objetivos del tratamiento consisten en alinear y retruir los dientes anteriores a una posición
que permita una función labial normal.
Plan de tratamiento: extracción de primeros premolares superiores e inferiores – anclaje medio de
sectores posteriores – intrusión y retrusión de incisivos superiores – intrusión, retrusión y torsión
lingual de incisivos inferiores (Fig. 5).
Secuencia de tratamiento
Aparatología: sistema multibrackets preprogramadas (prescripción de Ricketts; ranura de 0,18”x 0,025”).
1ª fase: nivelación y alineamiento incisivo con
arcos seccionales (secuencia de arcos utilitarios/
segmentos bucales: 0,0175” Twflex, > 0,016” TMA).
2ª fase: expansión / torque vestibular de las
raíces molares hacia la cortical externa (arcos utilita-
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rios: a) superior: 0,016” x 0,022” Cr-Co; b) inferior: 0,016”x 0,016” Cr-Co) + distalamiento de
caninos superiores (Deslizamiento sobre arco superpuesto: 0,016” SNiTi superelástico; tracción vestibular/lingual con cadena elástica).
3ª fase: distalamiento de caninos inferiores (segmentos con resortes helicoidales verticales de cierre 0,016”x 0,016” Cr-Co > tracción con cadena
elástica lingual).
4ª fase: retracción / intrusión de incisivos inferiores (Arco utilitario de retracción/intrusión: 0,016”x
0,022” TMA).
5ª fase: retracción / intrusión de incisivos superiores (arco continuo con resortes helicoidales verticales de cierre/intrusión: 0,017”x 0,025” TMA).
6ª fase: idealización (secuencia de arcos continuos coordinados: 0,017”x 0,025” NiTi > 0,017”x
0,025” acero) (Figs. 6, 7 y 8).
Progreso del tratamiento
La duración total del tratamiento activo fue de
23 meses. Durante la fase de retracción de los
incisivos superiores se utilizaron eventualmente
elásticos de Clase II (3/8”, 4 oz) por las noches,
para consolidar el anclaje. La cooperación fue aceptable.
Retención: – Superior: placa de Hawley (continuo 7 a 7). – Inferior: barra fija lingual (3 a 3;
0,019” Cr-Co). La barra fija inferior fue retirada 3
años después, a petición de la paciente.
Resultados
Figura 5. Objetivo visual del tratamiento (VTO). La planificación se ha realizado sobre una predicción de 2 años de
crecimiento mesofacial. En oscuro y trazado discontinuo,
los cambios esqueléticos, dentarios y estéticos previstos
como consecuencia del tratamiento.
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El examen facial postratamiento evidencia una
mejoría de la armonía funcional y estética del rostro. En la vista frontal se aprecia una expresión más
relajada del tercio inferior, con labios en contacto y
ausencia de tensión muscular perioral. La sonrisa es
amplia y atractiva, y la exposición dentaria se extiende hasta las comisuras. La línea de sonrisa se
mantiene a nivel del borde gingival de los incisivos.
La curvatura del plano de oclusión anterior concuerda con el contorno del labio inferior al sonreír. En
la vista lateral se observa que la retrusión terapéutica de los dientes anteriores y el aumento de la
proyección de la barbilla han contribuido a restaurar
el equilibrio estético del perfil facial (Fig. 9).
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Figura 6. Fase inicial de distalamiento de caninos superiores e inferiores. En ambos casos se utiliza una arco utilitario de
intrusión anterior y anclaje posterior. En el arco superior, deslizamos el canino sobre un arco superpuesto flexible. Nótese
la configuración de las ligaduras fija y de tracción en la bracket canina. En el arco inferior, la retracción de caninos se realiza
con secciones bucales de cierre.
Figura 7. Una vez que los caninos superan la eminencia canina cortical, añadimos cadenas elásticas de tracción por la
cara lingual de los caninos superiores e inferiores.
Figura 8. La retracción de los incisivos superiores la realizamos con arcos continuos con resortes de cierre (0,017”x 0,025”
TMA). Nótese el escalón de intrusión entre las secciones anterior y laterales a nivel de los resortes de cierre. Se utilizaron
eventualmente elásticos de Clase II en el lado izquierdo, para consolidar el anclaje.
El examen intraoral y el análisis de los modelos
nos muestran unas arcadas parabólicas. El alineamiento dentario es correcto. La relación oclusal de
molares, premolares y caninos es de Clase I. A nivel
de los incisivos, la sobremordida es de 3 mm (30%),
con un resalte de 3,5 mm. La oclusión funcional es
aceptable, con sentamiento equilibrado de las cúspides linguales posteriores y guías caninas/protrusivas
de protección en los movimientos mandibulares
(Fig. 10). El borde oclusal de los incisivos superiores evidencia un desgaste irregular que fue suavizado posteriormente con un ligero contorneado cosmético.
En la radiografía panorámica se observa una
paralelización aceptable de las raíces dentarias. No
se aprecian signos de reabsorción radicular o daño
periodontal. Los terceros molares no han completado su desarrollo (Fig. 11).
En el examen de la cefalometría postratamiento
destaca que la profundidad facial ha alcanzado
un valor normal, dato que confirma la influencia de un
brote final de crecimiento mandibular sobre la proyección estética de la barbilla en el perfil facial. Los
parámetros dentarios indican que permanece una
leve protrusión en la posición de ambos incisivos,
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Fig. 9. Fotografías extraorales postratamiento.
pero con unos valores normales de inclinación axial.
El labio inferior se encuentra en relación estética
ideal con la línea E (Fig. 12).
El análisis comparativo de los cambios por el
método de las 5 superposiciones nos revela:
1s (Na-Ba en CC). La mandíbula ha crecido
sagital y verticalmente de acuerdo a lo esperado. El
eje facial se ha abierto levemente a pesar de que el
molar superior se ha mesializado.
2s (Na-Ba en Na). El maxilar ha crecido normalmente con retrusión ligera del punto A.
3s (ANS-PNS en ANS). Se ha conseguido la
retrusión e intrusión de los incisivos superiores. Los
molares se han mesializado 2,5 mm. También se
observa la remodelación del punto A.
4s (Xi-Pm en Pm). En la arcada mandibular se
aprecian unos movimientos dentarios similares a los
de la arcada superior. El torque del incisivo inferior
se ha normalizado por inclinación lingual de la
corona. La mecánica seccional de intrusión anterior
ha mantenido la nivelación del borde incisal frente
a la tendencia extrusora del crecimiento vertical y
de los movimientos de torsión coronolingual.
5s (Línea E en plano oclusal). Se ha producido
un aumento del protagonismo de barbilla y nariz
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por el crecimiento facial. Además, la retrusión
terapéutica de los dientes anteriores ha reducido la
protrusión labial y la eversión del labio inferior
(Fig. 13).
Examen posretención
La exploración clínica y el análisis de los registros diagnósticos realizados 3 años posretención –5
años después del tratamiento– reflejan una buena
estabilidad en la disposición de los dientes y huesos
maxilares. Se mantiene un correcto alineamiento
dentario y la oclusión permanece estable y bien
asentada. La cara es la de una mujer de sonrisa
atractiva, con una boca de dientes rectos y labios
ligeramente prominentes. En las radiografías observamos que los terceros molares siguen en proceso
de erupción, con posibilidades de erupción. Se ha
producido un leve crecimiento sagital y vertical
de la barbilla, en parte por un aumento del grosor de
los tejidos blandos faciales (Figs. 14, 15 y 16).
DISCUSIÓN
En el tratamiento de este caso se ha seguido la
secuencia mecánica típica de la técnica bioprogresiva para el cierre de espacios de extracción: primero,
se alinean y nivelan las arcadas dentarias; a continuación, se distalan los caninos; luego, se retruyen
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Figura 10. Fotografías intraorales postratamiento, con guías funcionales anterior y caninas.
los incisivos; y, por último, se consolida e idealiza
la posición y oclusión dentaria.
menor que la empleada para retruir los 6 dientes
anteriores en bloque.
La planificación visual del tratamiento (VTO)
indicaba que la pérdida de anclaje molar no debía
ser superior a los 3 mm (Fig. 5). En estas situaciones, con la técnica bioprogresiva no suele ser necesario una aparatología específica para consolidar el
anclaje de los molares. La misma secuencia clínica,
al retruir los caninos e incisivos escalonadamente,
facilita la conservación pasiva del anclaje. La fuerza
que soportan los sectores posteriores es mucho
En los casos tratados con extracciones, las ventajas de la técnica bioprogresiva comienzan al utilizar una prescripción característica en el sistema de
brackets. Entre otras cualidades, podemos destacar:
En incisivos superiores, las brackets poseen un torque radiculolingual acentuado (22º en centrales y
14º en laterales), que previene la excesiva retroinclinación o pérdida de torque que se produce inevitablemente al retruir los dientes anteriores. En cani-
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155
Figura 11. Telerradiografía y ortopantomografía postratamiento.
zar el mantenimiento de unas guías funcionales
adecuadas. A nivel de molares, la prescripción bioprogresiva es también particularmente ventajosa, ya
que, al incluir rotación distolingual, tip distal y
torque lingual, favorece el anclaje cortical de las
raíces y el asentamiento de las cúspides distovestibulares.
Figura 12. Análisis cefalométrico postratamiento.
nos superiores, el torque lingual es ligeramente
elevado (7º), por lo que facilita su distalamiento al
apartar la raíz de la gruesa cortical labial de la zona
canina y, además, tiene una gran importancia estética, ya que favorece la prominencia de las coronas
caninas limitando lateralmente la sonrisa (frente a la
de los bicúspides, típica entre otras de la prescripción de Roth). Para compensar, se incrementa el
torque vestibular y la inclinación mesial de las
coronas de caninos inferiores, con el fin de garanti-
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En las primeras fases de tratamiento se utiliza
una mecánica seccional, con arcos utilitarios de
intrusión, para alinear y nivelar los incisivos. Cerraremos estos arcos con un doblez distal al tubo molar
para impedir la expansión vestibular de los incisivos
al alinearse. El componente de intrusión anterior del
arco utilitario compensa el aumento de sobremordida, que provocará el enderezamiento lingual de los
incisivos. A la vez, la inclinación distal secundaria
que transfiere a los molares evita que éstos se
mesialicen. Además, con el objetivo de impactar las
raíces vestibulares de los molares contra la cortical
externa y consolidar el anclaje, añadiremos torque
radiculovestibular y expansión en los segmentos
posteriores del arco utilitario.
Para la retracción de los caninos hemos aplicado
2 variaciones mecánicas de la técnica bioprogresiva.
En ambos casos, los arcos utilitarios serán los únicos
medios de anclaje posterior. En el arco inferior,
utilizamos una mecánica seccional “clásica”, traccionando los caninos con secciones de cierre con resortes simples (Fig. 6). En cambio, en el arco superior
hemos desplazado los caninos deslizándolos sobre
arcos superpuestos (de acuerdo con la técnica biopro-
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Figura 13. Las 5 superposiciones de Ricketts para evaluar los cambios postratamiento.
Figura 14. Fotografías extraorales posretención.
gresiva “simplificada” descrita por Hilgers)2 (Fig. 6).
Las ventajas de la técnica “simplificada”, frente a la
“clásica”, se basan fundamentalmente en la mayor
comodidad que representa para el paciente la ausencia de resortes verticales y en las superiores posibi-
lidades de control sobre el movimiento de estos
dientes en los 3 planos del espacio. En contra, la
fricción que produce el deslizamiento exige un incremento ostensible de la fuerza necesaria para la retrusión, que podría resultar en la pérdida del anclaje
72
157
Figura 15. Fotografías intraorales posretención.
Figura 16. Cefalometría, telerradiografía y ortopantomografía posretención.
posterior. Para minimizar este efecto desfavorable,
proponemos una serie de maniobras clínicas sencillas
que reducen en gran medida la fricción:
• Como arco superpuesto (overlay) optamos por
un 0,016” redondo de Ni-Ti superelástico
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(NeoSentalloy). Escogemos un alambre flexible con el fin de suavizar el ángulo de contacto arco-ranura, que aumenta por la tendencia
a la inclinación distal de la corona, en particular, si el punto de tracción está situado a la
altura de la bracket de los caninos.
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Figura 17. Podemos minimizar la fricción utilizando una bracket con diseño
“de baja fricción” y ranura vertical (en
la foto, bracket “de Viazis” de GAC). Si
traccionamos sobre un brazo de palanca vertical conseguiremos un desplazamiento en masa del canino, reduciendo
la fricción y el tiempo de tratamiento.
Figura 18. Para reducir la fricción utilizando una bracket normal, ligaremos la
bracket superponiendo una sonda para
“abombar” la ligadura. La cadena elástica la anclamos al gancho de la bracket
para evitar el contacto del látex con el
arco de deslizamiento.
• Un método para optimizar el deslizamiento
consiste en utilizar en los caninos, durante
esta fase, unas brackets de “baja fricción” y
ranura vertical (Fig. 17). La tracción la realzamos sobre un brazo de palanca que introducimos en la ranura vertical, de forma que, al
aproximar el punto de aplicación de la fuerza
al centro de resistencia del diente facilitamos
su desplazamiento en masa y reducimos así el
ángulo de fricción ranura/alambre (Fig. 17).
• Si utilizamos una bracket normal, evitaremos
la fricción que ocasiona el contacto látex-arco
anclando la cadena elástica al gancho de la
bracket canina, ligando la ranura con una
ligadura metálica “abombada”, de forma que
apenas contacte con el arco (Figs. 6 y 18).
• Es preferible la tracción con cadena elástica (frente a un muelle metálico), ya que la intensidad de
su fuerza se agota al cabo de un par de semanas,
circunstancia que permite que la elasticidad del
alambre termine de enderezar la raíz del canino.
• Si añadimos tracción elástica desde la cara
lingual de los caninos, contrarrestamos el
momento de rotación que genera la fuerza
vestibular. Sin embargo, no se debe iniciar la
tracción lingual hasta que los caninos superen
la curvatura de la eminencia canina y se sitúen en línea con el segmento alveolar posterior; de lo contrario, corremos el riesgo de
anclar la raíz del canino contra la gruesa
cortical interna de esa zona (Fig. 7).
En la fase de retrusión de los incisivos, para los
arcos rectangulares de retracción continuos escogemos aleaciones “ligeras”, sobre todo TMA, ya que,
incorporamos un escalón de intrusión de 1 mm en la
sección anterior con el fin de neutralizar la extrusión secundaria al movimiento de torsión/retrusión.
Esta indicación es más importante si planeamos
usar elásticos intermaxilares de Clase II (Fig. 8).
CONCLUSIÓN
Volvemos a destacar las inagotables posibilidades clínicas que ofrece la técnica bioprogresiva, que
permiten al ortodoncista adaptar múltiples soluciones biomecánicas para abordar con éxito cualquier
circunstancia del tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ricketts RM, et al. Bioprogressive Therapy. Book 1. Rocky
Mountain Orthodontics 1979.
2. Hilgers JJ. Bioprogressive Simplified. Part 4 – Extraction
Therapy. J Clin Orthod 1987;12:857-70.
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