relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia
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Avances en Salud Mental Relacional Advances in Relational Mental Health Vol. 15 - Núm. 1 - 2016 Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal RELATO Y REFLEXIONES SOBRE UN CASO DE ESQUIZOFRENIA CON PERSISTENTES Y RESISTENTES ALUCINACIONES AUDITIVAS MIXED PHARMACO-PSYCHOTHERAPEUTIC TREATMENT WOMAN WITH CHRONIC PARANOID SCHIZOPHRENIA OF A Prof. Luis Yllá (catedrático de Psiquiatría y Psicología Médica jubilado). RESUMEN Este articulo expone el tratamiento psicoterapéutico a una paciente soltera con un cuadro de esquizofrenia paranoide de unos 22 años de evolución, y tratada por una serie de colegas con medicación y psicoterapia de sostén, tratamiento que le remitió el cuadro agudo en su día y le ha permitido vivir con su familia sin grandes problemas pero con unas alucinaciones auditivas continuas salvo cuando duerme y resistentes a todo tratamiento. Seguimos con los mismos fármacos que tomaba desde hace tiempo y nos centramos en el logro de que ella maneje y haga crítica de sus alucinaciones aunque no desaparezcan. El contenido de estas, siempre acusatorio, amenazante y vejante nos ha hecho reflexionar sobre su etiopatogenia general y dinámica, reflexiones que sucintamente también exponemos. Palabras clave: Esquizofrenia, alucinaciones auditivas, psiconeuroinmunología, autoneuroinmunología. SUMMARY This article presents the psychotherapeutic treatment to a single women, forty years old and who has a “paranoid schizophrenia” with a 22 years of evolution and treated up to now with medicaments and support psychotherapy. With this treatment went down the acute symptomatology and so she could live with her family without serious problems but with auditory hallucinations which are very resistant to the treatment. I try also to explain how I applied the dynamic and cognitive psychotherapy. As the contents of the hallucinations have always been accusatory, threatening and degrading I felt the need to think about its dynamic and general pathogenic factors so that they are slightly exposed. Key words: Schizophrenia, auditory hallucinations, psychoneuroimmunology, auto-neuroinmunology. © 2016. CORE Academic, Instituto de Psicoterapia. -1- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas INTRODUCCIÓN La paciente “S” viene por vez primera a la consulta en marzo de 2013 teniendo 43 años y estando enferma psiquiátricamente desde los 18 años en que ya fue diagnosticada de “esquizofrenia paranoide”. Vive en un pequeño pueblo de la costa con sus padres y con un hermano soltero y seis años mayor que ella. Desde que cayó enferma ha estado en tratamiento con antipsicóticos y cuando vino a nosotros traía ya un tratamiento de solian, risperdal, akineton y orfidal. Hace bastantes años tomó haloperidol y majeptil. Durante unos 20 años apenas se ha relacionado con alguna otra persona más que con sus padres y hermano, llevando una vida monótona y casi aislada del resto de la sociedad. Como síntomas presentaba unas alucinaciones auditivas constantes a lo largo de todo el día y de todos los días del año y a veces algún conato de delirio que, al menos con la medicación citada, no pasa de ahí. Hablar con ella de sus alucinaciones le provoca frecuentemente un llanto de apariencia muy infantil y compulsiva que no pasa de un par de minutos. Por lo demás si no se trata de los temas de sus alucinaciones se puede hablar con ella de todo, demostrando que por una parte tiene un buen nivel de inteligencia y cultura (estudió y terminó solo el bachillerato pues su enfermedad le impidió seguir) y por otra que no tiene destruida su personalidad, aunque si inevitablemente algo dañada. Este daño posiblemente no derive directamente de la enfermedad sino indirectamente de las consecuencias que esta indujo tanto en el ámbito familiar, como social y laboral. Cuando comenzó la enfermedad ella tenía un novio que al ver el cariz que tomaba el desarrollo de la enfermedad rompió la relación y a partir de entonces y, salvo un corto tiempo que estuvo en Londres con un familiar, su vida ha transcurrido en la casa de sus padres con estos y con un hermano mayor. El padre consiguió de una entidad pública una pequeña cantidad de dinero mensual como ayuda para la manutención y cuidado de la hija a la que obviamente consideraron como “incapacitada”. La relación con la familia es ambivalente; obviamente la familia la mantiene y cuida en lo necesario y sin duda la quieren y viceversa, pero nunca han entendido nada de lo que le pasa a la hija y hermana y, cada vez que la paciente llora o muestra algún comportamiento sintomatológico, la familia actúa con una descarga agresiva contra ella a la vez que empiezan a jugar el rol de víctimas de las tonterías de su “hija o hermana”. Probablemente la angustia que les produce la impotencia para ayudarla y no entender nada, la transforman en agresividad y la tratan como si fuera culpable de lo que la pasa, lo que termina ciertamente con un sentimiento de culpa en la hija y un empeoramiento. Tras conocer a la paciente y su enfermedad y un mínimo de todo este contexto que acabo de exponer le propuse un tratamiento psicoterapéutico de una sesión semanal individual y otra de grupo aunque tuvimos que hacer las dos en el mismo día ya que al vivir lejos y tener que viajar para asistir al ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -2- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas tratamiento le era muy difícil venir dos días distintos. Intenté cambiar algo la medicación pero me fue imposible por razones que un poco mas adelante explicaré. Aceptó y así comenzamos la psicoterapia: primero hacíamos la sesión individual y después a continuación el grupo, el cual estaba constituido por seis pacientes entre los que había también otro psicótico y el resto eran depresiones y trastornos neuróticos. PLANIFICACIÓN Y REALIZACIÓN DE LA PSICOTERAPIA. Lo que más le perturbaba a la paciente eran sus continuas alucinaciones auditivas que tenía constantemente desde hace bastantes años a pesar de la medicación. Se trataba de alucinaciones cuyas voces casi siempre iban dirigidas a la paciente la cual no distinguía si eran de hombre o de mujer y frecuentemente eran imperativas y acusatorias ante las cuales la paciente tenía siempre una actitud sumisa, obediente y crédula, (menos mal que nunca le ordenaron hacer algo terrible, pero esa posibilidad siempre existe en este tipo de alucinaciones por lo que consciente de tal gravedad, puse todo mi interés en el tema). Le dí el teléfono de mi móvil para que, al menor cambio o situación que tuviera ciertas características que le expliqué bien y ella comprendió, me llamase y por lo menos habláramos. De vez en cuando me llamó pero nunca hasta ahora por los motivos a los que me refiero. Procurando que las alucinaciones desapareciesen o disminuyesen intenté cambiar la medicación varias veces pero no fue posible porque frecuentemente las alucinaciones le decían que no tomase medicación alguna pero ella no llegaba a hacerlo porque sabía que sería peor; pero cuando le hablaba yo de cambios en los fármacos las alucinaciones arreciaban diciéndole muy insistentemente y con enorme dureza e incluso amenazas, que no tomase la medicación y “S” reaccionaba tan asustada y sometida que solo podía obedecerlas. También ocurría lo mismo con la psicoterapia cuando yo le insistía o le decía muy tajantemente que tenía que cambiar tal actitud o conducta o hacer lo que yo le decía: en estos casos estuvo a punto repetidamente de dejar el tratamiento por obedecer a lo que le decían las voces. La psicoterapia la planifiqué con la meta de que “S” aprendiese a manejar sus alucinaciones y no se sometiese a ellas. Para ello era necesario: 1. Que entendiese y aceptase (aunque no lo “experienciase” así) que eran falsas, que nadie hablaba y que las voces las generaba el propio cerebro. ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -3- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas 2. Que se diera cuenta de que, a veces; lo que ocurría es que cambiaba lo que alguien decía y lo impregnaba de un contenido referencial y casi siempre negativo hacia ella. 3. Que lo que ella pensaba o sentía a nivel inconsciente (le expliqué previamente que tenemos un plano neuropsíquico consciente, otro subconsciente y otro inconsciente) luego lo proyectaba en el exterior porque estaba acostumbrada como todos, a referir lo oído a personas (o cosas) que existen fuera de nosotros. 4. Que si no podía aceptar que las alucinaciones no se correspondían con una realidad objetiva era porque tienen las mismas cualidades que una percepción normal (en este caso auditiva) o sea Corporeidad, Objetividad, Fijeza y Autonomía (COFA), es decir le expliqué las cualidades de las imágenes perceptivas. A lo largo de casi tres años o poco mas, las sesiones individuales consistían en que ella me relatase como habían sido las alucinaciones. Casi siempre eran acusatorias de violaciones que supuestamente había hecho en su adolescencia, p.e. a su abuela cuando estaba en el lecho de muerte, y cosas por el estilo; otras veces, le decían que fuese al centro del pueblo a ver a su antiguo novio (que vive en Madrid y el cual está casado y con hijos y no han vuelto a verse en la realidad ni él se ha querido poner al teléfono cuando hace años le intentó llamar un par de veces) que había venido a verla; o que estaba muy enfermo y moriría si no le llamaba. Otras le amenazaban con que iba a ir a la cárcel por diversas cosas que hizo en su vida (!?), etc.; todo ello casi siempre con dureza y con una sumisión y credulidad propia de este tipo de pacientes. Desde el principio yo le insistí en que tenía que hacer crítica de cuanto le decían las voces y de su propia existencia, enseñándole como había que hacer esa crítica, primero le expliqué la diferencia entre la patogenia y la patoplastia, no con estas palabras sino con palabras no técnicas. Pero era importante para que distinguiera que la aparición de las alucinaciones tenía que ver con un trastorno funcional cerebral en lo que vulgarmente se llama un “cruce de cables” ya que realmente creo que viene a ser algo así como lo explica la neurociencia cognitiva hoy en día: problemas en la interconexión neuronal (1) y por lo tanto de las fibras que constituyen la substancia blanca. Otra cosa, le explicaba yo, eran los contenidos de las alucinaciones que tendrían que ver con problemas y conflictos no bien resueltos de su biografía y que latían aun en su inconsciente. Ciertamente yo así lo he creído: la decepción, la soledad y el resentimiento con que se quedó tras ser rota su relación de pareja hace muchos años cuando empezó su enfermedad, por deseo del chico, la frustración sexual ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -4- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas que desde entonces tiene, pues no ha vuelto a salir con otros hombres por la enfermedad; también, los problemas de dependencia y ambivalencia con la familia que no la entiende y con la que a veces la relación es tensa, etc. Mi actitud psicoterapéutica en esto es fundamentalmente psicodinámica (2) pero también a veces uso de otros enfoques como los cognitivos. Tras la sesión individual asiste a un grupo cuya función principal para ella es reforzarle la noción de realidad que yo le doy en las individuales y la capacidad por lo tanto de hacer crítica. Por ejemplo, cuando viene acongojada porque le dicen las voces que su antiguo novio ha venido a verla o que está muy enfermo, le digo que razone, que use el sentido común, o sea el de la comunidad y le digo: pero ¿realmente crees que un joven a quien no ves desde hace mas de 20 años, que sabes que se casó y tiene hijos, que vive en Madrid va a estar pendiente de ti, de venir a verte, o que si estuviese realmente muy enfermo se iba a estar acordando de ti? Si a ti te cuentan esto de otra persona ¿no pensarías que esa persona es boba esperando tal visita…? ¿No te parecería absurdo pensar semejante cosa?. En el grupo lo cuenta y todos le dicen lo mismo, incluso el otro psicótico que asiste aunque él tampoco haga autocrítica de lo suyo… también ocurre que a veces me cuenta que al terminar el grupo y salir la semana anterior, otra paciente dijo en voz alta ¡lesbiana! Y que está segura que se refirió a ella. Pero al plantearlo en el grupo del día la otra paciente lo niega y dice que ella se estaba despidiendo de otros y que ni mencionó ni se le ocurrió decir semejante palabra. Y hago ver que si la otra paciente quisiera decir tal cosa por ella lo diría en la sesión grupal y no después al salir y sería para expresar una sensación que tendría y hablar de ello. Pero que a nadie se le ocurriría de repente al salir decir tal palabra, que “no viene a cuento porque incluso aunque ella fuera homosexual a nadie le importaría y menos si es una persona educada que en todo caso lo diría de otra manera y no despectivamente. La paciente “S” entendía bien todo esto que yo le decía y el grupo reforzaba. Llegó a entender que “algo raro había porque no era lógico ni razonable que la realidad fuese la que ella vivía, no era de sentido común, de la comunidad”. Y también entendía que había una cierta lógica y coherencia psicodinámica en las posibles causas que yo le explicaba para entender el contenido de sus alucinaciones auditivas. Aprendió a hacer critica y autocrítica de sus síntomas y de su credulidad y como yo le decía a darse cuenta de que si lo mismo que le dicen las voces se lo dijera cualquier persona de carne y hueso seguro que haría crítica y, o bien le mandaba a paseo o pensaría que a cuento de que le decía tal cosa…. o sencillamente pensaría que estaba chiflada. La constancia de mi insistencia en las sesiones pidiéndole primero que relate como fueron las alucinaciones y como reaccionó ante ellas e inmediatamente después exigirla que haga crítica tal y como le enseñaba yo, creo que ha ido calándole y va mejor; las voces cambian poco, pero su reacción ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -5- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas ante ellas si ha cambiado bastante pues ni las obedece y ni se somete tanto, ni se traga las “falsedades” del contenido tan fácilmente, ni se deprime como anteriormente. Por supuesto que no todos los enfermos son iguales y que en muchos otros psicóticos este intento psicoterapéutico hubiera sido absolutamente inoperante y hubiera sido mas útil otro tipo de psicoterapia mas de apoyo o de contención pero creo que también por parte del médico hay que saber buscar, en cada paciente, la posibilidad de hacer una psicoterapia más enfocada etiopatogénicamente (3). Además de todo esto a lo largo del tratamiento continuamente la he animado a que haga algo y no esté todo el tiempo en casa o dando paseos sola. A los pocos meses de comenzar el tratamiento se matriculó en un curso de inglés en una academia de idiomas lo que le hacía ir tres veces por semana dos horas por la tarde y aprobó, lo que fue un triunfo para ella que siguió matriculándose en el curso siguiente y continuó; también se apunto a una ONG para colaborar en la distribución de alimentos y ropa sin cobrar salario alguno pero muy beneficiosamente para ella que se fue socializando cada vez más y estaba menos horas en casa teniendo menos conflictos con la familia. Su autoestima mejoró bastante. DISCUSIÓN Y REFLEXIONES. Como dije unos renglones mas arriba, yo estoy convencido de que los aspectos psicodinámicos que he trabajado con “S” son ciertos y válidos pero no únicos. En concreto en esta paciente (y en otros muchos de menos gravedad o de trastornos de los llamados neuróticos) he observado unas tendencias contumaces, intensas, recurrentes y sorprendentes de tipo masoquista, de autoagredirse o autoperjudicarse y no precisamente por motivaciones depresivas que, cuando las hay, son mas bien tendencias suicidas que todos conocemos. Me refiero más bien a tendencias que en todo caso podríamos llamar “parasuicidas” aunque este nombre suele usarse un poco confusamente (4). Los casos a los que yo me refiero son personas que se autolesionan o autoperjudican física o psíquicamente o las dos cosas sin que en general tengan una intencionalidad consciente; más bien parece que son despistes, equivocaciones, torpezas, estilos de vida y conductas evidentemente dañinas para sí mismos, autoacusaciones culposas de hechos irreales o reales pero grotescamente exageradas y que en resumidas cuentas hacen sufrir al paciente, vivir estresado sin necesidad y ciertamente en ocasiones pueden conducir a la muerte, pero insisto no voluntaria ni conscientemente y que actúan recurrentemente a veces con mayor gravedad y otras veces pasan desapercibidas. Y, ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -6- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas cuando hay culpabilizaciones, son tan absurdas que traspasan los límites de lo que se puede explicar psicodinámicamente. Este sería el caso de “S” a través de sus alucinaciones. Cambiando de enfoque sabemos que la neuropsicología de la audición funciona de tal manera que el oído interno transduce (5) las ondas sonoras que le llegan en forma de presiones, a despolarizaciones del nervio VIII. Así llega la estimulación a los centros auditivos e interpretativos del lóbulo temporal que tiene proyecciones hacia el tálamo, a partir del cual sigue proyectándose hacia el centro de Broca y a su vez hacia el hipocampo y amígdala fundamentalmente. Esto hace que tenga repercusiones motoras y emocionales, cosa de gran interés en casos de alucinaciones auditivas pues provoca la retroacción en forma de dichas alucinaciones y el miedo que suelen tener los pacientes y la correspondiente sumisión y obediencia. Parece, pues, que el trastorno puede ser una disfunción de las conexiones corticales (6) y cuando las áreas del lenguaje se activan en paralelo a las motoras, generando el componente perceptivo del lenguaje, dichas activaciones son las causantes de las alucinaciones, lo que se ha visto en las investigaciones con neuroimagen y electrofisiológicas. Estudios realizados por los mismos autores dan asociaciones significativas estadísticamente del gen de la CCK-Á (colecistokinina-A) con las alucinaciones auditivas persistentes o sea crónicas como es el caso de “S”. Otras investigaciones muestran también una relación entre 5-HTTLPR y la reactividad de la amígdala ante determinados estímulos. En mi opinión, habría que empezar a investigar por otro lado. Por ejemplo, ha habido muchos avances en las últimas décadas sobre la llamada «Psiconeuroinmunidad» (PNI). Sabemos que la neuroinmunidad es causante de enfermedades como la esclerosis en placas, encefalomielitis aguda diseminada, enfermedades vasculares inmunomediadas, neuropatías desmielinizantes, Síndrome de Guillain Barré, etc. Todas ellas se tienden a explicar, por la actuación del Sistema Inmunitario («autoinmunitariamente») en el Sistema Nervioso Central o Periférico. Para resumir, a continuación, utilizaremos las siguientes abreviaturas al referirnos a los diferentes sistemas: SI=sistema inmunitario; SE=Sistema endocrino; SN=sistema nervioso; SNC=sistema nervioso central. Pues bien, si el S.I. actúa sobre el cerebro no puede extrañar a nadie que actúe también sobre el Sistema Endocrinológico, en íntima relación siempre con el SN y sobre el psiquismo (o como diría Freud sobre el «Aparato Psíquico»), que está inextricablemente unido al SNC que al fin y al cabo es su íntima infraestructura. ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -7- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas Es evidente que es necesario diferenciar lo extraño de lo propio. Ahora bien, no debe pasarse por alto el hecho de que, para poder reconocer lo extraño, hay que saber distinguirlo de lo propio, tarea que está constantemente realizando el S.I. a través de un cribado constante que le permite realizar esta distinción. Sin embargo, en algunas ocasiones, esta capacidad de discriminación falla y el SI reconoce como extraña una molécula que en realidad es propia, desencadenando una respuesta inmunológica frente a ella. En esas ocasiones se produce la llamada “autoinmunidad” (7). Hay que recordar que en biología hace tiempo que se conoce que en ocasiones cuando una célula se infecta por un virus que penetra en ella se elimina mediante una «invitación al suicidio». La célula infectada segrega en su superficie una sustancia molecular que indica que hay infección y atrae a células “asesinas” del S.I. induciendo el suicidio en las células infectadas. Y todas nuestras células tienen los mecanismos necesarios para suicidarse aunque se encuentren inactivos normalmente. Es una forma de permitir la supervivencia de las especies ya que si no la célula infectada podría extender esa infección sin control. Los autoantígenos son un conjunto de proteínas de la membrana celular, específicas de cada individuo y por lo tanto identitarias, lo que permite sean diferenciadas por el S.I., sin embargo cuando el autoantígeno es anómalo (vg. de células tumorales) o va asociado con un antígeno extraño, la célula portadora es atacada por las células del sistema inmunitario. Una “enfermedad autoinmune” es una enfermedad causada por el sistema inmunitario, que ataca las células del propio organismo. En este caso, el sistema inmunitario se convierte en el agresor y ataca partes del cuerpo, en vez de protegerlas. Existe una respuesta inmune exagerada contra sustancias y tejidos que normalmente están presentes en el cuerpo. La Psiconeuroinmunología estudia la interacción entre los procesos psíquicos, el Sistema Nervioso , el Sistema Inmune y el Sistema Endocrino del cuerpo humano. La Psiconeuroinmunología pone de manifiesto la influencia de factores psicosociales sobre la respuesta inmunológica y viceversa, pues sabemos ahora también que uno siente lo que expresa su cara. Esto no es en realidad nada nuevo, pues fue Hartley en 1749 el que primero afirmó tal cosa: "a veces lloramos porque estamos tristes pero otras veces estamos tristes porque lloramos”. Por ejemplo, fruncir el ceño activa la secreción de hormonas del estrés, que a su vez inhiben el SI, incrementan la presión sanguínea y hacen a los individuos más susceptibles a la ansiedad y la depresión. Por contra, sonreír reduce dicha secreción e incrementa la producción de endorfinas y de linfocitos T, que a su vez potencia el sistema ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -8- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas inmunológico; es en esto en lo que se basan las terapias actuales tales como la risoterapia, entrenarse a pensar en positivo, etc. En términos generales, se cree que una posible explicación para las enfermedades autoinmunes es la pérdida del control de estas células autorreactivas circulantes. Este fenómeno se conoce como «pérdida de la tolerancia inmunitaria». En las últimas dos décadas el estudio de las enfermedades autoinmnunes ha crecido significativamente, en paralelo a la mayor información sobre la fisiología del sistema inmunitario. Hay dos tipos de tolerancia: la central y la periférica, según se produzca la eliminación de células autorreactivas durante el proceso de maduración: para las células T en el timo o para las células B en la médula ósea. En contraposición a la inmunidad innata, la inmunidad adaptativa media la mayor parte de las respuestas autoinmunes en el SNC. Las enfermedades autoinmunes son el resultado final de múltiples procesos. Este resultado surge de la pérdida de los mecanismos de tolerancia inmunitaria en huéspedes genéticarnente susceptibles. Los tres mayores factores que condicionan la respuesta autoínmunitaria son los factores genéticos, los factores ambientales y la pérdida de la regulación inmunitaria. Los factores ambientales actúan para la iniciación de la enfermedad. Pero, sin duda, lo más importante de los descubrimientos en los últimos 30 años es la acción de las células inmunitarias y de sus productos sobre el funcionamiento cerebral y endocrino. Dicen González Albarrán y Sancho Rof: “encontramos otros productos de las células del sistema inmunitario, las citocinas, cuyo papel en las interacciones entre el sistema inmunitario y el cerebro cobra cada vez mayor importancia. Actualmente, son consideradas los principales mensajeros del sistema inmunitario hacia el cerebro. El término citocina ha sido extensamente utilizado durante los últimos años para designar cualquier proteína liberada por una célula que puede, a su vez, afectar a dicha célula o a otra. Sin embargo, esta denominación en este capítulo está restringida a esos productos originariamente descritos como producidos por células inmunitarias y que pueden afectar a mecanismos inmunitarios, tanto por vía autocrina como paracrina. Puesto que se ha demostrado que numerosas citocinas pueden obtener respuestas neuroinmunorreguladoras, y que también pueden desempeñar un papel en la fisiología del cerebro, el interés sobre estas proteínas es cada vez mayor. Las citocinas circulantes comunican con el sistema nervioso central para informar de las posibles lesiones, proteger y destruir”. ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -9- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas La citocina más estudiada en cuanto a su efecto sobre el sistema nervioso y endocrino es la Interleucina-1 (IL-1). La administración de esta citocina tiene consecuencias en la actividad neuronal, modificando la secreción de catecolaminas y neurotransmisores en el hipotálamo, sistema nervioso central y sistema nervioso autónomo. Además, induce en el hipotálamo la producción de IL-6, que también es activadora del HHS (Hipotalamo Hipofisis Suprarrenal) y hay que recordar aquí que este Eje (hormonostato) es fundamental en el “periodo crítico de imprinting” para la organización y modulación de los sistemas neuroendocrinológicos. De lo que pase en esa época dependerá ya gran parte del funcionamiento posterior durante toda la vida: vg. las ratas manipuladas bien en esa época del “imprinting” van toda su vida a tener menos reactividad al estrés porque tendrán menos receptores para la hormona del estrés y más para los neurotransmisores que frenan la actividad de la amígdala. No hay duda científica de la inervación del SI y en concreto de su tejido linfoide y su vasculatura, por parte del S.N. Autónomo y de que todas las conexiones entre SN, SE y SI son bidireccionales. Y, por otra parte, hay cambios conductuales y emocionales cuando funciona nuestra percepción sea por el sentido que sea o cuando intentamos adaptarnos siendo los cambios neuroendocrinos muy complejos. Los factores psicosociales están implicados en la facilitación de procesos fisiopatológicos, incluidos los neoplásicos, habiéndose comprobado las relaciones de los componentes celulares humorales con determinados estados emocionales. Se ven en muchas ocasiones alteraciones de la función inmunitaria, inducidas por la conducta y viceversa; y emociones intensas, sobre todo en etapas iniciales, pueden desencadenar no sólo cambios de conducta, sino cambios físicos de larga duración en el cerebro correspondiendo a cambios bioquímicos determinados. Toda esta exposición que seguramente no dice nada nuevo a los colegas me pareció necesaria para justificar la sugerencia que voy a concretar a continuación y que se desprende a propósito del estudio y tratamiento de la paciente “S”. RESUMEN 1. El S.I. puede actuar autoinmunitariamente en el S:N:C: y más concretamente sobre el cerebro, produciendo enfermedades autoinmunes como la esclerosis en placas. ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -10- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas 2. Hay una interacción entre el SN, SE y SI con bidireccionalidad en todos sus aspectos. 3. Hay receptores para los neurotransmisores en los linfocitos y en los macrófagos. 4. Las citocinas que liberan las células inmunitarias activas, intervienen en la regulación de interacciones celulares y también son el medio para comunicarse el SI con el SNC y a través de este intervenir en la conducta, viéndose que algunas citocinas (sobre todo IL-1 pero también IL-2 e IL-6) influyen en el hormonostato. 5. El SI detecta estímulos que no son cognitivos y que el SNC no reconoce y viceversa; ambos sistemas tienen una comunicación integrada de todo el organismo y del comportamiento 6. Dadas las interacciones reciprocas entre el SN y el SI es coherente pensar que los fenómenos psicológicos pueden alterar la inmunidad y el Sistema Inmunitario puede alterar lo psicológico. Esto último es lo que me interesa resaltar ahora y aquí en este artículo. Aunque mi sugerencia puede no tener fundamento suficiente, creo que tiene una cierta coherencia pensar que si el S.I. puede producir enfermedades autoinmunes en el cerebro cuyas características dependerán de la región en donde actúa y de las peculiaridades del sujeto en el que tienen lugar. Igualmente, también si dicho S.I. actúa sobre neuronas del cerebro emocional (límbico), de las zonas frontales ejecutivas y de las conexiones de todas estas zonas cerebrales en las que sin duda muchas de estas actividades neuronales puestas en marcha o inhibidas por el S.I. y que pueden ser «inconscientes» y por supuesto también subconscientes, pueden influir cambiando la conducta o generando tendencias conductuales. Mi sugerencia es que en pacientes como “S” que he presentado aquí y otros muchos con etiquetas diagnósticas muy diversas e incluso en personas normales con características autopunitivas y autoagresivas podrían puede ser que, igual que hay enfermedades autoinmunes en el plano corporal, podrían haber trastornos autoinmunes en el plano psicológico. Al fin y al cabo el llamado Aparato Psíquico tiene como infraestructuras el cerebro y el Sistema Endocrino y el cuerpo en general aunque solo sea a través del S.I. Por lo tanto, con todos los datos que tenemos hoy en día sobre el funcionamiento de los tres sistemas mencionados, parece coherente que las acciones autoinmunes y cuanto llevan implícito (existencia en ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 muchas personas sanas de células autorreactivas y -11- Relato y reflexiones sobre un caso de esquizofrenia con persistentes y resistentes alucinaciones auditivas autoanticuerpos, mecanismos de tolerancia que fallan, etc) puedan afectar no solo a funciones cerebrales llamadas neurológicas sino también a las llamadas “funciones psicológicas y psicosociales”. O sea, habría “síntomas psicológicos autoinmunes” y “conductas o tendencias de personalidad autoinmunes”. BIBLIOGRAFÍA 1. Sharma Tonmoy and Harvey Philip “Cognition in Schizophrenia Impairments, importance and treatment strategies” Oxford University Press 2005 Chapter 11, page 213 2. Vallejo Ruiloba J. Leal Cercós C. “Tratado de Psiquiatría” Tomo I y II. Ed. Marbán 2012 -- Tomo II. Cap. 143 Yllá Segura L. “psicoanálisis y psicoterapias de orientación analítica” y cap.149 Yllá Segura L. y González-Pinto Arrillaga A. “otras psicoterapias”. 3. Yllá Luis “los conflictos psicológicos inconscientes en algunas enfermedades psiquiátricas y corporales”. Ed. Universidad del País Vasco. 2011. Cap. Sobre tratamientos psicoterapéuticos. Pag. 344. 4. Bobes García, J., González-Seijo J.C. y Saiz Martínez P.A. “Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas” Psiquiatría Médica dirigida por Jerónimo Sainz Ruiz. Ed. Masson 1997. Cap.3 pag. 13. Jorge Díaz Suarez, Alejandra Saiz Martínez, Manuel Bousoño García y Julio Bobes García. “concepto y clasificación de las conductas suicidas” 5. Kolb Whishaw “Neuropsicología Humana” Ed. Panamericana. 2009. Cap. 15 “Lóbulos temporales” Pag. 370 6. Vallejo Ruiloba J. Leal Cercos C “Tratado de Psiquiatría” Tomo I, Cap. 60 Balanzá Martinez V. y Tabarés Seisdedos R. “Neurocognición en la esquizofrenia” pag. 913 7. Correale Jorge, M Villa Andrés y García Orlando “Neuroinmunología clínica” Editorial Medica Panamericana 2011. Cap. 5 pag. 61. 8. Yllá Luis “los conflictos psicológicos inconscientes en algunas enfermedades psiquiátricas y corporales”. Ed. Universidad del País Vasco. 2011. Cap. Sobre tratamientos psicoterapéuticos. Pag. 344 ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1 -12-
