Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia en 72

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Acta Otorrinolaringol Esp.. 2009;60(5):332–339
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia
en 72 pacientes
Sergio Obeso, José Luis Llorente, Juan Pablo Rodrigo, Rafael Sánchez,
Gonzalo Mancebo y Carlos Suárez
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Universitario Central de Asturias, Instituto Universitario de Oncologı́a
del Principado de Asturias (IUOPA), Oviedo, Asturias, España
Recibido el 19 de enero de 2009; aceptado el 5 de mayo de 2009
Disponible en Internet el 5 de septiembre de 2009
PALABRAS CLAVE
Senos paranasales;
Mucocele;
Cirugı́a endoscópica
sinusal;
Marsupialización
Resumen
Introducción: El tratamiento tradicional de los mucoceles paranasales consistı́a en la
extirpación mediante abordajes externos. Desde los años noventa se ha propuesto
la marsupialización endoscópica como tratamiento de elección. Exponemos nuestra
experiencia en el tratamiento de estas lesiones.
Material y método: Se revisaron retrospectivamente 72 historias clı́nicas de pacientes
intervenidos de mucoceles nasosinusales entre 1980 y 2006 en nuestro centro. Se describen
las caracterı́sticas clı́nicas, los abordajes quirúrgicos empleados y la aparición de recidivas.
Resultados: La muestra se compone de 72 pacientes con un seguimiento medio de 44
(intervalo, 13–214) meses. Se presentaron un total de 81 mucoceles, de los que el 44%
afectaba al seno frontal o las cedillas frontoetmoidales y el 35%, a los senos maxilares. El
29% de los pacientes no presentaban factores predisponentes. El 31% de los pacientes
padecı́an poliposis nasal; el 35%, antecedentes de cirugı́a nasosinusal, y el 14%, fracturas
faciales previas. Se trataron endoscópicamente 48 mucoceles y mediante abordajes
externos o mixtos, 33. Apareció recidiva en 7 pacientes, 2 en el grupo de pacientes
tratados endoscópicamente y 5 en el grupo de pacientes tratados mediante cirugı́a abierta
o mixta.
Conclusiones: La marsupialización endoscópica es una técnica segura y con bajo ı́ndice de
recidivas que encuentra como limitación relativa los mucoceles frontales laterales o con
tabicación ósea significativa.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.L. Llorente).
0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.05.006
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Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia en 72 pacientes
KEYWORDS
Paranasal sinuses;
Mucocele;
Endoscopic sinus
surgery;
Marsupialization
333
Paranasal sinuses mucoceles. Our experience in 72 patients
Abstract
Introduction: Traditional treatment for paranasal sinuses mucoceles recommended total
removal through external approaches. Since the 90 s, endoscopic marsupialization has
been proposed as optimal surgical treatment. We present our experience in the treatment
of this pathology.
Material and method: A retrospective review of 72 patients treated for paranasal sinuses
mucoceles between 1980 and 2006 in our ENT department was performed. We describe
clinical features, surgical approaches employed and recurrence of disease.
Results: The sample was composed of 72 patients with average follow-up period of 44
months (range 13–214 months). A total of 81 mucoceles were presented, with 44%
affecting the frontal sinus or frontoethmoidal cells, followed in frequency by maxillary
sinus mucoceles (35%). Twenty-nine percent of the patients did not present predisposing
factors; 31% of patients had a history of nasal polyposis, 35% had undergone previous sinus
surgery and 14% suffered previous facial fractures; 48 mucoceles patients were treated
endoscopically and 33 were treated with external or combined approaches. Recurrence
was found in 7 patients, 2 in the endoscopic surgery group and 5 in the external/combined
surgery group.
Conclusions: Endoscopic marsupialization is a safe approach with a low rate of
recurrence. The endoscopic approach may be unsuitable for frontal lateral sinus
mucoceles or those with significant bone blockage.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Se define como mucocele paranasal a una lesión constituida
por una cavidad recubierta de epitelio respiratorio que
contiene sustancia mucoide en su interior y afecta a los
senos paranasales. Es capaz de expandirse y producir
remodelación ósea que afecta en su proceso expansivo a
estructuras circundantes como la órbita o la base de cráneo
anterior. Coincidiendo con periodos de sobreinfección,
pueden producirse complicaciones infecciosas agudas.
Se ha demostrado que el epitelio del mucocele no pierde
las caracterı́sticas histológicas de la mucosa respiratoria1. Se
ha encontrado una expresión incrementada de interleucina
(IL) 12 en el contenido de los mucoceles, lo cual se
correlaciona con la expresión incrementada de IL-2 e
interferón (IFN) gamma, implicados en la activación de
linfocitos con fenotipo Th22. Esto, junto con una expresión
incrementada de PGE2 y macrófagos (en un 40%), se
relaciona con la capacidad de resorción ósea3.
Los mucoceles paranasales afectan de forma predominante al seno frontal (60–65%), seguido en orden de
frecuencia por los senos etmoidales (20–30%), maxilares
(10%) y esfenoidales (2–3%)4. Pese a que en Europa y
América la incidencia de mucoceles maxilares es baja, en
Japón es una localización frecuente, donde casi el 100%
aparece tras cirugı́a tipo Caldwell-Luc5.
Se han identificado varios factores predisponentes para el
desarrollo de mucoceles paranasales, que corresponden a
circunstancias que producen una distorsión traumática,
inflamatoria o tumoral de las vı́as de drenaje sinusal.
Clásicamente, se ha relacionado la aparición de mucoceles
con cirugı́a nasosinusal previa, traumatismos faciales y
sinusitis crónica, con o sin pólipos6,7. Existen otros factores
predisponentes menos frecuentes como la presencia de
lesiones tumorales nasosinusales8, la displasia fibrosa craneal9 y la fibrosis quı́stica. Hasta el 16% de los niños con
fibrosis quı́stica y sı́ntomas de rinosinusitis crónica padecen
mucoceles10. Los mucoceles en que no se identifican
factores predisponentes se denominan mucoceles primarios.
En la década de los ochenta se habı́a establecido como
regla en el tratamiento de los mucoceles paranasales la
extirpación completa mediante abordajes externos11. Con el
advenimiento de los endoscopios de fibra óptica en los años
ochenta, se propuso, especialmente por parte de rinólogos
europeos, la marsupialización endoscópica como tratamiento de elección11. Se han publicado numerosas series de casos
que demuestran los beneficios del tratamiento endoscópico,
y gran número de ellas presenta total ausencia de
recidivas6,12–22, si bien pocas superan los 3 años de
seguimiento medio13,16,21. En varias series que superan la
centena de casos tratados endoscópicamente, la incidencia
de recidiva oscila entre el 0,9 y el 2,2%8,18,23. En otras series
con escaso número de casos y reducido periodo de
seguimiento, se encontraron recidivas entre el 11 y el 13%
de los casos24,25.
Permanece como limitación relativa de la marsupialización endoscópica el abordaje de los mucoceles en que haya
tabicación ósea significativa entre la luz nasal y el
mucocele, ası́ como los casos de localización lateral en el
seno frontal26. Incluso mucoceles que afecten a la base del
cráneo o la órbita pueden ser tratados de forma satisfactoria
mediante una marsupialización endoscópica15,27.
El propósito de este estudio es aportar nuestros resultados en el tratamiento, tanto endoscópico como abierto, de
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los mucoceles de senos paranasales a la literatura precedente, ası́ como describir su clı́nica y los factores patogénicos asociados.
Material y método
Se revisó de forma retrospectiva el registro quirúrgico de
nuestro servicio desde 1980 hasta 2007. Se identificaron a 72
pacientes consecutivos afectos de mucoceles de senos
paranasales, que presentaron un total de 81 lesiones,
intervenidas por abordajes endoscópicos, abiertos o combinados y con un seguimiento 412 meses.
Se revisaron las historias clı́nicas registrando los datos
sobre localización, multicentricidad, antecedentes personales de interés y presentación clı́nica. Se relacionó la
localización con los antecedentes personales, ası́ como con
los procedimientos quirúrgicos empleados. Se registraron las
complicaciones y las secuelas posquirúrgicas producidas por
lo distintos abordajes, ası́ como la incidencia de recidivas
constatadas clı́nica o radiológicamente. Se relacionaron
otros datos secundarios como el tiempo quirúrgico medio y
la estancia media hospitalaria con la vı́a quirúrgica. Se
recogen cultivos microbiológicos y se aportan los aislamientos obtenidos.
Resultados
Los 72 pacientes tenı́an edades entre 15 y 86 años, con una
media de 52 años. La muestra se componı́a por 45 varones y
27 mujeres. En el momento del diagnóstico se presentaron
en total 78 mucoceles, y durante el seguimiento se constató
un segundo mucocele en una localización no relacionada con
el primero en 2 pacientes, uno de ellos con un doble
mucocele. Se completó ası́ un total de 81 mucoceles,
considerando que en el momento del diagnóstico 4 (5%)
pacientes tenı́an un mucocele doble y 1 (%), un mucocele
triple.
Se registró un total de 27 mucoceles con afección
exclusivamente frontal y 36 afectaban al seno frontal o a
las celdillas frontoetmoidales (el 44% del total de mucoceles). En 28 casos la localización era maxilar (el 35% del total
de mucoceles) y en 8, etmoidal (el 10% del total de
mucoceles). El seno esfenoidal se afectó por 7 mucoceles,
mientras que 2 afectaban a celdillas esfenoetmoidales (en
conjunto, el 11% del total de mucoceles).
En 21 (29%) pacientes no habı́a factores predisponentes
para el desarrollo de mucoceles; 25 (35%) de los 72
pacientes tenı́an antecedente de cirugı́a nasosinusal previa,
de los que 12 habı́an sido sometidos a procedimientos
quirúrgicos múltiples. En 2 pacientes se habı́a realizado
previamente cirugı́a endoscópica nasosinusal (CENS) (un 3%
del total) y en 23 (32%), cirugı́a abierta. La latencia entre el
acto quirúrgico y el desarrollo del mucocele osciló entre 1 y
40 (media, 15) años. En los 2 pacientes con CENS como
antecedente, la latencia fue de 1 y 10 años. En 6 de los 26
pacientes que presentaban mucoceles maxilares habı́a el
antecedente de cirugı́a tipo Caldwell-Luc. En 10 (14%)
pacientes habı́a un antecedente traumático con fractura
frontal o nasal. La latencia entre este antecedente y el
desarrollo del mucocele osciló entre 5 y 40 (media, 25) años.
Treinta y uno de los pacientes cumplı́an los criterios de
S. Obeso et al
diagnóstico clı́nico de rinosinusitis crónica, de los que 17
habı́an sido sometidos a cirugı́a previa por tal motivo. En 22
(31%) pacientes se encontraron pólipos, de los que 9 habı́an
sido sometidos a cirugı́a nasosinusal abierta y 2, a CENS
antes del diagnóstico de mucocele. En 5 de estos pacientes
con poliposis se habı́an realizado polipectomı́as múltiples
previas, y en 4 de estos casos las celdillas etmoidales
estaban en el lugar de asiento del mucocele. En 2 (3%)
pacientes el mucocele se originó de forma secundaria a la
presencia de lesiones malignas rinosinusales y 1 (1,4%)
padecı́a displasia fibrosa craneal.
El antecedente quirúrgico se distribuyó de forma similar
en función de la localización. Por el contrario, hasta el 26%
de los pacientes afectos por mucoceles frontales o etmoidales tenı́an antecedentes traumáticos, como el 7 y el 11%
de los pacientes con mucoceles maxilares y esfenoidales
respectivamente. La poliposis nasal fue más frecuente en los
pacientes con mucoceles maxilares y esfenoidales (el 37 y el
44% respectivamente) que en los frontales o etmoidales
(24%).
La presentación clı́nica más frecuente en el caso de los
mucoceles frontales, etmoidales o frontoetmoidales fue la
sintomatologı́a orbitaria (70%). En la tabla 1 se detalla
la presentación clı́nica en función de la localización del
mucocele. En el caso de mucoceles maxilares, los hallazgos
más frecuentes fueron por obstrucción nasal en un 28% y el
diagnóstico casual por imagen en el 21%. La mayor parte de
los mucoceles diagnosticados radiológicamente se presentaban junto con mucoceles sintomáticos de otra localización
que justificaban la realización de pruebas de imagen. En el
caso de los mucoceles esfenoidales o esfenoetmoidales,
el sı́ntoma más frecuente era la cefalea irradiada al vértex
(33%). En total, en 4 (6%) de los 72 pacientes de nuestra
serie el diagnóstico se obtuvo casualmente mediante
pruebas radiológicas realizadas por clı́nica no sinusal,
mientras que 5 mucoceles maxilares, 2 de ellos simultáneos,
se diagnosticaron mediante tomografı́a computarizada (TC)
en pacientes con mucoceles sinusales sintomáticos de otra
localización; 3 de las 7 recidivas se diagnosticaron radiológicamente.
En 11 (15%) casos habı́a pérdida de agudeza visual en el
momento del diagnóstico; 2 de estos pacientes padecı́an
mucoceles esfenoidales y otro, un mucocele maxilar, y en los
casos restantes estaban afectadas las celdillas etmoidales o
frontales. Sólo en 2 casos la pérdida de agudeza visual fue el
único sı́ntoma, mientras que en 4 pacientes se acompañaba
de clı́nica de celulitis postseptal y en 5, de exoftalmos. En
todos los casos excepto 1, que continuó con déficit visual, se
produjo una recuperación total o casi total de la agudeza
visual. Es preciso señalar que 2 de los casos con pérdida de
agudeza visual se diagnosticaron en la época previa a la
disponibilidad de TC, pudiendo existir fracaso en el
diagnótico precoz.
De los 81 mucoceles, 48 fueron tratados mediante
abordajes endoscópicos (59%), con un total de 43 actos
quirúrgicos; 27 mucoceles (33%) se trataron por abordajes
externos, en 24 actos quirúrgicos; 6 (8%) se trataron con
abordajes combinados, todos ellos osteoplastias frontales
combinadas con CENS, en el tratamiento de mucoceles
frontales. Entre los abordajes abiertos, se indicaron 14
osteoplastias frontales, de las cuales una se combinó con
una antrostomı́a Caldwell-Luc dado que habı́a un mucocele
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Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia en 72 pacientes
Presentación clı́nica de los mucoceles en función de su localización
Masa periorbitaria
Algia craniofacial
Radiológico
Exoftalmos
Obstrucción nasal
Celulitis postseptal
Tumefacción malar
Tumefacción frontal
Diplopı́a
Celulitis preseptal
Neuralgia del trigémino
Neuropatı́a óptica
Sı́ndrome del seno cavernoso
Otros
Total
Frontal, etmoidal o
frontoetmoidal, n (%)
Maxilar, n
(%)
Esfenoidal o
esfenoetmoidal, n (%)
13
6
2
8
(29)
(14)
(5)
(18)
2 (7)
6 (21)
3 (34)
1 (11)
1 (11)
6 (14)
8 (28)
1 (4)
5 (18)
4 (9)
1 (2)
1 (2)
2 (7)
1 (4)
2 (22)
1 (11)
1 (11)
3 (7)
44
maxilar concomitante, y en otra ocasión se resecaron 2
mucoceles frontales simultáneos mediante el mismo abordaje. Los demás abordajes abiertos consistieron en 6
frontoetmoidectomı́as, 3 antrostomı́as Cadwell-Luc y 1
craniectomı́a bifrontal. En una paciente con un mucocele
frontal y dos mucoceles maxilares concomitantes, fue
preciso combinar una osteoplastia frontal con CENS, si bien
no se lo puede considerar abordaje combinado, ya que el
trabajo endoscópico se realizó para la afección maxilar
exclusivamente.
Hasta un 75% de los procedimientos quirúrgicos en el seno
frontal fueron abiertos o mixtos. El 86% de los abordajes en
mucoceles maxilares fue endoscópico, mientras que el 75%
de los mucoceles etmoidales se trataron mediante CENS.
Todos los procedimientos en el seno esfenoidal se realizaron
por abordajes endoscópicos.
Desde que nuestro centro dispone de cirugı́a endoscópica
(1991), 17 (65%) de los 26 mucoceles frontales o frontoetmoidales han sido tratados mediante abordajes abiertos. Si
exceptuamos los mucoceles que afectan al seno frontal, con
el advenimiento de las técnicas endoscópicas ha sido preciso
recurrir a abordajes abiertos sólo en 3 casos (2 mucoceles
maxilares y 1 etmoidal), que aparecieron en los inicios de la
curva de aprendizaje. En la figura 1 se representa el número
de procedimientos endoscópicos y abiertos o combinados en
función del tiempo.
De los 17 mucoceles frontales o frontoetmoidales que no
se pudieron abordar endoscópicamente, en 8 casos la causa
del fracaso fue la tabicación ósea del seno o la estenosis
ósea del infundı́bulo frontal. En 3 casos la localización
del mucocele era lateral, en 2 casos las fosas nasales habı́an
sido tratadas quirúrgicamente por neoplasias y los 4
casos restantes se presentaron al inicio de la curva de
aprendizaje.
El tiempo quirúrgico medio en los abordajes endoscópicos
fue 60 min, frente a 140 min de los abordajes externos o
mixtos. En los pacientes tratados mediante CENS, la
estancia media hospitalaria fue 3 dı́as. En el grupo tratado
mediante cirugı́a abierta o mixta, la estancia media fue de 9
3 (11)
28
9
Total, n (%)
13
11
9
9
8
7
5
4
3
2
2
1
1
6
81
(16)
(14)
(11)
(11)
(10)
(9)
(6)
(5)
(4)
(2)
(2)
(1)
(1)
(8)
24
CENS
Abordajes abiertos/combinados
20
Número de mucoceles
Tabla 1
335
16
12
8
4
0
006
004
999
994
989
984
5-2
0-2
5-1
0-1
5-1
200
200
199
199
198
Año
0-1
198
Figura. 1 Evolución en el empleo de abordajes endoscópicos
frente a abordajes abiertos o combinados.
dı́as. Se realizó cultivo del material proveniente del interior
del mucocele en 18 casos, que dio positivo en 11; los
gérmenes aislados más frecuentemente eran estafilococos
coagulasa negativos en 7 casos, y en 1 de ellos se aisló junto
con Corynebacterium sp. Otros gérmenes aislados fueron
Streptococcus mutans, Haemophilus influenzae, Bacterioides distensis y Enterobacter aerogenes.
En el grupo tratado mediante CENS no se produjeron
complicaciones mayores y se produjeron complicaciones
menores en 2 (4%) pacientes: epistaxis leve y sinusitis aguda.
En el grupo de pacientes tratados mediante abordajes
abiertos o combinados, se produjeron tres complicaciones
mayores: dos abscesos en el seno frontal y una fı́stula de
lı́quido cefalorraquı́deo, que evolucionaron de forma satisfactoria. De los pacientes sometidos a cirugı́a abierta o
combinada, 16 presentaron complicaciones menores: edema
facial (7), enfisema frontal (2), sinusitis aguda posquirúrgica
(2), seroma frontal (1) y seroma frontal junto con celulitis
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S. Obeso et al
abdominal (1), con extracción de grasa abdominal para
obliterar el seno frontal.
En 8 de los pacientes sometidos a CENS (18%) se
produjeron secuelas; 5 presentaron sinequias nasales, de
los que 2 precisaron resección quirúrgica; 2 padecieron
infecciones sinusales de repetición y 1, perforación septal
junto con epı́fora.
En los pacientes sometidos a cirugı́a abierta o combinada
se produjeron secuelas en 4 (12%) pacientes: epı́fora (1),
anestesia de la primera rama del trigémino (1), sinequias
nasales (1) y hundimiento de la tabla externa frontal (1). No
obstante, es preciso puntualizar que no hemos considerado
como secuelas las cicatrices externas, circunstancia que
lógicamente afecta al 100% de los abordajes abiertos.
Se realizó un seguimiento medio de 44 (intervalo, 13–214;
mediana, 26) meses. El seguimiento medio de los pacientes
sometidos a CENS fue de 40 (mediana, 23) meses. En el
grupo tratado mediante abordajes abiertos o combinados, la
media fue de 52 (mediana, 31) meses. Presentaron una
recidiva del mucocele 7 pacientes (el 10% del total); de
ellos, la localización era maxilar en 1 caso, etmoidal en 2 y
frontal en 4. El periodo de latencia entre el tratamiento y la
aparición de la recidiva fue una media de 36 (5–141) meses.
La recidiva en el grupo de pacientes tratados mediante
abordajes abiertos o combinados fue más frecuente que en
el grupo de pacientes tratados mediante CENS (el 17 y el
5% del total de pacientes intervenidos, respectivamente).
Tres de las recidivas fueron tratadas mediante abordajes
externos o combinados (dos mucoceles etmoidales y un
mucocele frontal), 2 se trataron mediante CENS y en 2 casos
se optó por la abstención terapéutica. En la tabla 2 se
detallan las caracterı́sticas de los pacientes que presentaron
recidivas. Si consideramos el número total de mucoceles, se
produjo una recidiva en el 9% (el 4% de los tratados por
endoscopia y el 16% de los tratados mediante abordajes
externos o combinados).
En 53 pacientes se realizó marsupialización, y se produjo
recidiva en el 7%; de los 19 pacientes en quienes se realizó la
extirpación completa del mucocele, se produjo recidiva en
el 20%. Fueron más frecuentes las recidiva en los pacientes
con poliposis nasal (18%) que en aquellos sin poliposis (6%).
De los 25 pacientes con mucoceles posquirúricos, en el 20%
recidivaron tras la cirugı́a; por el contrario, recidivaron en el
Tabla 2
4% de los pacientes afectados por mucoceles no posquirúrgicos.
Discusión
La media de edad al diagnóstico y el predominio de varones
en nuestra serie son comparables a los registrados en la
literatura8,13,14,18,23,26.
En nuestra serie es más frecuente la afección de las
celdillas etmoidales o frontales, en concordancia con series
comparables, en las que la frecuencia oscila entre el 65 y el
80%8,13,18,23,26. Destacamos una mayor frecuencia de afección maxilar frente a la registrada en series no orientales,
en las cuales oscila entre el 5,5 y el 25%8,13,18,23,26. La
localización menos frecuente fue el seno esfenoidal, en
coincidencia con a bibliografı́a disponible, en la que oscila
entre el 6 y el 11%8,13,18,23,26. Es destacable que tan sólo un
mucocele maxilar fue tratado en la época previa a la
introducción de la TC en nuestro centro. Creemos que
muchos mucoceles maxilares permanecı́an infradiagnosticados, por la menor especificidad y la exuberancia clı́nica de
los estadios iniciales respecto a los mucoceles etmoidales o
frontales. En el 6% de los casos habı́a afección sinusal
múltiple, mientras que la frecuencia disponible en series
previas oscila entre el 3 y el 16%8,13,18,23,26.
El 29% de los pacientes no presentaban factores que
justificasen la aparición de mucoceles, frecuencia superior a
la registrada en algunas series, que oscila entre el 7 y
18%8,13,14. La frecuencia de mucoceles primarios más alta se
registra en la serie de Lund et al17, con un 52%, si bien esa
serie no incluye mucoceles maxilares, solo registra 48 casos
y además sus resultados no se reproducen en otras series.
El 35% de los pacientes de nuestra serie presentaban
antecedentes de cirugı́a nasosinusal previa, sin diferencias
importantes en función de la localización del mucocele. Es
más frecuente el antecedente de cirugı́a abierta que el de
CENS, al igual que ocurre en casi todas las series13,20. En las
series más representativas la frecuencia de antecedentes
quirúrgicos oscila entre el 35 y el 66%8,13,23,26, con una
latencia media entre la cirugı́a y el diagnóstico de mucocele
de entre 2,8 y 24 años23,28. En nuestra serie la latencia entre
el antecedente quirúrgico y el diagnóstico de mucocele fue
Caracterı́sticas clı́nicas de los pacientes que presentaron recidivas
Caso
Edad
Sexo
Antecedente
Localización
Cirugı́a previa
Latencia hasta
recidiva (meses)
1
2
3
57
30
62
Mujer
Mujer
Varón
Maxilar
Frontal
Frontal
Caldwell-Luc
Osteoplastia frontal
Osteoplastia frontal
12
141
42
4
31
Varón
Cirugı́a sinusal abierta
Cirugı́a sinusal abierta
Cirugı́a sinusal abierta.
Poliposis
Fractura frontal
Frontal
5
86
Mujer
Etmoidal
6
58
Mujer
Etmoidal
7
63
Mujer
Cirugı́a sinusal abierta.
Poliposis
Cirugı́a sinusal abierta.
Poliposis
Sin antecedentes
CENS+osteoplastia
frontal
Etmoidectomı́a
externa
CENS
Frontal
CENS
29
13
9
5
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Mucoceles de senos paranasales. Nuestra experiencia en 72 pacientes
de 15 años para el grupo con antecedentes de cirugı́a abierta
y 5 años para el grupo de CENS. La mayor latencia para el
desarrollo de mucoceles tras abordajes abiertos se confirma
en otros estudios13,23, si bien hay que tener en cuenta que es
un dato muy sesgado, dada la tardı́a aparición de las
técnicas quirúrgicas endoscópicas. DeFreitas et al29 destacaron el largo periodo de latencia existente para el
desarrollo de mucoceles maxilares tras cirugı́as tipo Caldwel-Luc, con una media de 23 años.
El 14% de pacientes de nuestra serie tenı́an el antecedente de fractura frontal o de huesos propios, con una
latencia media de 25 años, más frecuente en mucoceles
frontales y etmoidales. La frecuencia reflejada en las series
que incluyen mucoceles de cualquier localización sinusal
oscila entre 1,6 y 14%8,13,14,23,26, si bien en la serie de Naudo
et al19, con un número de casos pequeño, el antecedente
traumático aparece en el 18% de los pacientes. Teniendo en
cuenta las series con predominio o exclusividad de afección
frontal, entre el 13 y el 30% presentan antecedentes
traumáticos15,27,30,31, aunque sólo la serie de Sautter
et al31 supera los 25 casos. No obstante, existen diversas
series con alta frecuencia de afección frontal y escasa
frecuencia de antecedentes traumáticos13,17. Nuestra experiencia y las de otros8,13,14,23,26 relacionan los antecedentes
traumáticos en mayor medida con mucoceles frontales y
etmoidales.
El 31% de los pacientes presentaban poliposis nasal, una
frecuencia mayor que la de otras series (6–28%)13,14,19. Una
situación que tener en cuenta es considerar sólo poliposis no
quirúrgicas, dado que muchos pacientes con antecedentes
de poliposis también tienen antecedentes quirúrgicos. En
nuestra serie fue más frecuente la poliposis en los
mucoceles esfenoidales que en los maxilares, etmoidales o
frontales.
En nuestra serie, hasta el 6% de los pacientes fueron
diagnosticados de forma casual mediante TC o resonancia
magnética realizada por clı́nica no sinusal, y fue más
frecuente el diagnóstico casual en el caso de mucoceles
maxilares, los cuales permanecen asintomáticos durante
largos periodos. Hasta la disponibilidad de la TC, pocos
mucoceles maxilares y esfenoidales eran diagnosticados y
muchos mucoceles de otras localizaciones eran sometidos a
exploraciones quirúrgicas por sospecha de enfermedad
neoplásica. En el artı́culo de Marks et al21, hasta el 11% de
los mucoceles maxilares fueron diagnosticados de forma
casual. Se han publicado series en las que, incluso en
mucoceles con afección orbitaria o de la base de cráneo,
hasta el 8% se diagnosticaba de forma incidental27,31.
Postulamos que una de las causas que justifican la mayor
incidencia de mucoceles en los últimos años es el desarrollo
de mejores técnicas diagnósticas.
Considerando los casos con pérdida de agudeza visual, la
mayor parte se producı́a por la compresión intraorbitaria
ocasionada por el mucocele, bien aguda y semejante a una
celulitis postseptal, bien crónica. En un paciente con un
mucocele esfenoidal se produjo neuritis óptica compresiva.
Al igual que ocurre en la literatura, en nuestra serie la
tasa de resolución de la pérdida de agudeza visual es muy
alta (10/11) tras el tratamiento quirúrgico24,27,31. Se
consideran factores pronósticos negativos para la recuperación visual la ceguera y la arreactividad pupilar20, y es
favorable un tratamiento quirúrgico lo más precoz posible.
337
La incidencia total de recidiva fue del 10% de los
pacientes; hubo recidivas en el 17% de los pacientes
intervenidos mediante abordajes combinados o abiertos y
el 5% de los tratados endoscópicamente. Existen numerosas
series de casos que reproducen la menor incidencia de
recidiva en los mucoceles tratados mediante CENS que en
los tratados mediante abordajes abiertos o combinados. No
obstante, es preciso tener en cuenta el importante sesgo
existente, ya que los mucoceles más complejos y de peor
pronóstico, como los que afectan al receso frontal lateral o
los que presentan tabicación ósea significativa, son tratados
preferentemente mediante cirugı́a abierta. En diversas
series que incluyen a pacientes tratados mediante abordajes
abiertos o endoscópicos, se constata una menor incidencia
de recidiva en los grupos tratados endoscópicamente8,13,26.
Es preciso señalar que en esas series, excepto en el estudio
de Serrano et al13, no se especifica el periodo de
seguimiento de los grupos endoscópicos, presumiblemente
menor que el de los grupos tratados mediante cirugı́a
abierta, dado lo más reciente de la técnica.
La serie más extensa de mucoceles tratados endoscópicamente de forma exclusiva corresponde a Har-El et al18,
con 103 pacientes y un seguimiento medio de 4,6 años, que
constatan sólo una recidiva. Esta baja incidencia de
recidivas se confirma en otras series14,20,31. Por otra parte,
en la serie de Khong et al27, que incluye mucoceles con
afección orbitaria tratados endoscópicamente, se registra
un 8,3% de recidiva. Existen varias series con escaso número
de pacientes que incluyen mucoceles maxilares tratados
endoscópicamente y sin recidivas6,16,22, y en la única serie
pediátrica, con 7 pacientes y mucoceles etmoidales y
esfenoidales tratados endoscópicamente, tampoco se constatan recidivas32. En la tabla 3 se detallan las caracterı́sticas
de las series de mucoceles tratados endoscópicamente más
representativas. Por todo ello, nuestra serie confirma lo que
se apunta en otras: la marsupialización mediante abordaje
endoscópico no supone mayor incidencia de recidivas. De
hecho, en nuestra serie fueron más frecuentes las recidivas
en los mucoceles extirpados que en los marsupializados,
probablemente por el abordaje necesario para la realización
de una técnica u otra. Se ha postulado que la pérdida de
soporte óseo para los tejidos blandos en las frontoetmoidectomı́as8, la compartimentalización de la mucosa sinusal y
cicatrizacion de tejidos faciales en las antrostomı́as Caldwell-Luc6 y los restos de mucosa frontal en las osteoplastias
frontales obliterativas facilitan el desarrollo de mucoceles
secundarios. También fueron más frecuentes las recidivas en
pacientes con poliposis, dada la perpetuación de esta
afección implicada en la mala ventilación sinusal. Sólo una
de las siete recidivas se presentó en un paciente sin factores
predisponentes para el desarrollo de mucoceles; la distorsión anatómica originada por traumatismos o cirugı́a previa
facilitarı́a las recidivas.
No se produjeron complicaciones mayores en el grupo
tratado mediante cirugı́a endoscópica. En las series de
Serrano et al13 y Schaefer et al33 se registraron el 1 y el 2,8%
de complicaciones mayores respectivamente. En un 4% de
los actos quirúrgicos endoscópicos se produjeron complicaciones menores, que en diversas series oscilan entre el 3,5 y
el 6%13,14,33.
En el grupo tratado mediante cirugı́a abierta se produjeron complicaciones mayores en un 10% de los casos, todas
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S. Obeso et al
Tabla 3
Incidencia de recidivas en las series más destacadas que incluyen mucoceles tratados endoscópicamente
Pacientes
CENS, n
Localización
Seguimiento
(meses), media
Pacientes con
recidivas, %
Conboy et al 200326
Serrano et al 200413
Rombaux et al 200023
Har-El et al 200118
Khong et al 200414
44
33
132
103
28
74a
47,4
44a
55,2b
18
9
0
2,2
1
0
Moriyama et al 199220
Sautter et al 200831
47
57
12–120c
15b
0
0
Khong et al 200427
Saito et al 200016
Busaba et al 19996
Caylakli et al 200622
Benninger et al 199524
Hartley et al 199932
15
21
13
14
15
7
16
12–60c
10–66c
17,8
20
412
20
0
0
0
13
0
Lund et al 199817
20
Todos los senos
Todos los senos
Todos los senos
Todos los senos
Maxilar, etmoidal y
frontal
Etmoidal y esfenoidal
Erosión orbitaria o de
base del cráneo
Erosión orbitaria
Maxilar posquirúrgico
Maxilar
Maxilar
Etmoidal y esfenoidal
Etmoidal y esfenoidal
pediátrico
Frontal, frontoetmoidal y
esfenoidal
34
0
a
Seguimiento general, tanto de los pacientes sometidos a endoscopia como los de cirugı́a abierta.
Mediana.
c
Sólo disponible el intervalo de seguimiento.
b
ellas en abordajes frontales o etmoidales. Hasta en un 43%
de los casos se produjeron complicaciones menores, cifra
superior a la registrada en la serie de Serrano et al13 (22%).
Fue más frecuente la aparición de secuelas en el grupo
tratado mediante CENS que en el tratado mediante cirugı́a
abierta o combinada, si bien la mayor parte eran sinequias
clı́nicamente silentes y representaban menor morbilidad que
las secuelas de los abordajes abiertos. Considerando la
secuela que supone la deformidad estética originada por las
cicatrices externas, es evidente que fueron más frecuentes
las secuelas en los abordajes abiertos. En la serie de Serrano
et al13 no se produjeron secuelas en los abordajes
endoscópicos, mientras que en la serie endoscópica de
Khong et al14 se produjeron en un 10% (el 7% eran sinequias)
y en la serie de Schaefer et al33, sobre procedimientos
endoscópicos del seno frontal, se produjeron sinequias en el
8,3% de los casos. Aunque las parestesias frontales son la
norma en los abordajes osteoplásticos en el seno frontal,
suelen desaparecer en los primeros 3 meses34.
A la luz de la experiencia acumulada en nuestro servicio,
el empleo de la TC es una de las causas del incremento en la
incidencia de mucoceles paranasales observados desde los
años noventa. Previamente a la introducción de la TC,
apenas ese diagnosticaban mucoceles maxilares; postulamos
que gran parte de estas lesiones, al permanecer infradiagnosticadas, se marsupilizaban y se resolvı́an espontáneamente durante su evolución. Considerando la CENS como
predisponente para el desarrollo de mucoceles, pocos
pacientes presentan este antecedente y no creemos que el
empleo de estas técnicas quirúrgicas justifique un incremento de la incidencia de mucoceles. Creemos que las
técnicas abiertas suponen mayor riesgo de mucoceles, si bien
es preciso tener en cuenta el menor tiempo de seguimiento
posquirúrgico respecto a pacientes sometidos a CENS.
Conclusiones
El abordaje endoscópico de los mucoceles se presenta como
una técnica más segura, efectiva y con menos recidivas que
los abordajes sinusales abiertos, además de ser mejor
tolerada y suponer menores costes derivados del ingreso
postoperatorio. Las secuelas más comúnes son las sinequias
nasales, muchas veces sin repercusión clı́nica. Las secuelas
de los abordajes abiertos son más severas e implican además
cicatrices externas. Permanece como limitación relativa de
la cirugı́a endoscópica la localización lateral en el seno
frontal, ası́ como la tabicación ósea del mucocele y los casos
en que la estenosis ósea del infundı́bulo frontal no permite
el acceso al seno.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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