ESCROTO AGUDO La aparición brusca de tumefacción y dolor
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ESCROTO AGUDO La aparición brusca de tumefacción y dolor escrotal/testicular debe ser valorado de forma inmediata para descartar la existencia de una torsión testicular, que supone una urgencia quirúrgica ya que las posibilidades de supervivencia del teste disminuyen a medida que aumenta la duración de la torsión. Las causas de tumefacción escrotal con o sin dolor son: 1. Dolorosa: • Torsión testicular. • Torsión de apéndice. • Epididimitis/orquitis. • Traumatismo testicular. • Hernia incarcerada. • Hemorragia aguda en tumor testicular. 2. No dolorosa: • Hernia inguinoescrotal. • Hidrocele. • Varicocele. • Edema escrotal idiopático. • Púrpura de Schölein-Henoch. • Síndrome de Kawasaki. • Tumor testicular. • Torsión neonatal. Torsión testicular Aunque la torsión testicular puede ocurrir a cualquier edad hay dos picos de incidencia: • En el período neonatal: suele tratarse de un edema escrotal asinto- • mático, ya que la torsión sucede intraútero y sólo veremos los cambios posteriores: aumento del tamaño del teste, que se ve más oscuro, e hidrocele reactivo. En las primeras fases de la pubertad (edad media 14 años). Se debe a la fijación anormal de los testículos a la cubierta escrotal, pudiendo rotar libremente dentro de la serosa, sufriendo una torsión, con la isquemia vascular consiguiente. Clínica • Dolor testicular súbito e intenso, acudiendo al pediatra habitualmente en las primeras 12 horas. Con frecuencia se irradia al abdomen. • Suele asociar naúseas o vómitos. • En ocasiones está precedida de un traumatismo leve. Exploración física • El teste se suele ver más elevado y horizontalizado. • Reflejo cremastérico. Servirá de comparación el obtenido previamente en el lado sano. Para ello se roza suavemente la cara interna del muslo superior, constatando la existencia de un movimiento de ascenso del teste dentro de la bolsa escrotal. En la torsión suele estar ausente, aunque no es patognomónico: también puede faltar en las hernias inguinales, hidroceles, orquitis o tumores. Sin embargo, su presencia casi descarta dicho diagnóstico (aunque puede verse en las torsiones parciales o en torsión de poco tiempo de evolución). Internal Spermatic Fascia Tunica Vaginalis (parietal layer) Tunica Vaginalis (visceral layer) Tunica Albuginea • • • • Se debe palpar el teste y el epidídimo normal, y pasar después al afecto. El dolor testicular es muy intenso, en todo el teste, aumentando al elevarlo. En ocasiones puede haber dolor abdominal infraumbilical referido. El hemiescroto, sólo en un tercio de los casos, puede estar edematoso o hiperémico. Transiluminación: se observa escaso líquido libre, con el teste aumentado de tamaño y de densidad respecto al contralateral. Se ha comunicado la existencia de torsión en testes no descendidos, por lo que esta entidad debe ser sospechada en aquellos dolores abdominales bajos de inicio súbito y de intensidad elevada. Siempre explorar el abdomen. En ocasiones, el dolor testicular puede ser un dolor referido de otras localizaciones (apendicitis, cólico nefrítico, etc.). Diagnóstico diferencial • Se debe establecer principalmente con las orquiepididimitis y la torsión de hidátides (ver cuadro). • Otros procesos: hidrocele (poco doloroso, transiluminación demostrando líquido libre); hernias inguinoescrotales (presencia de bultoma inguinoescrotal reducible); traumatismos; púrpura de Schölein-Henoch, varicocele, etc. Exploraciones complementarias • Diagnóstico clínico claro: exploración quirúrgica inmediata. • Diagnóstico clínico no claro: sobre todo si han transcurrido más de 12 horas, está indicada la realización de ecoDoppler-color (sensibilidad 100% y especificidad del 97%): disminución o ausencia de flujo arterial en los casos de torsión testicular comparado con el teste sano. Aunque en prepúberes el flujo testicular es pequeño y puede no verse claramente en la ecoDoppler, por lo que en ausencia de flujo visible en el testículo no doloroso, no podemos confirmar ni descartar la torsión. En estos casos, y sobre todo si la clínica es muy sugestiva, se hará una exploración quirúrgica. En torsiones intermitentes o si se ha destorsionado espontáneamente, la ecografía puede mostrar un flujo aumentado, normal o disminuido. • En las torsiones evolucionadas se puede ver el signo del «halo» (aumento de la vascularización y flujo alrededor del testículo). Otra prueba complementaria útil es la gammagrafía con Tc-99, pero no es superior a la ecoDoppler. Tratamiento Es una urgencia quirúrgica, por cuanto las posibilidades de supervivencia del teste afectado son del 90% en las primeras 6 horas, disminuyendo rápidamente con posterioridad (menos del 20% tras 12 horas de evolución). Se procederá a la extirpación u orquidopexia, según la viabilidad del teste. Es esencial la exploración y fijación del escroto contralateral, ya que la afectación es bilateral hasta en el 40%. Tras un episodio de torsión testicular, la función endocrina testicular (formación de testosterona) no se ve afectada. Sin embargo sí se han encontrado alteraciones en la función exocrina (espermatogénesis) del teste contralateral. Orquitis. Epidimitis Inflamación/infección del teste o epidídimo (la orquitis aparece como extensión de una epididimitis) de causa generalmente no establecida (se ha asociado a diversas infecciones víricas: parotiditis, coxsackie B). En un 30% de los casos puede ser bilateral. En algunos casos (15%) se asocia a infecciones y anomalías del tracto urinario, presentando en estos casos fiebre y clínica miccional, que pueden preceder al dolor e inflamación testicular. Ocurre en todas las edades pediátricas, con cierto predominio de adolescentes. Clínica • Comienzo insidioso habitualmente, consultando generalmente más allá de las primeras 24 horas de evolución del cuadro. Raramente asocian náuseas o vómitos. • Pueden originar dolor, eritema, edema y aumento de la temperatura escrotal. El dolor suele ser de moderada intensidad, localizado en la zona superior del teste, en el epidídimo, que aparece engro- • • sado a la palpación. El teste inicialmente suele ser de tamaño normal. Según pasa el tiempo, debido a la orquitis e hidrocele secundarios al proceso inflamatorio, el teste se hace más doloroso y aparenta estar aumentado de tamaño. Aunque no es un signo patognomónico, el dolor disminuye, al contrario que en la torsión, al elevar el teste (signo de Prehn). El reflejo cremastérico suele estar presente, aunque puede faltar en adolescentes. Exploraciones complementarias En el ecoDoppler color el flujo arterial homolateral está normal o incrementado, apareciendo algo engrosados tanto el teste como el epidídimo, con un leve hidrocele reactivo. Descartar infección urinaria (labstix de orina y recoger urocultivo). Tratamiento: conservador • Si infección urinaria (piuria o urocultivo positivo) será necesario realizar tratamiento antibiótico y estudio de imagen de la vía urinaria. • Si no es así solamente se recomienda reposo domiciliario, con elevación del teste, asociando tratamiento antiinflamatorio (aspirina, ibuprofeno). El cuadro puede tardar en normalizarse 1-2 semanas, con un pronóstico de la función testicular excelente. Torsión de hidátides El apéndice testicular es un resto del conducto de Müller y se localiza en el polo superior del teste. Es el apéndice que se torsiona con más frecuencia. El otro es el apéndice del epidídimo, resto del conducto de Wolff, localizado en la cabeza del epidídimo. La torsión de ambas hidátides suele ocurrir en edades prepuberales (7-12 años), antes que la torsión testicular. Clínica Dolor testicular de inicio menos brusco e intenso, desarrollándose el cuadro en un par de días, sin asociar fiebre ni náuseas ni molestias urinarias. Exploración El teste parece de tamaño normal, con mínimos cambios inflamatorios en la pared escrotal, dolor de intensidad moderada en el polo superior del teste, en donde se puede palpar un nódulo doloroso (apéndice torsionado, que puede aparecer como una mancha azulada a la transiluminación –«blue dot sign»–). Puede no verse por el edema circundante. Exploraciones complementarias En la ecoDoppler color no se suele visualizar el apéndice torsionado, mostrando un flujo arterial incrementado respecto al testículo sano. Es una imagen similar a la encontrada en la epididimitis, por lo que algunos autores creen que este tipo de cuadros en preadolescentes con labstix normal son torsiones de hidátides y no epididimitis, como con frecuencia se diagnostican. Esto no tiene ninguna consecuencia ya que el manejo de ambas entidades es idéntico. Tratamiento • Reposo. • Antiinflamatorios. Escroto agudo Torsión de teste Edad Neonato/puberal Prepúberes Todas las edades 8% 20% 20% Trauma previo Evolución < 12 horas Torsión de hidátides Orquiepididimitis 70% 60% 30% Curso del dolor Inicio súbito Progresivo Progresivo Carácter del dolor Muy intenso Leve/moderado Leve/moderado Signo de Prehn Náuseas/vómitos 30% – 10% Fiebre 8% 8% 20% – – 15% Polo sup. del teste Epidídimo Normal Normal Síndrome miccional Localización del dolor Hemiescroto, global Posición del teste Elevado, horizontal Escroto agudo Eritema/edema escroto Torsión de teste Torsión de hidátides Orquiepididimitis 35% 8% 66% Ausente 100% Presente Ausente 10% Transiluminación Aumento de tamaño del teste, hidrocele «Mancha azul» en polo superior Líquido libre EcoDoppler color Disminución flujo Tratamiento Quirúrgico urgente Reflejo cremastérico Aumentado/normal Aumentado/normal Médico Médico Traumatismo escrotal A pesar de que los traumatismos testiculares menores son frecuentes durante la infancia, debido al pequeño tamaño y gran movilidad del teste en la edad prepuberal, son infrecuentes las lesiones de gravedad. Éstas se producirán al comprimirse el teste de forma violenta contra el hueso púbico. Una lesión importante tras un traumatismo banal nos debe sugerir la existencia de un tumor testicular. Clínica El trauma escrotal banal producido durante prácticas deportivas producirá un dolor que se resuelve espontáneamente en un breve lapso de tiempo. No se debe asumir como «normal» un edema o dolor escrotal prolongado consecutivo a un traumatismo. Complicaciones a. Cuando el dolor persiste más allá de una hora se debe excluir el diagnóstico de rotura o torsión testicular. En estos casos se debe realizar estudio ecográfico: si los hallazgos sugieren la presencia de un hematoma intratesticular, hematocele o laceración de la túnica albugínea estará indicada la exploración quirúrgica. Si la túnica albugínea está intacta se puede adoptar una conducta expectante con reposo y analgésicos. El traumatismo puede inducir una torsión (un 10% de ellas tienen antecedente traumático). b. El dolor escrotal que desaparece poco después del traumatismo y reaparece 1-2 días después es sugestivo de epididimitis traumática. El dolor asocia edema e hiperemia escrotal, con induración del epidídimo. El diagnóstico se confirmará con ecoDoppler color. Su manejo es similar a los no traumáticos. Hernia inguinal Ver capítulo Hernias. Hidrocele Ver capítulo Hernias. Edema escrotal agudo idiopático (EEI) Rápida aparición de edema escrotal en un niño prepúber, sin dolor ni fiebre asociados. Puede haber un discreto eritema local y el labstix es normal. De causa no aclarada (picaduras de insectos, reacción alérgica, celulitis) el cuadro se resuelve espontáneamente en un par de días con reposo en cama. Púrpura de Schönlein-Henoch Habitualmente se presenta como una púrpura palpable simétrica que afecta predominantemente a nalgas y piernas. Suele asociar dolor abdominal de tipo cólico, artralgias, etc. (ver Problemas dermatológicos). En un tercio de los casos presentan dolor y edema escrotal, que no precisa ningún tratamiento específico. Síndrome de Kawasaki En el síndrome de Kawasaki se puede ver edema/tumefacción escrotal. El diagnóstico lo dará el resto de síntomas típicos del Kawasaki (ver Problemas dermatológicos). Varicocele Grupo de venas del cordón espermático anormalmente dilatadas, que se presenta en niños de 10-15 años como un edema escrotal indoloro (habitualmente descubierto de forma accidental). Su causa es desconocida (¿incompetencia de la vena espermática?). Habitualmente afecta al teste izquierdo. El teste y el epidídimo son normales a la palpación. Por encima de ellos se puede palpar el pelotón de Tumefacción escrotal Dolor testicular Sí No Traumatismo Teste aumentando de tamaño Sí Sí No Descartar tumor Tumefacción pared escrotal No ECO Clínica-exploración sugestiva torsión* ECO No Dudosa Sí Posibles orquiepididimitis o torsión de hidátide EcoDoppler Cirugía Alterada Reposo Antibiótico AINE Estudio urológico Sí EEI Schonlein-Henoch Kawasaki Transiluminación + Orina Normal No Sí No Hidrocele Hernia varicocele Reposo AINE Cita consultas de cirugía infantil *Dolor importante en todo el teste de instauración brusca, prepúber, cuadro vagal (palidez, náuseas, vómitos), reflejo cremastérico ausente (ver texto) Valoración de la tumefacción y dolor escrotal. venas varicosas, gráficamente descrito como «bolsa de gusanos». Se debe explorar en decúbito y bipedestación, ya que el varicocele suele aumentar su volumen en esta posición y puede llegar a desaparecer con el decúbito. Estos niños se deben remitir a Cirugía Infantil para seguimiento, porque pueden alterar la fertilidad en la edad adulta. Tumor testicular • Los tumores testiculares son raros en la infancia, pero deben descartarse ante la presencia de una tumoración o aumento del tamaño testicular firme y dura, no dolorosa, unilateral. Diagnóstico mediante ecografía. • Más frecuente en la infancia es la infiltración testicular sobre todo leucémica. Suele ser bilateral. BIBLIOGRAFIA 1. Dogra V, Gottlieb R, Oka M, Rubens D. Sonography of the scrotum. Radiology 2003; 227: 18-36. 2. Jefferson RH, Perez LM, Joseph DB. Critical analysis of the clinical presentation of acute scrotum: a 9 year experience at a single institution. J Uro 1997; 158: 1198-1200. 3. Kadish HA, Bolte RG. Revisión retrospectiva de pacientes pediátricos con epididimitis, torsión testicular y torsión de las hidátides. Pediatrics (ed esp) 1998; vol 46 (1):35-39. 4. Kass EJ, Lundak B. In: Pediatric Urology. The acute scrotum. Pediatrics Clinics of North America. October 1997, Vol 44 (5): 1251-66. 5. Nussbaum Blask A, Bulas D, Shalaby-Rana E, Rushton G, Shao C, Madj M. Color Doppler sonography and scintigraphy of the testis: a prospective, comparative analysis in children with acute scrotal pain. Ped Emerg Care 2002; 18(2): 67-71. 6. Perron C. Pain scrotal. Synopsis of Pediatric Emergency Medicine. Fleisher G, Ludhig S, Silverman B. 4th ed. 2002; 187-191.
