Linfoma de Hodgkin (C819) – Manejo Inicial

Linfoma de Hodgkin (C819) – Manejo Inicial
Epidemiología en Colombia – Se estiman entre 500 y 1000 casos por año en Colombia de linfoma de
Hodgkin. Con los avances en la terapia se espera que aproximadamente 80% se curen.
Factores de riesgo: Desconocidos. Hay agrupación familiar, se asocia a familias pequeñas. Se ha asociado al
EBV.
Sospecha diagnóstica – Linfadenopatía única o generalizada, síntomas B. Esplenomegalia o hepatomegalia.
Afecta a todas las edades, aún en niños. Ocurre con pico de edad bimodal: Menores de 30 años y en mayores de
55 años. Tiende a presentarse como el crecimiento de un grupo nodal. En el 80% se presenta como compromiso
por encima del diafragma. A menudo con compromiso mediastinal anterior, ganglios cervicales, supraclaviculares
y axilares. Es poco común el compromiso aislado por debajo del diaframa. Aproximadamente el 30% presenta
con síntomas B: Pérdida de peso > 10% en 6 meses, fiebre, sudoración nocturna. El patrón de diseminación
extranodal es por contigûidad: E. También hay diseminación a distancia (Estadío IV) a: Bazo, hígado, pulmón,y
médula ósea.
Diagnóstico – Biopsia escisional.
Patología – La presencia de células de Reed-Sternberg (RS) es importante para el diagnóstico. La células RS
es una célula grande, se caracteriza por ser binucleada y con nucléolos eosinófilos prominentes. Estas células
exhiben CD30 y CD15 (Leu-M1). El linfoma de Hodgkin es único entre las neoplasias en que las células malignas
– las RS – constituyen la minoría del tumor y están rodeadas de una fuerte reacción inflamatoria a su alrededor.
La células RS son de estirpe linfoide, específicamente son una variedad de células del centro folicular con
rearreglo anómalo de la fracción variable de la cadena pesada de inmunoglobulina y elevada expresión de NFkB
nuclear. Ambos inhiben la apoptosis. Existen 4 variedades: Esclerosis nodular (C811): Es la más común. Más
común en mujeres jóvenes y se presenta como lesión supradiafragmática. Se caracteriza por bandas
birrefringente de colágeno que genera nódulos macroscópicos y la variante de la célula RS denominda célula
lacunar. Celularidad mixta (C812): Es la segunda más común. Ocurre más en varones, compromiso diseminado,
extranodal y síntomas B. Las células RS están rodeados por linfocitos, eosinófilos, neutrófilos e histiocitos.
Predominio linfocitario (C810): Existen 2 subgrupos – NODULAR caracterizado por células RS que son CD30
positiva, CD20 positivo y CD15 negativo, rodeado de linfocitos B. Este tipo de linfoma se presenta como
enfermedad localizada y comporta como un linfoma de bajo grado y se trata con radioterapia localizada con
tendencia a recaidas tardías con una sobrevida excelente. La otra variedad es la denominada LINFOMA DE
HODGKIN RICO EN LINFOCITOS con células RS con el patrón CD30 POSITIVO, CD15 POSITIVO y CD 20
negativo, rodeado por células T reactivas. Este se comporta como otras variedades de linfoma de Hodgkin.
Depleción linfocitaria (C813): Raro, diseminado y de mal pronóstifco. Lo que antes se diagnosticaba como esta
varieadad frecuentemente es linfoma de células T.
Maniobras de estadificación (y estudios adicionales rutinarios) – TAC de tórax, abdomen y pelvis
CONTRASTADO; biopsia de medula ósea mayor de 2 cm (Para estadíos IIB o mayores), hemograma con
diferencial y plaquetas, velocidad de sedimentación globular, LDH, creatinina, AST, ALT, Fosfatasas alcalinas,
ecocardiografía, rayos X de tórax. PET scan (no disponible entre nosotros). La estadificación quirúrgica no
incrementa la sobrevida (Carde P, Hagenbeek A, Hayat M, et al. J Clin Oncol. 1993;11:2258-2272)
Estadificación de Costwald: I: Compromiso de un grupo ganglionar u órgano linfoide (i.e círculo de Waldeyer,
timo, bazo, etc). II: Dos o más grupos ganglionares en el mismo lado del diafragma. El mediastino es un sitio. Los
hilios pulmonares son lateralizados. Se coloca el número de sitios afectados como un suscrito. III: Compromiso
de grupos ganglionares por encima y por debajo del diafragma. Estadío III-1 si afecta ganglios esplénicos,
hiliares, celíacos o portales. III-2: Compromiso de ganglios paraaórticos, ilíacos, o mesentéricos , IV: Uno o más
órganos extralinfáticos comprometidos más allá del compromiso por crecimiento local. A No síntomas B. B:
Pérdida de peso, fiebre, sudoración profusa. X: Enfermedad voluminosa (más de 1/3 del ancho del mediastino o >
10 cm de diámetro). E: Compromiso extranodal. CS: Estadificación clínica. PS: Estadificación patológica.
EnfermedadTemprana: Pronóstico Favorable: Estadíos I y II (3 sitios comprometidos o menos); menor de 50
años; No síntomas B (Eritrosedimentación menor de 50 mm/hora) o síntomas B (Eritrosedimentación menor de 30
mm/hora); Relación mediastino / tórax menor de 0.35. Pronóstico desfavorable: Estadío I y II con alguno de los
factores anteriores presente. Enfermedad Avanzada: Estadíos III y IV
Prónostico (Índice Pronóstico Internacional – IPI) para Enfermedad Avanzada: Factores de mal pronóstico
son: Albúmina < 4 gr/dL, Hemoglobina < 10.5 gr/dL, Sexo masculino, Edad > 45 años, Estadío IV, Leucocitos >
15k/mm3, Linfocitos < 600/mm3 o <8% del diferencial. La sobrevida libre de progresión es (número de factores de
mal pronóstico): 85% (0), 77% (1), 67% (2), 60% (3), 51% (4), 42% (5-7), Referencia: The International Hodgkin´s
Disease Prognostic Factors Project: A predictive model for advanced Hodgkin´s Disease. N Engl J Med 339:
1506, 1998
Intención del tratamiento - Curativo
Tratamiento Estándar. Existe más de una forma de tratar esta enfermedad. Se describirá el enfoque de
manejo del autor.
Estadíos Temprano (Estadíos I y II): Enfermedad No Voluminosa: ABVD x 4 (si respuesta completa antes
del 2ndo ciclo) a 6 ciclos. La supervivencia libre de progresión a largo plazo es del 87% comparada con 93% con
terapia combinada. La sobrevida global es, sin embargo idéntica: 94% vs 96%, respectivamente (Meyer RM,
Gospodarowicz M, Connors J, et al. Blood 2003; 102:26ª (Abstract)). Otros estudios han demostrado que la
radioterapia no incrementa la supervivencia global en pacientes con estadíos I-IIIA sobre quimioterapia con ABVD
(Straus DJ, Yahalom J, Zelenetz AD, et al. Blood. 2001; 98:769ª (Abstract)). La radioterapia incrementa la
morbilidad a largo plazo. Enfermedad Voluminosa: Adicionar radioterapia al sitio con enfermedad voluminosa.
Alternativa: Otra opción preferida por el autor para estadío IA-IIA contiguo es ABVD x4 seguido por radioterapia
de campo comprometido (30 cGy con refuerzo de 10 cGy en lesión voluminosa, si la hay).
Estadío III o IV: Quimioterapia con ABVD x6-8 ciclos seguido por radioterapia en los sitios con enfermedad
voluminosa. Otra estrategia es administrar Stanford V (esquema de 12 semanas) con radioterapia de campo
comprometido en sitios con enfermedad inicial mayor de 5 cm.
Tratamiento de las recaidas y refractaria: Los pacientes en recaida pueden ser curados. En pacientes
menores de 60 años se recomienda quimioterapia de salvamento – si hay respuesta objetiva luego de 2 ciclos –
se procede a quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas (autotrasplante de
médula ósea). Los esquemas de salvamento varían, pero el que usa el autor es ICE.
Àreas de investigación y controversia: Papel de la terapia combinada – importancia de la radioterapia en el
manejo inicial de la enfermedad no voluminosa. Papel del trasplante alogénico.
Esquemas de tratamiento: ABVD: Doxorrubicina 25 mg/m2 IV día 1 y 15, Bleomicina 10 mg/m2 IV día 1 y 15,
Vinblastina 6 mg/m2 IV día 1 y 15, Dacarbazina 375 mg/m2 IV día 1 y 15. Se repite ciclo cada 28 días. Stanford
V: Doxorrubicina 25 mg/m2 IV día 1 y 15, Mecloretamina 6 mg/m2 IV día 1, Vinblastina 6 mg/m2 día 1 y 15,
Bleomicina 5 mg/m2 IV día 8 y 22, Vincristina 1.4 mg/m2 (máximo 2 mg) IV día 8 y 22, Etopósido 60 mg/m2 IV
día 15 y 16, Prednisolona 40 mg/m2 cada vía oral cada otro día. Se inicia destete de prednisolona en la semana
10, disminuyendo 10 mg cada otro día. Se repite cada 28 días por 3 ciclos y se consolida con radioterapia de
campo comprometido (3600 cGy) para aquellos sitios > 5 cm de enfermedad inicial. La dosis de vinblastina se
disminuye a 4 mg/m2 y la de vincristina a 1 mg/m2 en pacientes mayores de 50 años en el ciclo No. 3. ICE:
Etopósido 100 mg/m2 días 1, 2, y 3, carboplatino AUC 5 en el día 2 (máximo 800 mg), Ifosfamida 5000 mg/m2 en
infusión continua de 24 horas día 2 (Con MESNA), Filgastrim 5 ug/kg SC cada día 5 en adelante (hasta que
recuento de granulocitos mayor de 1000 / uL y plaquetas > 50 k /mm3). Se repite ciclo cada 2 semanas, en el
tercer ciclo se usa Filgastrim 10 ug/kg y para la movilización de células madres y leucaféresis.
Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) – Mauricio Lema MD